黃文斌+禤建鋒+馮衛(wèi)榮+廖高慶

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)技術(shù)在上肢手術(shù)患者神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2012年1月～2013年12月在我院擇期行上肢手術(shù)患者200例，隨機(jī)分為兩組各100例，A組使用傳統(tǒng)的解剖定位法，B組采用超聲引導(dǎo)技術(shù)定位，局麻藥均使用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因 +地塞米松10mg的混合液。比較兩組神經(jīng)阻滯的效果：麻醉起效時(shí)間、麻醉成功率、麻醉藥使用量、并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 麻醉操作完成時(shí)間：B組比A組短 ；神經(jīng)阻滯起效時(shí)間：B組比A組長 ；B組麻醉效果好，優(yōu)秀率達(dá)到97.00%，優(yōu)良率達(dá)到100.00%，A組麻醉效果一般，優(yōu)秀率47.00%，優(yōu)良率91.00%；B組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%，A組高達(dá)9.00%；A、B兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而麻醉持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)技術(shù)運(yùn)用到上肢神經(jīng)阻滯中能提高麻醉效果，減少麻醉藥物用量，減少并發(fā)癥與不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)技術(shù)；神經(jīng)阻滯；上肢

[中圖分類號(hào)] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0068-03

Effectof upper limb nerve block by ultrasound-guidedtechnology

HUANG WenbinXUAN Jianfeng FENG Weirong LIAO Gaoqing

Department of Anesthesiology,the Peoples Hospital of Lianzhou City in Guangdong Province, Lianzhou 513400, China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided technology in the operation of upper limb in patients with nerve block. Methods Two huandred patients had be performed upper limb operation in our hospital form Jan2012 to Dec 2013 were randomly divided into two groups, 100 cases of each group, group A who was guided by traditional anatomical method;group B who was guided by ultrasound-guided positioning technolog, 1% Lignocaine + 0.375% Ropivacaine + 10 mg Dexamethasone were injected in two groups. Comparison of the effect of two groups nerve block: the onset time of anesthesia, success rate, the amount, complications. Results Anesthesia operation completion time, group B was shorter than group A(TA=7.7±1.9min, TB=4.6±1.4min);Nerve block work time, group B was longer than groupA(TA=19.4±3.4min, TB=10.7±2.3min);group B anesthesia effect was good, with excellence rate reached 97% and fine rate was 100.00%；group A anesthesia effect was general, excellence rate reached 47.00%,fine rate was 91.00%;group B adverse reactions incidence was 2.00%, group A was up to 9.00%;compared the above group A and B related datas of difference was statistically significant (P<0.05).The duration of anesthesia(TA=417.5±98.7min, TB=406.3±79.1min), the more similar between two groups had no statistical significance (P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided technology was applied to the upper limb brachial plexus block, which could enhance the effect of nesthesia, reduce the dosage of anesthetic drug ,complications and adverse reaction.

[Key words] Ultrasound-guidedtechnology; Nerve block; Upper limb

上肢手術(shù)常用的局部麻醉方法是采用上肢神經(jīng)阻滯，具有局部鎮(zhèn)痛完全、患者手術(shù)中意識(shí)清醒、并發(fā)癥及不良反應(yīng)少、患者感覺效果好等優(yōu)點(diǎn)，而要取得麻醉效果優(yōu)秀的關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確進(jìn)行上肢神經(jīng)定位。傳統(tǒng)方法是以人體的解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺定位，但是其成功率較低，且易損傷神經(jīng)、血管，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，因此對(duì)于解剖標(biāo)志不清或手術(shù)不合作的患者神經(jīng)阻滯失敗率可高達(dá)20%[1-3]。然而超聲引導(dǎo)技術(shù)作為一種新的介入超聲技術(shù)，對(duì)于上肢神經(jīng)準(zhǔn)確定位具有關(guān)鍵性的作用。本文將對(duì)傳統(tǒng)的解剖定位法和超聲引導(dǎo)介入法的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行比較，探討并尋找更加有效的神經(jīng)定位方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集 2012年1月～2013年12月在我院行上肢手術(shù)的患者200例，均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)均為I、Ⅱ級(jí)[4]。患者年齡 18~60歲，男121例，女79例，隨機(jī)分為兩組各100例，A組采用傳統(tǒng)的解剖定位上肢神經(jīng)阻滯法，B組采用超聲引導(dǎo)技術(shù)定位，局麻藥均使用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca公司）+地塞米松10mg的混合液。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 儀器 德國Siemes公司生產(chǎn)的Acuson Antares三維超聲儀，超聲線陣探頭頻率3.5~10 MHz。

