何精選，覃松，喻忠斌，鄒凱，唐家國(guó)，夏曉楓

（長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430010）

選取2008年1月-2018年8月接受治療的四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120例，分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，分別采用可吸收材料和金屬材料內(nèi)固定治療，以探討可吸收材料在四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的臨床應(yīng)用療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組應(yīng)用可吸收材料治療60例，男38例，女22例；年齡25～64歲。骨折部位：肱骨大結(jié)節(jié)骨折8例，肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨折12例，橈骨小頭骨折10例，尺骨冠突骨折6例，內(nèi)踝骨折24例。對(duì)照組采用金屬材料治療60例，男36例，女24例；年齡22～75歲。骨折部位：肱骨大結(jié)節(jié)骨折9例，肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨折10例，橈骨小頭骨折11例，尺骨冠突骨折8例，內(nèi)踝骨折22例。120例均為閉合性骨折。致傷原因?yàn)檐嚨渹?、高處墜落傷及摔傷。傷后至手術(shù)時(shí)間為7～10 d。兩組治療均由同一位高年資主任醫(yī)師帶領(lǐng)完成。觀察組使用的可吸收材料為成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司產(chǎn)品。

1.2 手術(shù)方法

以橈骨小頭骨折為例：患者取仰臥位，接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，于上臂根部行氣囊止血帶止血，將前臂置于胸前以便手術(shù)進(jìn)行。本例患者為橈骨小頭骨折，故以橈骨小頭為中心，從肱骨外上髁作手術(shù)切口，而后沿著指伸肌群后緣向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)4～5 cm，至尺骨上緣外側(cè)緣為止。于肘后肌與尺側(cè)腕伸肌之間的間隙進(jìn)入，充分暴露橈骨以及肱骨外髁。清除受傷部位關(guān)節(jié)面碎片，保留橈骨小頭近頭頸側(cè)骨折處的骨膜附著，將橈骨小頭關(guān)節(jié)面復(fù)位。經(jīng)C臂機(jī)透視滿意后，進(jìn)行固定。一般使用1～2根釘棒固定，完成復(fù)位固定后檢查患者屈伸肘關(guān)節(jié)以及前臂旋轉(zhuǎn)功能的穩(wěn)定性。沖洗完關(guān)節(jié)腔后縫合關(guān)節(jié)囊，保持肘屈曲90°，將前臂置于中立位，予石膏固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后4周行石膏固定，將患肢抬高，利于創(chuàng)傷部位消腫。常規(guī)應(yīng)用抗生素治療2 d，預(yù)防感染。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，間斷去除石膏固定，適當(dāng)進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，每日2次，每次10～20 min。以不引起創(chuàng)傷部位疼痛為原則，可適當(dāng)加強(qiáng)訓(xùn)練的強(qiáng)度，循序漸進(jìn)，并配合理療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有無傷口并發(fā)癥出現(xiàn)，是否存在骨折的延遲愈合甚至不愈合，及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等。用χ2檢驗(yàn)對(duì)上述結(jié)果行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

120例均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，術(shù)后復(fù)查隨訪10～48個(gè)月，平均26個(gè)月.所有患者的骨折愈合情況良好，骨折愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均2.5個(gè)月。在對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查過程中，觀察組出現(xiàn)早期傷口紅腫2例，對(duì)照組3例，均為踝關(guān)節(jié)骨折，經(jīng)對(duì)癥處理1周后緩解；術(shù)后功能恢復(fù)情況以患者受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合后行綜合判斷，觀察組：優(yōu)36例，良21例，可3例，優(yōu)良率95.0%；對(duì)照組：優(yōu)33例，良23例，可4例，優(yōu)良率93.3%。兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)后功能及并發(fā)癥比較（n，%）

典型病例：患者1女，35歲，因摔傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙2 h入院，行內(nèi)踝骨折可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可（圖1-3）。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可見明顯骨折線

圖2 可吸收螺釘固定術(shù)后第2天踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意

圖3 術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折愈合滿意

患者2男，54歲，因交通事故傷致左踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙3 h入院，行內(nèi)踝骨折中空加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可（圖4-6）。

