湯浩，李忠文，唐懷龍，劉相坤，朱自強

（徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 手足外科，江蘇 徐州 221000）

隨著我國工業(yè)的迅速發(fā)展，手作為生產(chǎn)活動中最常使用的肢體部分，最容易受到各種外傷。手指末節(jié)指腹缺損是手外傷中比較常見的損傷類型，其修復應在有效覆蓋缺損的基礎上，盡可能地保留患者的手指功能及重建指腹感覺[1]。目前臨床上比較常見的修復方式為游離橈動脈掌淺支皮瓣與指背島狀皮瓣[2]，據(jù)相關(guān)學者研究，兩種方式在修復手指末節(jié)指腹缺損方面，均取得了滿意的效果，但關(guān)于兩種手術(shù)方式的比較，仍缺乏系統(tǒng)的研究[3-4]。本文回顧性分析我科2017年4月-2020年4月收治的42例46指指末節(jié)指腹缺損患者病例資料，其中采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復19例19指，采用指背島狀皮瓣修復23例27指。通過對術(shù)后手指功能、皮瓣成活情況、指腹感覺等比較分析，以期為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

游離橈動脈掌淺支皮瓣組：19例19指，男13例，女6例；年齡21～57歲，平均41.3歲。示指6指，中指4指，環(huán)指6指，小指3指。致傷原因：切割傷2例，擠軋傷14例，熱壓傷3例。缺損面積：1.3 cm×1.8 cm～2.5 cm×4.5 cm。指背島狀皮瓣組：23例27指，男16例，女7例；年齡19～67歲，平均45.2歲。示指9指，中指8指，環(huán)指5指，小指5指。切割傷4例，擠軋傷16例，熱壓傷3例。缺損面積：1.1 cm×1.6cm～1.9 cm×3.9 cm。兩組均為手指末節(jié)指腹缺損合并肌腱/骨質(zhì)外露，均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行急診手術(shù)。兩組隨訪時間為7～26個月。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成?；颊呗樽沓晒?，仰臥位，上氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。首先由近及遠，由淺入深清理污染及挫傷失活組織，雙氧水、生理鹽水交替沖洗傷口，以布樣測量軟組織缺損面積，解剖游離近端指固有動脈、指神經(jīng)及皮下兩條粗大靜脈，標記備用。

游離橈動脈掌淺支皮瓣組：以橈骨莖突1.0 cm橈動脈搏動點至舟骨結(jié)節(jié)為軸線設計皮瓣，并且平行于腕橫紋走行，按布樣面積放大10%切取皮瓣。從皮瓣近端及橈側(cè)緣切開，向近端分離兩條粗大皮下靜脈結(jié)扎備用，皮瓣內(nèi)帶入前臂外側(cè)皮神經(jīng)分支，繼續(xù)向下顯露橈動脈掌淺支后，將皮瓣遠端及尺側(cè)緣切開，分離皮瓣至僅血管蒂與皮瓣相連，松開止血帶，見皮瓣血運良好，靠近近端切斷血管蒂，血管留長標記備用，縫合腕部供區(qū)。上止血帶，根據(jù)缺損形狀臨時縫合固定皮瓣，顯微鏡下將橈動脈掌淺支與受區(qū)指固有動脈吻合，前臂外側(cè)皮神經(jīng)分支及指神經(jīng)接合，皮瓣內(nèi)兩條靜脈及受區(qū)兩條靜脈吻合，松開止血帶，見移植皮瓣血運良好，充分止血后，縫合皮瓣，寬松包扎。

指背島狀皮瓣組：在手指背側(cè)依據(jù)布樣設計皮瓣，面積放大10%切取。由近至遠，在伸肌腱腱膜淺層切取皮瓣，皮瓣內(nèi)攜帶指動脈及指神經(jīng)背側(cè)支，并向遠端解剖皮瓣至末節(jié)指間關(guān)節(jié)以近1.0 cm處，以此作為旋轉(zhuǎn)點。旋轉(zhuǎn)皮瓣修復指腹缺損創(chuàng)面，顯微鏡下將指神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)指神經(jīng)接合，松開止血帶，皮瓣血運良好，充分止血后，縫合皮瓣，寬松包扎。取前臂掌側(cè)合適大小全厚皮片，游離移植于指背，縫合皮片，加壓包扎，前臂取皮處直接縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予抗感染、止痛、抗痙攣、抗凝、護架烤燈保溫等對癥治療，1周后指導患者進行遠指間關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后2周拆除縫線，并囑患者定期復查，隨訪。

1.4 觀察指標

密切觀察皮瓣外觀、色澤、供區(qū)傷口愈合情況、手術(shù)時間、皮瓣兩點辨別覺。通過中華醫(yī)學會手外科學斷指再植功能評定試用標準評定患者術(shù)后功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，兩組皮瓣兩點辨別覺比較采用獨立樣本t檢驗，功能恢復優(yōu)良率比較采用卡方檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、受傷原因、傷指、缺損面積比較差異均無統(tǒng)計學意義。游離橈動脈掌淺支皮瓣組所有皮瓣全部成活，供區(qū)傷口愈合良好。指背島狀皮瓣組有1例術(shù)后第2天出現(xiàn)靜脈回流受阻導致皮瓣顏色暗紫，第4天皮瓣壞死，行腹部皮瓣治療后，創(chuàng)面覆蓋。指背島狀皮瓣組手術(shù)時間為（85.2±9.2）min，少于游離橈動脈掌淺支皮瓣組（111.4±12.8）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。游離橈動脈掌淺支皮瓣組在術(shù)后1、6個月隨訪時皮瓣的兩點辨別覺均優(yōu)于指背島狀皮瓣組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后6個月參照中華醫(yī)學會手外科學斷指再植功能評定試用標準[5]，游離橈動脈掌淺支皮瓣組手指功能恢復優(yōu)16例，良2例，可1例，在優(yōu)秀率方面明顯高于指背島狀皮瓣組的優(yōu)11例，良8例，可4例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是在優(yōu)良率方面兩組差別無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 兩組皮瓣兩點辨別覺比較（mm，±s）