1.2.2 材料 1%利多卡因，0.375%羅哌卡因 (瑞典AstraZeneca公司)，地塞米松。

endprint

1.2.3技術(shù)路線 用超聲定位儀對(duì)所要阻滯的上肢神經(jīng)進(jìn)行掃描，找到呈低回聲的目標(biāo)神經(jīng)干后，從超聲探頭側(cè)外方進(jìn)針，保證針體與超聲傳感器長軸保持在一條直線上，在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)。確認(rèn)無誤，將局麻藥緩慢注完。注藥過程中可根據(jù)局麻藥的擴(kuò)散規(guī)律對(duì)刺激針的斜面朝向及針尖位置進(jìn)行調(diào)整，以使局麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)的周圍擴(kuò)散。A組使用局麻藥混合液25 mL，B組使用局麻藥混合液18 mL。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo) 兩組均在注射完局麻藥后開始實(shí)施手術(shù)，分別記錄完成操作所需時(shí)間（穿刺針開始刺入接觸皮膚至注藥完畢所需時(shí)間）、麻醉起效時(shí)間（麻醉區(qū)皮膚出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)紅）和麻醉持續(xù)時(shí)間（麻醉區(qū)感覺消失至完全恢復(fù)時(shí)間），記錄神經(jīng)阻滯的成功率，并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.5 麻醉效果神經(jīng)阻滯評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們以如下標(biāo)準(zhǔn)判定麻醉神經(jīng)組織效果[5,6]。優(yōu)秀，手術(shù)過程中患者未感到疼痛、無需任何輔助用藥；良好，患者僅感輕微疼痛，但尚能忍受，需少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（氟芬合劑0.5～1個(gè)單位量）；無效，患者疼痛難忍，需加用局部麻醉或更改麻醉方式（全麻）。術(shù)中密切監(jiān)測患者心電、血壓、脈搏和血氧飽和度。并發(fā)癥包括：血腫、氣胸、局麻藥中毒、術(shù)后感覺異常等。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2 檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1麻醉效果監(jiān)測指標(biāo)比較

見表1。B組的麻醉操作完成時(shí)間比A組短，[TA=（7.7±1.9）min，TB=（4.6±1.4） min]，B組的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比A組長 ，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而麻醉持續(xù)時(shí)間，雖然B組持續(xù)時(shí)間比A組短 ，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組上肢神經(jīng)阻滯麻醉效果監(jiān)測指標(biāo)（x±s，min）

2.2兩組麻醉效果評(píng)級(jí)及并發(fā)癥比較

依據(jù)麻醉效果評(píng)級(jí)，B組麻醉效果好，其中優(yōu)秀97例，良好3例，無效0例，優(yōu)秀率達(dá)97.00%，優(yōu)良率達(dá)到100.00%；A組麻醉效果一般，優(yōu)秀47例，良好44例，失敗9例，優(yōu)秀率47.00%，優(yōu)良率91.00%。A組9例（9.00%）麻醉后出現(xiàn)術(shù)后感覺異常的不良反應(yīng)，B組2例（2.00%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組上肢神經(jīng)阻滯麻醉效果評(píng)級(jí)比較（%）

3 討論

1978年，La Grange等研究人員首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)定位技術(shù)，從此超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于各類神經(jīng)阻滯麻醉法[5]。近年來，隨著超聲儀器分辨率的不斷提高和檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，高頻超聲能清晰顯示周圍神經(jīng)，可更準(zhǔn)確地定位臂叢神經(jīng)，確定臂叢神經(jīng)的粗細(xì)、深度、準(zhǔn)確位置及周邊結(jié)構(gòu)[6]。因此，在超聲引導(dǎo)下，可動(dòng)態(tài)觀察阻滯針的走向和局麻藥的擴(kuò)散情況，將局麻藥注射在神經(jīng)束周圍，使之彌散更均勻，從而大大提高了神經(jīng)束完全阻滯率，并且減少了局麻藥和鎮(zhèn)痛藥的用量[7-9]。

