徐其偉,孔 飛,陳朝暉

腕尺側(cè)痛是一種常見的軍事訓(xùn)練傷,但由于尺側(cè)腕伸肌腱復(fù)發(fā)性脫位引發(fā)的腕尺側(cè)痛臨床較為少見。尺側(cè)腕伸肌腱脫位早期癥狀不明顯,易與下尺橈關(guān)節(jié)、三角纖維軟骨復(fù)合體、腕骨韌帶、腕骨等損傷相混淆,診斷較為困難,且臨床鮮有報道。我科于2022-03利用螺旋CT三維重建技術(shù)成功診斷尺側(cè)腕伸肌腱脫位1例。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者,男,35歲,武警某部警官,于2023-03-20來我院骨科就診。自訴3個月前,在器械單桿訓(xùn)練時不慎扭傷左腕部,腕關(guān)節(jié)尺側(cè)腫脹、疼痛,腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限,經(jīng)冰敷、理療、口服依托考昔等對癥治療后消腫,疼痛緩解,腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動時感輕度不適,偶有彈響。工作及訓(xùn)練中,腕關(guān)節(jié)掌屈時疼痛稍有加重伴無力,未予重視。近日腕尺側(cè)痛及無力逐漸加重,影響工作及訓(xùn)練,入院就診。查體:左腕背沿尺側(cè)腕伸肌腱走行輕度壓痛,尺偏撞擊試驗(-),尺側(cè)鼻煙窩壓痛(-),下尺橈抽屜試驗(-),屈伸活動腕關(guān)節(jié)未見異常,手腕尺側(cè)無麻木。

1.2 影像學(xué)檢查 行左腕部正側(cè)位X線片、常規(guī)CT、MRI檢查均未見明顯異常,遂行腕關(guān)節(jié)旋后、掌屈、尺偏位三維CT檢查。采用東軟公司 Neusoft 64排128層螺旋CT掃描機(jī)對腕關(guān)節(jié)興趣區(qū)進(jìn)行掃描。掃描條件:120 kV,375 MA,矩陣1024×1024,厚度0.5 mm,間隔0.5 mm。 數(shù)據(jù)傳輸至Neusoft CT2工作站進(jìn)行容積肌腱重建(volume rendering,VR)后處理。標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)體位CT掃描顯示尺側(cè)腕伸肌腱未見異常,肌腱位于尺骨遠(yuǎn)端肌腱溝內(nèi)(圖1A);正常體位軸面PDWI壓脂(TR3000 ms/TE26 ms)圖像顯示尺側(cè)腕伸肌腱位于尺骨溝內(nèi)呈低信號,未見異常(圖1B)。行腕關(guān)節(jié)屈腕掌屈尺偏位掃描見尺側(cè)腕伸肌腱脫出尺骨遠(yuǎn)端肌腱溝(圖1C)。診斷結(jié)果:左腕尺側(cè)腕伸肌腱脫位。

圖1 左腕尺側(cè)腕伸肌腱脫位患者三維CT

A.標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)體位CT掃描顯示尺側(cè)腕伸肌腱未見異常,肌腱位于尺骨遠(yuǎn)端肌腱溝內(nèi);B.軸面PDWI壓脂(TR3000 ms/TE26 ms)圖像顯示肌腱位于尺骨溝內(nèi)呈低信號,未見異常; C.行腕關(guān)節(jié)屈腕掌屈尺偏位掃描見尺側(cè)腕伸肌腱脫出尺骨遠(yuǎn)端肌腱溝。

1.3 治療 患者入院前曾行非手術(shù)治療無效,擬行手術(shù)治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后,左腕尺背側(cè)行5 cm切口,切開皮膚及皮下組織,保護(hù)尺神經(jīng)腕背支,充分顯露伸肌支持帶遠(yuǎn)近端游離緣,將腕關(guān)節(jié)被動旋后、掌屈、尺偏見尺側(cè)腕伸肌腱脫位彈出,尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘未見破裂,解除腕關(guān)節(jié)旋后、掌屈、尺偏后肌腱可自行復(fù)位,肌腱橈側(cè)的腱鞘及支持帶切開,見腱鞘與尺骨遠(yuǎn)端尺側(cè)骨膜撕脫,通過撕脫骨面轉(zhuǎn)孔后PDS線縫合修復(fù)肌腱表面尺側(cè)的相關(guān)組織(腱鞘、骨膜、支持帶),以修復(fù)尺側(cè)組織為蒂,對長2.5 cm寬1.0cm的組織辦反折縫合并懸吊尺側(cè)腕伸肌腱,再次將腕關(guān)節(jié)被動旋后、掌屈、尺偏,見尺側(cè)腕伸肌腱穩(wěn)定,縫合手術(shù)切口,術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋前、背伸長臂石膏制動6周。術(shù)后診斷為左腕尺側(cè)腕伸肌腱復(fù)發(fā)性脫位(Inoue G C型),術(shù)后10周隨訪,患者腕關(guān)節(jié)疼痛緩解,左腕部肌腱穩(wěn)定無脫位,腕背伸及掌屈功能較術(shù)前輕度受限。

