周海鷹，卓日波，趙鵬

（1.中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 051000；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 051000；3.唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院 骨科，河北 唐山 063000）

股骨干多處骨折的發(fā)生多由高能量損傷所致，可占到全身骨折發(fā)生率的0.31%，是一種較為少見(jiàn)且治療困難的疾病[1]。尤其對(duì)于老年患者，由于其基礎(chǔ)性疾病較多、創(chuàng)傷的耐受性差，因此治療更加困難。既往對(duì)于老年股骨多段骨折內(nèi)固定方式選擇的報(bào)道較少，且存在一定爭(zhēng)議[1-4]。雖目前認(rèn)為，應(yīng)用髓內(nèi)釘為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但此方式對(duì)醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。而鋼板內(nèi)固定，雖然操作簡(jiǎn)單，但對(duì)軟組織損傷較大，易出現(xiàn)骨延遲愈合，甚至骨不連。因此，本課題組回顧分析2017年1月-2020年1月收治的35例老年股骨中段多處骨折患者病例資料，探討髓內(nèi)釘及鋼板治療老年股骨干多處骨折的療效及并發(fā)癥，為臨床治療此類疾病方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2017年1月-2020年1月收治的35例老年股骨干多段骨折患者病例資料，采用切開(kāi)復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定方式治療18例，采用髓內(nèi)釘固定治療17例。其中男18例，女17例，年齡65～83歲，平均（75.0±5.2）歲；交通事故傷 14例，摔傷12例，重物砸傷9例。兩組均患有不同程度的內(nèi)科疾病，但合并其他部位骨折者不納入研究范圍。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較（n，±s，%）

表1 兩組術(shù)前一般情況比較（n，±s，%）

組別 例數(shù) 性別 平均年齡 受傷至手術(shù)時(shí)間 損傷類型 骨折分類（n） （男/女） （歲） (d) 交通事故傷 摔傷 砸傷 C1 C2 C3髓內(nèi)釘組 17 7/10 73.0±4.6 10.0±2.6 5(29.4) 6(35.3) 6(35.3) 7(41.1) 6(35.2) 4(23.7)鋼板組 18 7/11 72.1±6.1 11.7±1.76 9(50.0) 5(27.7) 4(22.3) 6(33.3) 7(38.8) 5(27.9)t/χ2值 0.724 0.517 1.783 1.607 0.237 P值 0.395 0.609 0.092 0.448 0.888

1.2 手術(shù)方法

髓內(nèi)釘內(nèi)固定組：此組患者均采用股骨重建髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，患者在硬膜外或全身麻醉起效后，取仰臥位于牽引床上，患側(cè)肢體內(nèi)收并進(jìn)行固定牽引。透視下簡(jiǎn)單復(fù)位骨折處，于大轉(zhuǎn)子上方切開(kāi)并顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，透視下插入導(dǎo)針并開(kāi)口，在“金手指”輔助下將導(dǎo)絲順行穿過(guò)各骨折塊，隨即進(jìn)行擴(kuò)髓并插入合適長(zhǎng)度髓內(nèi)釘。電磁導(dǎo)航下在股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端置入兩枚鎖定并擰入尾帽。透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后沖洗術(shù)野并逐層縫合。

鋼板內(nèi)固定組：此組患者麻醉起效后，患者取仰臥位并固定于牽引床上，患肢內(nèi)收，足部固定牽引。沿骨折處切開(kāi)皮膚及皮下筋膜組織，于股外側(cè)肌和股直肌間隙鈍性分離顯露骨折部位，沖洗骨折處瘀血，復(fù)位骨折并將鋼板置于股骨外側(cè)，并依次置入螺釘。C臂透視骨折復(fù)位滿意后，沖洗并縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1周在無(wú)痛下行CPM機(jī)輔助功能訓(xùn)練，術(shù)后2周可拄拐下地行走，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查患側(cè)X線，并根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行下一步治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線機(jī)透視次數(shù)。患者出院后隨訪1年，記錄術(shù)后骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間差異對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為1年。術(shù)中情況對(duì)比：髓內(nèi)釘內(nèi)固定組手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)間均短于鋼板內(nèi)固定組，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組出血量明顯小于鋼板內(nèi)固定組，但髓內(nèi)釘內(nèi)固定組C臂透視次數(shù)較鋼板組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。術(shù)后情況對(duì)比：髓內(nèi)釘內(nèi)固定組髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分優(yōu)良率（88.2%）明顯高于鋼板內(nèi)固定組（66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。兩組骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 術(shù)中透視次數(shù)（n） （min） （mL） （次）髓內(nèi)釘組 17 96.2±18.2 194.7±71.2 11.1±2.3鋼板組 18 146.7±28.3 302.7±84.8 3.6±1.7 t/χ2值 6.2 4.1 10.8 P值 0.00 0.00 0.00