本文研究比較了超聲引導(dǎo)介入定位法和傳統(tǒng)的解剖定位法上肢神經(jīng)阻滯麻醉的效果、麻醉藥物用量及并發(fā)癥的發(fā)生情況。與傳統(tǒng)定位法比較，主要體現(xiàn)在超聲引導(dǎo)介入定位法組的麻醉操作完成時(shí)間和神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短，麻醉效果優(yōu)秀率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低：雖然麻醉持續(xù)時(shí)間也較短，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種方法的麻醉持續(xù)效果相當(dāng)。麻醉用藥量的使用量少，在制定研究方法時(shí)候，我們給予超聲定位組使用局麻藥混合液18 mL，傳統(tǒng)定位組為25 mL。經(jīng)過查閱其他文獻(xiàn)，也發(fā)現(xiàn)在超聲技術(shù)引導(dǎo)下，明顯提高阻滯成功率、麻醉作用時(shí)間控制自如，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，麻醉用藥量相對(duì)較少[10,11]，而且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率[12,13]。在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)由于每位患者的生理解剖構(gòu)造不大相同，而麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊，當(dāng)采用傳統(tǒng)體表解剖學(xué)定位法下穿刺行臂叢神經(jīng)組滯麻醉時(shí)常需反復(fù)穿刺探查、定位，這樣不但增加了患者的痛苦，而且易導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全或增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]，又因其方法具有盲目性，實(shí)際臨床工作常因神經(jīng)阻滯不全而加用輔助藥或改變麻醉方法。但是在超聲引導(dǎo)下，能夠?qū)θ梭w解剖方位進(jìn)行直觀準(zhǔn)確定位，有助于臨床外科手術(shù)快速進(jìn)行[15]，所以結(jié)合前人學(xué)者的成果及本次研究，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)介入定位法是一種較傳統(tǒng)解剖定位法更為安全/有效的臨床實(shí)用技術(shù)，其麻醉效果值得肯定和借鑒。

雖然超聲引導(dǎo)技術(shù)操作簡便，在本院已經(jīng)推廣應(yīng)用，但是超聲引導(dǎo)介入定位法對(duì)于大多數(shù)臨床麻醉醫(yī)師來說是一項(xiàng)新技術(shù)，要求麻醉醫(yī)師不僅要熟悉超聲橫斷面解剖圖像，而且需具有良好的手眼協(xié)調(diào)能力，以便在進(jìn)針時(shí)跟蹤針體的運(yùn)動(dòng)[16，17]，因此，我們還需要加強(qiáng)對(duì)麻醉醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)能力培養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]傅洪，魏安寧. 超聲與神經(jīng)阻滯[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7（4）：270-272.

[2]Retzl G，Kapra S，Greher M，et a1. Ultrasonographic findings of the axillary part ofthe brachial plexus[J]. AnesthAnalg，2001，92（5）：1271-1275.

[3]La Grange P，F(xiàn)oster PA，Pretorius LK. Application of theDoppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus hlock[J]. BrJAnesth，1978，50（9）：965-967.

[4]吳曉明，李 偉，魏永玲. 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在乳腺整形手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009，15（1）：38-41.

[5]于志強(qiáng),余劍波. 超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33（2）:92-93,97.

[6]馬洪，肖麗達(dá)，古琳若,等. 高頻超聲診斷四肢外周神經(jīng)損傷的臨床價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（2）：135-136.

[7]Marhofer P，Schrogendorfer K，Wallner T,et al.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks[J]. Reg Anesth Pain Med，1988,23（6）:584-588.

[8]張新龍，柴艷云，王晉平,等. 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)在臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013,7（8）:22-23.

[9]Capdevila X，Biboulet P，Morau D，et a1. How and why to use ultrasound for regionalblockade[J]. Acta Anaesthesiol Belg,2008. 59（3）:147-154.

[10]張海生. 運(yùn)用超聲技術(shù)定位臂叢神經(jīng)的臨床應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013,16（17）:63-64.

[11]吳曉明，李偉，閏少威. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012,18（5）:383-384.

[12]吳道珠，黃品同，楊琰,等. 高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像雜志，2011， 21（4）：524-527.

[13]王克蓉，王冰潔. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的作用分析[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,15（7）:512-513.

[14]張晉峰，張?zhí)m. 超聲在外周神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（4）：630-631.

[15]趙旸， 種皓，周雁. 超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位腋入路臂叢神經(jīng)肌皮神經(jīng)解剖變異的研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（14）:10-14.