圖4 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可見明顯骨折線

圖5 空心加壓螺釘固定術(shù)后第2天踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意

圖6 術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折愈合滿意

3 討論

3.1 骨折內(nèi)固定物的選擇

骨折內(nèi)固定理論問世以后的很多年里，金屬接骨板螺釘固定一直是骨折固定的主要選擇，固定牢靠是其優(yōu)勢(shì)，但也有很多弊端：⑴需行二次手術(shù)取出，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]；⑵由于金屬?gòu)椥阅Ａ颗c骨相差太大，導(dǎo)致明顯的應(yīng)力遮擋，而且內(nèi)置物周圍的金屬離子聚集，這些都會(huì)影響骨的生長(zhǎng)；⑶金屬內(nèi)置物取出后的釘孔成為力學(xué)薄弱區(qū)，受暴力易出現(xiàn)再骨折，且骨再長(zhǎng)入也需要較長(zhǎng)時(shí)間；⑷金屬內(nèi)置物在行MRI、CT檢查時(shí)會(huì)產(chǎn)生偽影，影響對(duì)周圍組織的觀察。這些弊端的存在促使學(xué)者去研究新材料以期既能避免金屬內(nèi)置物的不良反應(yīng)又能達(dá)到骨折固定的力學(xué)強(qiáng)度?，F(xiàn)在認(rèn)為聚乳酸(Poly-lactic Acid，PLA)作為人體內(nèi)置物而言具有優(yōu)良的生物相容性及生物降解性，它在人體內(nèi)液態(tài)環(huán)境中能靠酯鍵的簡(jiǎn)單水解而降解，而且其降解產(chǎn)物—乳酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)最終轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水而排出體外[2]。PLA根據(jù)旋光性的不同，可形成四種不同形態(tài)的聚合物：聚右旋乳酸、PLLA、聚外消旋乳酸(Poly D，L-Lactic Acid，PDLLA)和聚內(nèi)消旋乳酸，其中PDLLA和PLLA具有較高結(jié)晶度和機(jī)械強(qiáng)度，骨科臨床使用的可吸收螺釘一般是由以上兩種材料制成。區(qū)別是PDLLA降解吸收時(shí)間為12～18個(gè)月，PLLA則需要5～6年，相較而言，PLLA機(jī)械強(qiáng)度維持時(shí)間更長(zhǎng)[3]。本研究采用的可吸收材料即是由PLLA制成。

3.2 可吸收材料的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴組織相容性好，無毒，無金屬的腐蝕及電解反應(yīng)，排異反應(yīng)小，可吸收材料的生物力學(xué)強(qiáng)度最初可維持在40 d左右，但隨著骨折的不斷愈合，可吸收材料的生物力學(xué)強(qiáng)度出現(xiàn)逐步減弱，根據(jù)臨床研究可知該種材料大多在半年至一年的時(shí)間就可被完全吸收[4]；⑵排斥感較小，易被機(jī)體吸收，因此無需再次進(jìn)行手術(shù)取出，極大程度減輕患者的治療痛苦；⑶操作簡(jiǎn)便，為無菌器械可直接使用，有效地減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；⑷不影響患者后續(xù)的CT及MRI檢查；⑸具有一定彈性，有利于患者機(jī)體骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合[5]；⑹相較于傳統(tǒng)的螺釘，可吸收材料所制作的螺釘不僅明顯擴(kuò)大了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定物的應(yīng)用范圍及手術(shù)適應(yīng)證，且無需行二次取釘手術(shù)，明顯提高了臨床療效及患者的治療配合度[6]。

缺點(diǎn)：⑴生物動(dòng)力學(xué)強(qiáng)度低于金屬類的內(nèi)固定物，因此可吸收材料的維持時(shí)間較短，所以對(duì)于早期需要運(yùn)動(dòng)鍛煉的骨折、愈合速度較慢的骨折不建議使用可吸收材料所制的內(nèi)固定物；⑵臨床研究發(fā)現(xiàn)可吸收材料會(huì)造成手術(shù)治療部位周圍組織出現(xiàn)一定程度的滲液反應(yīng)，因此對(duì)切口愈合有一定影響；⑶可吸收材料的價(jià)格昂貴，不易被一般患者所接受，因此推廣程度較為局限。

3.3 可吸收材料的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)

適應(yīng)證：⑴骨折部位為軀體的非承重骨骨折；⑵骨折只需要使用螺釘固定即可達(dá)到治療目的。禁忌證：⑴受傷部位為四肢承重骨；⑵骨折部位為長(zhǎng)骨的中段或粉碎性骨折；⑶骨折愈合期較長(zhǎng)；⑷70歲以上老年人或存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病史者。

注意事項(xiàng)：⑴骨折復(fù)位要求滿足解剖復(fù)位，這樣有利于提高內(nèi)固定治療后骨的穩(wěn)定性、拉力以及全螺紋螺釘應(yīng)該配合使用；⑵鉆孔角度需精確，角度應(yīng)與骨折線垂直，鉆孔應(yīng)達(dá)到骨對(duì)側(cè)以利于提高螺釘固定的強(qiáng)度，且還應(yīng)該保證有足夠長(zhǎng)度的螺釘通過骨折線；⑶術(shù)中應(yīng)注重攻絲的深度，有助于可吸收材料更好地固定；⑷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定時(shí)，需切除創(chuàng)面多余的組織，使其低于關(guān)節(jié)面，還可以通過擴(kuò)大手術(shù)口入點(diǎn)，將釘尾固定于骨內(nèi)，不僅能夠提高關(guān)節(jié)早期活動(dòng)度，而且能夠有效地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，可吸收材料內(nèi)固定治療四肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具備足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，療效滿意，安全可靠，組織損傷小，方法簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，固定較牢固，且避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定物，是一種較好的手術(shù)方法，但需嚴(yán)格謹(jǐn)慎地操作以減少并發(fā)癥的發(fā)生。