表1 兩組皮瓣兩點辨別覺比較（mm，±s）

組別 指 1個月 6個月游離橈動脈掌淺支皮瓣組 19 7.84±1.26 7.16±1.43指背島狀皮瓣組 27 9.33±2.56 8.37±1.64

表2 兩組術(shù)后6個月功能恢復比較（n，%）

典型病例：患者1男，42歲，右手拇指末節(jié)指腹缺損。缺損面積3.3 cm×2.9 cm，伴指骨外露。術(shù)中予切取游離橈動脈掌淺支皮瓣進行修復。術(shù)后3個月隨訪皮瓣血運良好，指腹飽滿，外觀、活動良好。供區(qū)愈合良好，瘢痕隱蔽，腕部活動良好（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 術(shù)后3個月隨訪

圖4 術(shù)后3個月供區(qū)恢復

患者2男，37歲，因機器擠軋致右手中指末節(jié)指腹缺損。缺損面積2.9 cm×2.1 cm，伴指骨外露。術(shù)中予指背島狀皮瓣進行修復，供區(qū)植皮。術(shù)畢受區(qū)皮瓣血運良好。術(shù)后5個月隨訪，皮瓣血運良好，遠指間關(guān)節(jié)活動稍受限，供區(qū)處瘢痕明顯（圖5-8）。

圖5 術(shù)前創(chuàng)面

圖6 皮瓣修復

圖7 供區(qū)植皮修復

圖8 術(shù)后5個月供受區(qū)外觀

3 討論

3.1 手指末節(jié)指腹缺損的治療現(xiàn)狀

末節(jié)指腹缺損在手外傷中較為常見，其修復方式也多種多樣，如鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、V-Y推進皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、游離橈動脈掌淺支皮瓣、指背島狀皮瓣等[6]。V-Y推進皮瓣由于其推進距離有限，僅適用于較小面積的缺損，對于大面積的指腹缺損，不能有效覆蓋創(chuàng)面。鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣由于缺少手指末節(jié)感覺功能，并且需二次斷蒂手術(shù)，其使用也受到了一定的限制。指動脈逆行島狀皮瓣雖具有操作簡便、成活率高等優(yōu)點，但是此手術(shù)方式損傷一側(cè)指固有動脈，目前并不推薦作為首選治療方案。因此，目前臨床上通常使用游離橈動脈掌淺支皮瓣和指背島狀皮瓣修復末節(jié)指腹缺損。

3.2 游離橈動脈掌淺支皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴皮瓣內(nèi)攜帶前臂外側(cè)皮神經(jīng)分支，與指神經(jīng)接合能較好地重建指腹感覺，本研究中術(shù)后6個月皮瓣兩點辨別覺為（7.16±1.43）mm；⑵橈動脈掌淺支皮支位置較恒定，從橈骨莖突近端（12.52±4.97）mm處恒定發(fā)出[7]；⑶供區(qū)能直接閉合，不需植皮，供區(qū)隱蔽、美觀；⑷切取的皮瓣可覆蓋整個末節(jié)指腹，可修復面積大于V-Y推進皮瓣及指背島狀皮瓣；⑸手指瘢痕較少，不影響遠指間關(guān)節(jié)的屈伸活動；⑹不破壞手指背側(cè)靜脈回流，術(shù)后手指末節(jié)腫脹較輕。

缺點：手術(shù)時間長，需行血管吻合，技術(shù)要求高。

3.3 指背島狀皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴指動脈在遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)穿支較恒定且粗大，為該皮瓣提供解剖學基礎[8]；⑵皮瓣內(nèi)攜帶指背神經(jīng)，指神經(jīng)接合后能在一定程度上重建指腹感覺，但效果差于游離橈動脈掌淺支皮瓣；⑶不損傷指固有動脈；⑷設計簡單，手術(shù)時間短，顯微外科技術(shù)要求不高。

缺點：⑴皮瓣切取面積受到限制，僅能修復較小面積的指腹缺損[9]；⑵術(shù)后指背瘢痕較大，影響遠指間關(guān)節(jié)的活動；⑶供區(qū)需植皮；⑷皮瓣相對較薄，不能有效地恢復指腹的飽滿度。

綜上所述，目前臨床上治療手指末節(jié)指腹缺損的方式較多，其各有優(yōu)勢及適應證。游離橈動脈掌淺支皮瓣與指背島狀皮瓣相比，能更有效地恢復手指末節(jié)的感覺，減少瘢痕導致的關(guān)節(jié)功能活動受限，并且游離皮瓣面積本身不大，直接吻合動靜脈，直接對皮瓣供血，因而皮瓣質(zhì)量好，效果也好；另外在美觀上能恢復手指末節(jié)指腹的飽滿度，但對術(shù)者血管吻合技術(shù)的要求較高，因此，臨床上還需根據(jù)具體缺損的面積、患者的訴求等制定個性化的治療方案。