[16]任瑞穎，胡會(huì)民.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011， 8 （19）:84-85.

[17]趙梓煜，陳非庸，張序忠，等. 超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生 ,2013,51（29）:95-97.

（收稿日期：2014-01-23）

endprint

1.2.3技術(shù)路線 用超聲定位儀對(duì)所要阻滯的上肢神經(jīng)進(jìn)行掃描，找到呈低回聲的目標(biāo)神經(jīng)干后，從超聲探頭側(cè)外方進(jìn)針，保證針體與超聲傳感器長軸保持在一條直線上，在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)。確認(rèn)無誤，將局麻藥緩慢注完。注藥過程中可根據(jù)局麻藥的擴(kuò)散規(guī)律對(duì)刺激針的斜面朝向及針尖位置進(jìn)行調(diào)整，以使局麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)的周圍擴(kuò)散。A組使用局麻藥混合液25 mL，B組使用局麻藥混合液18 mL。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo) 兩組均在注射完局麻藥后開始實(shí)施手術(shù)，分別記錄完成操作所需時(shí)間（穿刺針開始刺入接觸皮膚至注藥完畢所需時(shí)間）、麻醉起效時(shí)間（麻醉區(qū)皮膚出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)紅）和麻醉持續(xù)時(shí)間（麻醉區(qū)感覺消失至完全恢復(fù)時(shí)間），記錄神經(jīng)阻滯的成功率，并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.5 麻醉效果神經(jīng)阻滯評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們以如下標(biāo)準(zhǔn)判定麻醉神經(jīng)組織效果[5,6]。優(yōu)秀，手術(shù)過程中患者未感到疼痛、無需任何輔助用藥；良好，患者僅感輕微疼痛，但尚能忍受，需少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（氟芬合劑0.5～1個(gè)單位量）；無效，患者疼痛難忍，需加用局部麻醉或更改麻醉方式（全麻）。術(shù)中密切監(jiān)測患者心電、血壓、脈搏和血氧飽和度。并發(fā)癥包括：血腫、氣胸、局麻藥中毒、術(shù)后感覺異常等。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2 檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1麻醉效果監(jiān)測指標(biāo)比較

見表1。B組的麻醉操作完成時(shí)間比A組短，[TA=（7.7±1.9）min，TB=（4.6±1.4） min]，B組的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比A組長 ，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而麻醉持續(xù)時(shí)間，雖然B組持續(xù)時(shí)間比A組短 ，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組上肢神經(jīng)阻滯麻醉效果監(jiān)測指標(biāo)（x±s，min）

2.2兩組麻醉效果評(píng)級(jí)及并發(fā)癥比較

依據(jù)麻醉效果評(píng)級(jí)，B組麻醉效果好，其中優(yōu)秀97例，良好3例，無效0例，優(yōu)秀率達(dá)97.00%，優(yōu)良率達(dá)到100.00%；A組麻醉效果一般，優(yōu)秀47例，良好44例，失敗9例，優(yōu)秀率47.00%，優(yōu)良率91.00%。A組9例（9.00%）麻醉后出現(xiàn)術(shù)后感覺異常的不良反應(yīng)，B組2例（2.00%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組上肢神經(jīng)阻滯麻醉效果評(píng)級(jí)比較（%）

3 討論

1978年，La Grange等研究人員首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)定位技術(shù)，從此超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于各類神經(jīng)阻滯麻醉法[5]。近年來，隨著超聲儀器分辨率的不斷提高和檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，高頻超聲能清晰顯示周圍神經(jīng)，可更準(zhǔn)確地定位臂叢神經(jīng)，確定臂叢神經(jīng)的粗細(xì)、深度、準(zhǔn)確位置及周邊結(jié)構(gòu)[6]。因此，在超聲引導(dǎo)下，可動(dòng)態(tài)觀察阻滯針的走向和局麻藥的擴(kuò)散情況，將局麻藥注射在神經(jīng)束周圍，使之彌散更均勻，從而大大提高了神經(jīng)束完全阻滯率，并且減少了局麻藥和鎮(zhèn)痛藥的用量[7-9]。

