董敏　吳文春　曹雅軍　鄧孝楨　呂宏偉

摘要：目的 超聲引導下行臂叢神經上干單點注射復合頸淺叢阻滯，觀察其在老年患者鎖骨內固定手術時的麻醉效果。方法 擇期行鎖骨內固定術的老年患者22例，超聲實時引導下行臂叢神經上干單點注射復合頸淺叢阻滯，局麻藥為0.4%羅哌卡因，其中臂叢上干20 ml，頸淺叢10 ml。觀察麻醉效果（優(yōu)、良、差），記錄術中阿片類藥物的使用以及并發(fā)癥的發(fā)生。結果 22例患者均在神經阻滯下完成手術，麻醉效果優(yōu)秀18例，良好4例。無阻滯失敗、局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。結論 超聲引導下行臂叢神經上干單點注射復合頸淺叢阻滯，麻醉效果可靠，并發(fā)癥較少，是老年患者鎖骨內固定手術較為理想的麻醉方式。

關鍵詞：鎖骨骨折；超聲引導；神經阻滯

中圖分類號：R6143 文獻標志碼：A 文章編號：DOI

Ultrasound Guided Upper Trunk of Brachial Plexus Block and Superficial Cervical Plexus

Block for Clavicular Fracture in Older Patients

DONG Min， WU Wen-chun， CAO Ya-jun， DENG Xiao-zhen， LV Hong-wei

（Department of Anesthesia， Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Hubei University of Traditional Chinese Medicine， Xiangfan 441000，Hubei，China）

Abstract：Objective To evaluate the efficacy of ultrasound-guided combined upper trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus block in older patients undergoing clavicle surgery.Methods Totall 22 ASA II～Ⅳ older patients were scheduled for clavicle surgery，injecte with 20 ml 0.4% ropivacaine at upper trunk of brachial plexus and 10 ml at superficial cervical plexus by ultrasound guid. Observed the effect（excellent， good and failure） and complications of block. Recorded the dosage of Fentanly during the operation. Results All 22 patients completed the operation by the nerve block. The effect of block is excellent in 18 cases and good in 4 cases.No complications such as vascular puncture，toxic reaction and pneumothorax oceurred. Conclusion It is reliable that block the upper trunk of brachial plexus and superficial cervical plexus by ultrasound-guid in older patients undergoing clavicle surgery.

Key words：Clavicular fracture； Ultrasound-guid； Nerve block

鎖骨內固定是臨床常見手術，多采用肌間溝臂叢阻滯或者頸叢阻滯的麻醉方式。由于手術區(qū)域受雙重神經支配，單獨的肌間溝或者頸叢阻滯常難以獲得完善效果。另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)解剖標志定位下的神經阻滯存在一定的失敗率，容易出現血管損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥。超聲引導可以對周圍神經進行精確定位，實時監(jiān)測局麻藥擴散，提高了神經阻滯的成功率[1-3]。自2014年3月～12月期間，我院共有22例鎖骨骨折的老年患者在超聲引導下行臂叢神經上干單點注射復合頸淺叢阻滯，手術經過順利，現將病例報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院醫(yī)學倫理委員會批準，家屬或者患者簽署知情同意書。擇期行鎖骨內固定手術的老年患者，性別不限，ASAⅡ～Ⅳ級，年齡65～92歲，體重指數18～30 kg/m2。所有患者合并有高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD等基礎疾病，部分患者合并兩種或者兩種以上并存病。排除標準包括上肢感覺運動障礙、頸部畸形、近期使用鎮(zhèn)痛藥以及患者不能合作。最終22例患者納入本研究。

1.2麻醉管理 所有患者均不使用術前藥。常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）以及血氧飽和度（SpO2）。鼻導管吸氧，流量2 L/min。給予芬太尼 0.5 μg/kg以及咪達唑侖 20 μg/kg適度鎮(zhèn)靜后行神經阻滯。

1.3超聲引導神經阻滯的實施 患者采取側臥位，患側在上。對于頸短肥胖患者，頸部適度過伸，上肢自然伸直以暴露操作空間。常規(guī)消毒鋪巾。采用Simens ACU 300 數字化超聲診斷儀定位，線陣探頭，頻率4～12 MHz。在臂叢上干阻滯時，超聲探頭先放置于頸前區(qū)，獲得頸總動脈以及頸內靜脈圖像后，將探頭向外側移動至前中斜角肌，臂叢神經表現為前中斜角肌間隙之間的圓形低回聲區(qū)域，上干位于最上方。調整探頭方向直至神經顯示最為清晰。采用平面內穿刺技術。探頭中點旁開0.5 cm 進針。操作過程中確保針尖清晰顯示。當針尖緊貼上干上方后，回抽無血液，推注0.4% 羅哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，批號：201406，NAHH）20 ml，每5 ml 回抽一次。注藥過程中適當微調針尖位置，使藥液緊鄰上干擴散。在頸淺叢阻滯時，超聲探頭放置于胸鎖乳突肌中點后緣，采集到胸鎖乳突肌圖像，神經即位于其下方高回聲結締組織內，部分患者可在高回聲區(qū)域內找到散在分布的低回聲信號，注藥后尤其明顯，即為頸淺叢神經。采用平面內注藥，注意進針時避開頸外靜脈?；爻闊o血液后推注0.4% 羅哌卡因10 ml。