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分 并發(fā)癥（n） （周） （分） （n）髓內(nèi)釘組 17 25.23±3.78 194.7±71.2 3鋼板組 18 24.16±4.19 302.7±84.8 4 t/χ2值 0.791 4.118 0.114 P值 0.434 0.042 0.735

3 討論

本研究結(jié)果綜合分析了髓內(nèi)釘及鋼板內(nèi)固定治療老年股骨干多段骨折術(shù)中差異及術(shù)后愈合情況，結(jié)果顯示：兩種內(nèi)固定方式術(shù)后骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髓內(nèi)釘手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量明顯低于鋼板內(nèi)固定，但術(shù)中透視次數(shù)較多。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定在歐美國(guó)家被認(rèn)為是治療股骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。以往認(rèn)為髓內(nèi)釘術(shù)中擴(kuò)髓會(huì)影響骨折血運(yùn)，增加術(shù)后骨不連的發(fā)生。但研究表明：擴(kuò)髓6～12周后髓內(nèi)血供或重新建立，并且擴(kuò)髓髓內(nèi)血供增加量要高于非擴(kuò)髓[6]。隨著髓內(nèi)釘在臨床的廣泛應(yīng)用，其問(wèn)題逐漸顯露，如術(shù)后骨不連、骨筋膜室綜合征、術(shù)后脂肪栓塞等[7-9]。

鎖定加壓鋼板，以生物學(xué)接骨術(shù)(Biological Osteosynthesis，BO)理念為指導(dǎo)，相較于傳統(tǒng)加壓鋼板，此類鋼板置入時(shí)與骨皮質(zhì)間不需完全貼合，對(duì)骨折斷端處血運(yùn)破壞較小，類似于“內(nèi)固定支架”，從而利于骨折愈合，使其在治療股骨干多段骨折時(shí)優(yōu)勢(shì)突顯。夏榮剛等[10]發(fā)現(xiàn)，使用雙鎖定鋼板治療股骨干Winquist Ⅱ、Ⅲ型骨折優(yōu)良率可達(dá)86.7%。

老年患者作為一類特殊人群，其治療方式較其他年齡段患者差異較大。老年患者基礎(chǔ)性疾病多，生理機(jī)能下降，手術(shù)耐受性較差。因此，對(duì)于此類人群手術(shù)方式的選擇不應(yīng)單純依據(jù)骨折類型，應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行綜合考慮。本研究中髓內(nèi)釘組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血方面明顯優(yōu)于鋼板組，對(duì)于老年患者，手術(shù)時(shí)間的縮短、術(shù)中出血量的減少，勢(shì)必降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及意外的發(fā)生。采用兩種不同內(nèi)固定方式術(shù)后兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但髓內(nèi)釘組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于鋼板組。其原因可能是髓內(nèi)釘固定相較鋼板內(nèi)固定術(shù)中對(duì)軟組織剝離損傷程度小，且髓內(nèi)釘?shù)妮S心固定在力學(xué)強(qiáng)度上明顯優(yōu)于鋼板偏心內(nèi)固定，術(shù)后患者能盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[11]，進(jìn)而減少肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。而術(shù)中出血量的減少可明顯降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[13]，增加老年患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。

但髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)相較于鋼板內(nèi)固定也存在一定缺點(diǎn)。首先，其手術(shù)難度較大，手術(shù)視野較為局限，術(shù)中需多次使用C臂機(jī)進(jìn)行透視，增加醫(yī)患的放射暴露傷害同時(shí)對(duì)骨折斷端復(fù)位的掌控也較為困難，骨折斷端無(wú)法完全做到解剖復(fù)位。其次，髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于設(shè)備要求較高，對(duì)于基層醫(yī)院，在沒(méi)有配備牽引床設(shè)備情況下，只能依靠人工進(jìn)行牽引復(fù)位，股骨干骨折復(fù)位后無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持，因此，此技術(shù)的普及存在一定困難。并且，此技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。鋼板內(nèi)固定雖可直視下對(duì)骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位，但術(shù)中需對(duì)骨折周?chē)浗M織進(jìn)行廣泛剝離，對(duì)于老年患者，其自生骨質(zhì)再生能力較差，血運(yùn)欠佳，一旦血運(yùn)受到破壞，恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于老年股骨干多段骨折患者，我們?nèi)越ㄗh在條件允許情況下，盡可能采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方式，但對(duì)于初步開(kāi)展此技術(shù)的基層醫(yī)院或無(wú)牽引床等設(shè)備的情況下，髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)無(wú)法發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，因此盡量選用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。