本文研究比較了超聲引導(dǎo)介入定位法和傳統(tǒng)的解剖定位法上肢神經(jīng)阻滯麻醉的效果、麻醉藥物用量及并發(fā)癥的發(fā)生情況。與傳統(tǒng)定位法比較，主要體現(xiàn)在超聲引導(dǎo)介入定位法組的麻醉操作完成時(shí)間和神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短，麻醉效果優(yōu)秀率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低：雖然麻醉持續(xù)時(shí)間也較短，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種方法的麻醉持續(xù)效果相當(dāng)。麻醉用藥量的使用量少，在制定研究方法時(shí)候，我們給予超聲定位組使用局麻藥混合液18 mL，傳統(tǒng)定位組為25 mL。經(jīng)過查閱其他文獻(xiàn)，也發(fā)現(xiàn)在超聲技術(shù)引導(dǎo)下，明顯提高阻滯成功率、麻醉作用時(shí)間控制自如，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，麻醉用藥量相對(duì)較少[10,11]，而且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率[12,13]。在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)由于每位患者的生理解剖構(gòu)造不大相同，而麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊，當(dāng)采用傳統(tǒng)體表解剖學(xué)定位法下穿刺行臂叢神經(jīng)組滯麻醉時(shí)常需反復(fù)穿刺探查、定位，這樣不但增加了患者的痛苦，而且易導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全或增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]，又因其方法具有盲目性，實(shí)際臨床工作常因神經(jīng)阻滯不全而加用輔助藥或改變麻醉方法。但是在超聲引導(dǎo)下，能夠?qū)θ梭w解剖方位進(jìn)行直觀準(zhǔn)確定位，有助于臨床外科手術(shù)快速進(jìn)行[15]，所以結(jié)合前人學(xué)者的成果及本次研究，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)介入定位法是一種較傳統(tǒng)解剖定位法更為安全/有效的臨床實(shí)用技術(shù)，其麻醉效果值得肯定和借鑒。

雖然超聲引導(dǎo)技術(shù)操作簡便，在本院已經(jīng)推廣應(yīng)用，但是超聲引導(dǎo)介入定位法對(duì)于大多數(shù)臨床麻醉醫(yī)師來說是一項(xiàng)新技術(shù)，要求麻醉醫(yī)師不僅要熟悉超聲橫斷面解剖圖像，而且需具有良好的手眼協(xié)調(diào)能力，以便在進(jìn)針時(shí)跟蹤針體的運(yùn)動(dòng)[16，17]，因此，我們還需要加強(qiáng)對(duì)麻醉醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)能力培養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]傅洪，魏安寧. 超聲與神經(jīng)阻滯[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7（4）：270-272.

[2]Retzl G，Kapra S，Greher M，et a1. Ultrasonographic findings of the axillary part ofthe brachial plexus[J]. AnesthAnalg，2001，92（5）：1271-1275.

[3]La Grange P，F(xiàn)oster PA，Pretorius LK. Application of theDoppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus hlock[J]. BrJAnesth，1978，50（9）：965-967.

[4]吳曉明，李 偉，魏永玲. 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在乳腺整形手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009，15（1）：38-41.

[5]于志強(qiáng),余劍波. 超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33（2）:92-93,97.

[6]馬洪，肖麗達(dá)，古琳若,等. 高頻超聲診斷四肢外周神經(jīng)損傷的臨床價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（2）：135-136.

[7]Marhofer P，Schrogendorfer K，Wallner T,et al.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks[J]. Reg Anesth Pain Med，1988,23（6）:584-588.

[8]張新龍，柴艷云，王晉平,等. 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)在臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013,7（8）:22-23.

[9]Capdevila X，Biboulet P，Morau D，et a1. How and why to use ultrasound for regionalblockade[J]. Acta Anaesthesiol Belg,2008. 59（3）:147-154.

[10]張海生. 運(yùn)用超聲技術(shù)定位臂叢神經(jīng)的臨床應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013,16（17）:63-64.

[11]吳曉明，李偉，閏少威. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012,18（5）:383-384.

[12]吳道珠，黃品同，楊琰,等. 高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像雜志，2011， 21（4）：524-527.

[13]王克蓉，王冰潔. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的作用分析[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,15（7）:512-513.

[14]張晉峰，張?zhí)m. 超聲在外周神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（4）：630-631.

[15]趙旸， 種皓，周雁. 超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位腋入路臂叢神經(jīng)肌皮神經(jīng)解剖變異的研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（14）:10-14.

[16]任瑞穎，胡會(huì)民.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011， 8 （19）:84-85.

[17]趙梓煜，陳非庸，張序忠，等. 超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生 ,2013,51（29）:95-97.

