孫惠玉+樸相茂

[摘要] 目的 探討螺旋CT三期增強掃描對肝內(nèi)結(jié)節(jié)性占位病變的診斷價值。 方法 回顧性分析2010年1月～2014年3月在我院CT檢查發(fā)現(xiàn)的直徑 ≤ 5cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)性占位病變的平掃及三期增強表現(xiàn)。結(jié)果 肝細胞癌10例，表現(xiàn)為動脈期強化明顯，門脈期、延遲期呈低密度。肝轉(zhuǎn)移瘤7例，表現(xiàn)為動脈期強化不明顯，門脈期邊緣環(huán)狀強化，延遲期低密度。血管瘤8例，表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣（較小者整個病灶）高密度強化，門脈期增強區(qū)逐漸向病灶中心擴散，延遲期變成等密度。炎性假瘤3例，表現(xiàn)為動脈期強化不明顯，門脈期、延遲期病灶邊緣環(huán)形強化。結(jié)核瘤1例，門脈期、延遲期輕度環(huán)形強化。肝囊腫9例，三期均未見強化。 結(jié)論 大部分肝內(nèi)結(jié)節(jié)性占位病變在螺旋CT三期掃描圖像上有其特征性表現(xiàn)，能做出定性診斷。

[關(guān)鍵詞] 肝；結(jié)節(jié)性占位病變；三期增強掃描；螺旋體層攝影術(shù)；X線計算機

[中圖分類號] R735.7[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0063-02

Evaluation of three dynamic contrast-enhanced scan with spiral CT in the diagnosis of hepatic tubercular lesions

SUN Huiyu1 PIAO Xiangmao2

1.Dept. of Radiology，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China；2.Dept. of Radiotherapy，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of the three dynamic contrast-enhanced scan with spiral CT inhepatic tubercular lesion. Methods Retrospectively 38 cases with hepatic tubercular lesions less than 5cmwere studied， which were performed with the three dynamic contrast-enhanced scan with spiral CT in our hospital from Jun. 2010 to Mar. 2014. Results Ten cases of hepatocellular carcinoma were characterized by lower density in the venous and delay phase， andobviously enhancedin the arterial phase. 7 cases of livermetastases were characterized by less enhanced in the arterial phase， loop in the venous phase， lower density in the delay phase. 8 cases of hemangioma were characterized by tubercular in the arterial phase， concentric enhanced in the venous phase， equidensity in the delay phase.3 cases of inflammatory pseudo tumorswere characterized by less enhancedin the arterial phase， concentric enhanced in the venous phase and delay phase. 1 case of tuberculoma were characterized by slightly loop especially in the venous and delay phase.Not enhanced in the all the phase for 9 cases of cysts. Conclusion The imaging of three dynamic contrast-enhanced scan with spiral CT are characteristic inmostly hepatic tubercular lesion， and could provide reference to qualitative diagnosis.

[Key words] Liver; Tubercular space-occupying lesions; Three dynamic contrast-enhanced scan; Spiral tomography; X-ray computed

隨著螺旋CT三期增強掃描推廣以來，肝內(nèi)占位病變的診斷率明顯上升。CT三期增強掃描能夠為大多數(shù)肝占位病灶提供有價值的診斷依據(jù)[1]。肝臟由肝動脈、門靜脈雙重血管供血，因此應(yīng)用三期增強掃描尤其對肝臟占位病變的診斷具有重要意義。動脈期有利于血供豐富的腫瘤診斷，門脈期有利于乏血管性腫瘤的診斷，有些病灶只出現(xiàn)在延遲期，熟練掌握肝臟腫瘤的三期增強特點，才能提高肝臟腫瘤鑒別診斷的正確率[2]。當(dāng)肝臟占位病變越早、腫瘤直徑越小，其影像特征越不典型，早期準(zhǔn)確定性診斷，對惡性病變患者能提供早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、提高治愈率的機會；對有些不必要手術(shù)的良性病變患者可避免因開腹手術(shù)給病人帶來的創(chuàng)傷。筆者回顧性分析近四年來在我院經(jīng)CT平掃及三期增強掃描發(fā)現(xiàn)的38例肝內(nèi)結(jié)節(jié)性占位病變的CT表現(xiàn)，分析了其平掃及三期增強特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2010 年1月～2014年3月間在我院行上腹CT平掃加三期增強掃描發(fā)現(xiàn)的肝臟占位病變患者中，選擇直徑 ≤ 5 cm 的結(jié)節(jié)性占位性病變共38例，其中有典型表現(xiàn)的9例肝囊腫和7例肝血管瘤外其余病例均行穿刺活檢病理證實。臨床癥狀：右上腹部不適23例，乏力、納差11例，發(fā)熱3例，無明顯不適癥狀15例。有乙肝病史者12例，有惡性腫瘤病史者9例。