1.4觀察指標 30 min后用針刺法測定阻滯范圍。記錄患者對麻醉效果的綜合滿意度評估：優(yōu)：完全無痛，術中不需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜；良：手術野無痛，但術中牽拉鎖骨時患者訴不適或感疼痛，需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；差：手術野部分痛，阻滯不全，除需輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻[4]。記錄有無膈神經阻滯、出血、霍納氏綜合征以及局麻藥中毒等不良反應。

2 結果

22例患者均順利完成手術，其中18例患者麻醉效果優(yōu)，未追加任何藥物成功完成手術；4例患者效果良好，少量分次追加芬太尼（10 μg/次，最多不超過3次）后手術完成。沒有追加局麻藥或者更改全麻的患者。未見血管損傷、局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥。有1 例患者在阻滯后40 min訴呼吸稍費力，SpO2未見明顯異常，無聲音嘶啞等表現，予密切觀察，未行特殊處理，約2 h后好轉。

3 討論

鎖骨區(qū)域同時接受臂叢和頸叢神經的雙重支配，即鎖骨皮膚的感覺支配主要來源于頸叢（C3-C4）的鎖骨上神經，而鎖骨深部肌肉則主要由臂叢上干支配（C5-C6）[5]。行單純的臂叢或頸叢阻滯均不能獲得滿意效果。不少作者探索過聯合使用肌間溝臂叢以及頸淺叢阻滯以期達到完善的麻醉[6-7]，但這類研究多采用傳統(tǒng)的解剖定位方法，存在著刺破血管、局麻藥中毒以及失敗率高等風險[8-9]。超聲引導下的臂叢上干阻滯可以精確定位神經，實時監(jiān)測藥物擴散，確保局麻藥對神經的包繞，最大程度提高了阻滯的效果，避免了血管內注射等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究超聲選臂叢上干進行阻滯，主要的目標為手術區(qū)域，有效避免由于上中下三干同時阻滯后較長時間的上肢遠端麻木無力，盡可能減輕患者術后的不適感。另一方面與C5神經根阻滯相比較，上干更加遠離橫突以及椎間孔，進一步減少了椎管內阻滯的風險[10-12]。

值得注意的是本組訴呼吸稍費力的老年患者，既往曾有COPD病史，呼吸儲備能力較差。術中出現呼吸困難癥狀，后逐漸緩解，不能排除與膈神經阻滯有關。盡管注藥時緊鄰上干，但局麻藥在隨后的擴散過程中仍有可能導致類似膈神經阻滯以及喉返神經阻滯、霍納氏綜合征等并發(fā)癥，提示我們臨床工作中需要密切觀察，出現并發(fā)癥時積極處理，以提高麻醉安全。

老年患者往往合并有多種基礎疾病，麻醉方式選擇受限，應盡可能用簡單有效的方法滿足臨床要求。超聲引導的臂叢上干單點注藥復合頸淺叢阻滯效果確切，并發(fā)癥少，對生理功能影響小，是該類患者行鎖骨內固定術較為理想的麻醉方式。另一方面，由于本研究病例數較少，涉及骨折部位均為鎖骨中段以及遠端，對于鎖骨近端的骨折，此方法是否仍能滿足手術需要，尚需進一步研究。

參考文獻：

[1]O，Donnel BD，Iohom G.An estimation of the minimum effectiv anaesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block[J].Anesthesiology，2009，111（1）：25-29.

[2]Eichenberger U，Stoeckli S，Marhofer P，et al.Minimal local anaesthetic volume for peripheral nerve block： a new ultrasound-guided， nerve dimension-based method[J].Reg Anesth Pain Med，2009，4（3）：242-246.

[3]Renes SH，Van Geffen GJ，Retiq HC，et al.Minimum effectiv volume of local anaesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at C7 with assessment of pulmonary function [J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（6）：529-534.

[4]傅志海，吳雅松，王小虎，等.超聲引導鎖骨手術患者C5和頸淺叢聯合阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志，2013，33（11）：1380-1382.

[5]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1052-1060.

[6]趙年章，張輝.臂叢頸叢聯合阻滯麻醉在鎖骨骨折內固定術中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（12）：1833-1834.

[7]游玉瓊，徐紅霞.超聲引導下臂叢阻滯復合頸淺叢阻滯在鎖骨骨折內固定術中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2013，（11）1：70.

[8]謝紅，傅志海，王琛，等.超聲引導下鎖骨上人路單靶點或三靶點注射法臂叢神經阻滯的效果[J].中華麻醉學雜志，2010，30（2）：184-187.

[9]張麗華，張永國.頸叢聯合臂叢阻滯麻醉在鎖骨骨折內固定術中的應用[J].山東醫(yī)藥， 2011，51（18）：106.

[10]蔣曉琴.頸淺叢加C5橫突阻滯用于鎖骨骨折手術麻醉[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（11）：107.

[11]Harsha Shanthanna.Ultrasound guided selective cervical nerve root block and superficial cervical plexus block for surgeries on the clavicle[J].Indian J Anaesth. 2014，58（3）：327-329.

[12]Kline JP. Ultrasound-guided placement of combined superficial cervical plexus and selective C5 nerve root catheters： A novel approach to treating distal clavicle surgical pain[J].AANA J，2013，81（1）：19-22.

編輯/金昊天