（收稿日期：2014-01-23）

endprint

1.2.3技術(shù)路線 用超聲定位儀對(duì)所要阻滯的上肢神經(jīng)進(jìn)行掃描，找到呈低回聲的目標(biāo)神經(jīng)干后，從超聲探頭側(cè)外方進(jìn)針，保證針體與超聲傳感器長軸保持在一條直線上，在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)。確認(rèn)無誤，將局麻藥緩慢注完。注藥過程中可根據(jù)局麻藥的擴(kuò)散規(guī)律對(duì)刺激針的斜面朝向及針尖位置進(jìn)行調(diào)整，以使局麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)的周圍擴(kuò)散。A組使用局麻藥混合液25 mL，B組使用局麻藥混合液18 mL。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo) 兩組均在注射完局麻藥后開始實(shí)施手術(shù)，分別記錄完成操作所需時(shí)間（穿刺針開始刺入接觸皮膚至注藥完畢所需時(shí)間）、麻醉起效時(shí)間（麻醉區(qū)皮膚出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)紅）和麻醉持續(xù)時(shí)間（麻醉區(qū)感覺消失至完全恢復(fù)時(shí)間），記錄神經(jīng)阻滯的成功率，并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.5 麻醉效果神經(jīng)阻滯評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們以如下標(biāo)準(zhǔn)判定麻醉神經(jīng)組織效果[5,6]。優(yōu)秀，手術(shù)過程中患者未感到疼痛、無需任何輔助用藥；良好，患者僅感輕微疼痛，但尚能忍受，需少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（氟芬合劑0.5～1個(gè)單位量）；無效，患者疼痛難忍，需加用局部麻醉或更改麻醉方式（全麻）。術(shù)中密切監(jiān)測患者心電、血壓、脈搏和血氧飽和度。并發(fā)癥包括：血腫、氣胸、局麻藥中毒、術(shù)后感覺異常等。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2 檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1麻醉效果監(jiān)測指標(biāo)比較

見表1。B組的麻醉操作完成時(shí)間比A組短，[TA=（7.7±1.9）min，TB=（4.6±1.4） min]，B組的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比A組長 ，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而麻醉持續(xù)時(shí)間，雖然B組持續(xù)時(shí)間比A組短 ，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組上肢神經(jīng)阻滯麻醉效果監(jiān)測指標(biāo)（x±s，min）

2.2兩組麻醉效果評(píng)級(jí)及并發(fā)癥比較

依據(jù)麻醉效果評(píng)級(jí)，B組麻醉效果好，其中優(yōu)秀97例，良好3例，無效0例，優(yōu)秀率達(dá)97.00%，優(yōu)良率達(dá)到100.00%；A組麻醉效果一般，優(yōu)秀47例，良好44例，失敗9例，優(yōu)秀率47.00%，優(yōu)良率91.00%。A組9例（9.00%）麻醉后出現(xiàn)術(shù)后感覺異常的不良反應(yīng)，B組2例（2.00%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組上肢神經(jīng)阻滯麻醉效果評(píng)級(jí)比較（%）

3 討論

1978年，La Grange等研究人員首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)定位技術(shù)，從此超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于各類神經(jīng)阻滯麻醉法[5]。近年來，隨著超聲儀器分辨率的不斷提高和檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，高頻超聲能清晰顯示周圍神經(jīng)，可更準(zhǔn)確地定位臂叢神經(jīng)，確定臂叢神經(jīng)的粗細(xì)、深度、準(zhǔn)確位置及周邊結(jié)構(gòu)[6]。因此，在超聲引導(dǎo)下，可動(dòng)態(tài)觀察阻滯針的走向和局麻藥的擴(kuò)散情況，將局麻藥注射在神經(jīng)束周圍，使之彌散更均勻，從而大大提高了神經(jīng)束完全阻滯率，并且減少了局麻藥和鎮(zhèn)痛藥的用量[7-9]。