2 討 論

尺側(cè)腕伸肌起自伸肌總腱和尺骨中上段,尺側(cè)腕伸肌下行腕關(guān)節(jié)尺背側(cè),距離腕關(guān)節(jié)伸肌支持帶以近2～6 cm移行為肌腱,止于第五掌骨基底部尺背側(cè)[1]。尺側(cè)腕伸肌腱急性脫位后出現(xiàn)慢性、復(fù)發(fā)性脫位,急性脫位損傷機(jī)制為前臂用力旋后、腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏暴力時脫位,常見于運(yùn)動性損傷,如棒球、網(wǎng)球等揮腕動作[2,3]。腕尺側(cè)痛病因多樣,常見的有三角纖維軟骨復(fù)合體損傷、尺腕撞擊癥、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)及尺神經(jīng)手背支卡壓等疾病[4-7]。急性期因為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛較為廣泛,體格檢查壓痛部位較為彌散,早期臨床癥狀不明顯,基層單位常診斷為簡單的腕關(guān)節(jié)扭傷,導(dǎo)致慢性復(fù)發(fā)性肌腱脫位,易發(fā)生誤診,需引起高度重視。

MRI對軟組織疾病的檢查雖然更具優(yōu)勢,但有檢查時間長、專用線圈限制腕關(guān)節(jié)體位等不足,本例患者僅在腕關(guān)節(jié)掌屈、旋后、尺偏時脫位,故MRI檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。螺旋CT三維重建可用于運(yùn)動系統(tǒng)肌肉、肌腱及韌帶相關(guān)創(chuàng)傷、腫瘤等疾病的診斷[8-10],腕部肌腱脫位臨床少見,筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),國內(nèi)對本病尚無此類報道。根據(jù)本例患者腕背尺側(cè)腕伸肌腱處存在壓痛,筆者使用東軟公司 Neusoft 64排128層螺旋CT,采用標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)體位和腕關(guān)節(jié)旋后屈腕尺偏位分別進(jìn)行掃描,可見腕關(guān)節(jié)旋后、屈腕、尺偏時尺側(cè)腕伸肌腱脫位,脫離尺側(cè)腕伸肌腱的骨性溝槽,說明螺旋CT三維重建檢查,觀察肌腱位置變化更直觀,對臨床診斷及手術(shù)中明確定位有較大幫助。根據(jù)腱鞘損傷的位置不同尺側(cè)腕伸肌腱脫位可分為三種類型:A型為腱鞘尺側(cè)壁撕裂,尺側(cè)腕伸肌腱脫位于腱鞘的下方;B型為腱鞘橈側(cè)壁撕裂,尺側(cè)腕伸肌腱脫位于腱鞘的上方;C型腱鞘撕裂合并附近的尺骨骨膜自骨皮質(zhì)掀起,尺側(cè)腕伸肌腱脫位于骨膜下形成的假囊中[11]。本例患者腕關(guān)節(jié)MRI檢查未見明顯肌腱脫位及腱鞘損傷征象,符合C型損傷。

筆者認(rèn)為,慢性尺側(cè)腕伸肌腱復(fù)發(fā)性脫位臨床少見,早期診斷較為困難,易被誤診,且器械訓(xùn)練為部隊腕關(guān)節(jié)軍事訓(xùn)練致傷的主要原因[12]。所以基層部隊對傷后腕關(guān)節(jié)長期疼痛、無力、彈響、屈腕、尺偏、旋后加重的官兵應(yīng)引起重視,建議適當(dāng)調(diào)整器械訓(xùn)練的計劃,非手術(shù)治療無效后及時送診。