本文研究比較了超聲引導(dǎo)介入定位法和傳統(tǒng)的解剖定位法上肢神經(jīng)阻滯麻醉的效果、麻醉藥物用量及并發(fā)癥的發(fā)生情況。與傳統(tǒng)定位法比較，主要體現(xiàn)在超聲引導(dǎo)介入定位法組的麻醉操作完成時(shí)間和神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短，麻醉效果優(yōu)秀率高，不良反應(yīng)發(fā)生率低：雖然麻醉持續(xù)時(shí)間也較短，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種方法的麻醉持續(xù)效果相當(dāng)。麻醉用藥量的使用量少，在制定研究方法時(shí)候，我們給予超聲定位組使用局麻藥混合液18 mL，傳統(tǒng)定位組為25 mL。經(jīng)過查閱其他文獻(xiàn)，也發(fā)現(xiàn)在超聲技術(shù)引導(dǎo)下，明顯提高阻滯成功率、麻醉作用時(shí)間控制自如，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，麻醉用藥量相對(duì)較少[10,11]，而且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率[12,13]。在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)由于每位患者的生理解剖構(gòu)造不大相同，而麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊，當(dāng)采用傳統(tǒng)體表解剖學(xué)定位法下穿刺行臂叢神經(jīng)組滯麻醉時(shí)常需反復(fù)穿刺探查、定位，這樣不但增加了患者的痛苦，而且易導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全或增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]，又因其方法具有盲目性，實(shí)際臨床工作常因神經(jīng)阻滯不全而加用輔助藥或改變麻醉方法。但是在超聲引導(dǎo)下，能夠?qū)θ梭w解剖方位進(jìn)行直觀準(zhǔn)確定位，有助于臨床外科手術(shù)快速進(jìn)行[15]，所以結(jié)合前人學(xué)者的成果及本次研究，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)介入定位法是一種較傳統(tǒng)解剖定位法更為安全/有效的臨床實(shí)用技術(shù)，其麻醉效果值得肯定和借鑒。

雖然超聲引導(dǎo)技術(shù)操作簡便，在本院已經(jīng)推廣應(yīng)用，但是超聲引導(dǎo)介入定位法對(duì)于大多數(shù)臨床麻醉醫(yī)師來說是一項(xiàng)新技術(shù)，要求麻醉醫(yī)師不僅要熟悉超聲橫斷面解剖圖像，而且需具有良好的手眼協(xié)調(diào)能力，以便在進(jìn)針時(shí)跟蹤針體的運(yùn)動(dòng)[16，17]，因此，我們還需要加強(qiáng)對(duì)麻醉醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)能力培養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]傅洪，魏安寧. 超聲與神經(jīng)阻滯[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7（4）：270-272.

[2]Retzl G，Kapra S，Greher M，et a1. Ultrasonographic findings of the axillary part ofthe brachial plexus[J]. AnesthAnalg，2001，92（5）：1271-1275.

[3]La Grange P，F(xiàn)oster PA，Pretorius LK. Application of theDoppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus hlock[J]. BrJAnesth，1978，50（9）：965-967.

[4]吳曉明，李 偉，魏永玲. 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉在乳腺整形手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009，15（1）：38-41.

[5]于志強(qiáng),余劍波. 超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33（2）:92-93,97.

[6]馬洪，肖麗達(dá)，古琳若,等. 高頻超聲診斷四肢外周神經(jīng)損傷的臨床價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（2）：135-136.

[7]Marhofer P，Schrogendorfer K，Wallner T,et al.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks[J]. Reg Anesth Pain Med，1988,23（6）:584-588.

[8]張新龍，柴艷云，王晉平,等. 超聲引導(dǎo)系統(tǒng)在臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013,7（8）:22-23.

[9]Capdevila X，Biboulet P，Morau D，et a1. How and why to use ultrasound for regionalblockade[J]. Acta Anaesthesiol Belg,2008. 59（3）:147-154.

[10]張海生. 運(yùn)用超聲技術(shù)定位臂叢神經(jīng)的臨床應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013,16（17）:63-64.

[11]吳曉明，李偉，閏少威. 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012,18（5）:383-384.

[12]吳道珠，黃品同，楊琰,等. 高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像雜志，2011， 21（4）：524-527.

[13]王克蓉，王冰潔. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的作用分析[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,15（7）:512-513.

[14]張晉峰，張?zhí)m. 超聲在外周神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（4）：630-631.

[15]趙旸， 種皓，周雁. 超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位腋入路臂叢神經(jīng)肌皮神經(jīng)解剖變異的研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（14）:10-14.

[16]任瑞穎，胡會(huì)民.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011， 8 （19）:84-85.

[17]趙梓煜，陳非庸，張序忠，等. 超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生 ,2013,51（29）:95-97.

（收稿日期：2014-01-23）

endprint