1.2 檢查方法

38例均行CT平掃加三期增強掃描，采用德國西門子公司SOMATOM Emotion 16排螺旋CT機，掃描參數(shù)130 kV，120 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚1.5 mm。常規(guī)取仰臥位，先行平掃，增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯（370 mgI/mL）或碘海醇（300 mgI/mL）100 mL，注射速度3 mL/s。延遲時間為把感興趣區(qū)（ROI）置于肝頂上方2 cm主動脈，CT值達到100 HU后自動觸發(fā)，延遲5 s（動脈期）、25 s（門脈期）、300 s（延遲期）掃描。

2 結(jié)果

肝細胞癌10例，均為單發(fā)，右葉9例，左葉1例，1例平掃等密度而不顯示（封三圖4a）外其余9例均呈低密度。類圓形、密度較均勻、邊界欠清8例，輕度分葉、密度不均、邊界較清2例。增強后動脈期均勻或不均勻強化，強化密度高于肝實質(zhì)而低于同層主動脈（封三圖4b），門脈期、延遲期腫瘤密度速降至低于肝實質(zhì)（封三圖4c、d），呈“快進快出”型。肝轉(zhuǎn)移瘤共7例， 6例多發(fā)，1例單發(fā)，類圓形，平掃低密度（封三圖5a），增強后動脈期強化不明顯(封三圖5b），門脈期邊緣環(huán)狀強化（封三圖5c），延遲期低密度（封三圖5d）。血管瘤共8例， 6例單發(fā)，2例多發(fā)，類圓形，有1例略顯不規(guī)則，邊界清楚，平掃呈低密度（(封三圖6a），增強后7例表現(xiàn)為動脈期結(jié)節(jié)狀強化，強化密度接近于同層主動脈密度（封三圖6b），門脈期增強區(qū)逐漸向病灶中心擴散，強化密度仍高于肝實質(zhì)（封三圖6c），延遲期變成等密度（封三圖6d），呈“慢進慢出”型。有1例增強后始終呈低密度，穿刺活檢后確診為血管瘤。 炎性假瘤共3例，均為單發(fā)，圓形1例，橢圓形2例，平掃低密度，邊緣清楚，增強后動脈期強化不明顯，門脈期、延遲期病灶邊緣環(huán)形強化。結(jié)核瘤 1例，平掃肝右葉內(nèi)圓形低密度，內(nèi)有斑點狀鈣化，動脈期無強化，門脈期、延遲期輕度環(huán)形強化。肝囊腫共9例，呈類圓形，邊界清楚，密度均勻，三期均無強化。

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3 討論

多排螺旋CT掃描大大縮短掃描時間，優(yōu)化了動態(tài)增強掃描方案[3]。肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，其中肝動脈占20%~25%，門靜脈占75%~80%。但肝臟的大多數(shù)腫瘤僅有肝動脈供血，很少、甚至無門靜脈供血，這是三期增強掃描可以檢出肝腫瘤的關(guān)鍵所在[4]。因為肝臟這種雙重血供特點，三期增強CT掃描尤其對肝臟病變很重要。在肝占位病變中，病灶越小其CT表現(xiàn)越不典型，這就需要我們熟練掌握肝臟內(nèi)各種不同結(jié)節(jié)性病變的螺旋CT三期增強特點，為臨床提供確切診斷依據(jù)。

3.1 肝細胞癌

平掃多呈低密度，少數(shù)分化較好的小肝癌（直徑≤3 cm)CT平掃呈等密度而不顯示。增強掃描絕大多數(shù)肝細胞癌呈典型的“快進快出”特點[5]。動脈期強化密度高于肝實質(zhì)密度，門脈期腫瘤密度速降至低于肝實質(zhì)，這一征象與肝血管瘤的鑒別十分重要。有些肝細胞癌強化趨勢與海綿狀血管瘤相似，呈門脈期、平衡期持續(xù)強化，但強化程度不如血管瘤明顯[6]。平掃呈等密度的小肝癌，門脈期多降至等密度而不降至低于肝密度，此時應(yīng)與不典型的肝局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別，局灶性結(jié)節(jié)增生在延遲期密度一般不低于肝實質(zhì)[7]。肝細胞癌與肝細胞腺瘤的主要鑒別點是動脈期肝細胞腺瘤的強化程度高于肝細胞癌[8]。

3.2 肝轉(zhuǎn)移瘤

多數(shù)有原發(fā)瘤病史，以多發(fā)病灶多見，典型的轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為平掃低密度，動脈期邊緣環(huán)形強化，門脈期仍可見環(huán)形強化，延遲期變成低密度。單個的肝轉(zhuǎn)移瘤需要與增強后不強化的小肝癌鑒別，前者增強后病灶中心壞死顯示更清楚，而后者增強后多呈密度不均[9]，多血供的肝轉(zhuǎn)移瘤與肝細胞癌的鑒別點是，前者多發(fā)，并有富血供的原發(fā)瘤病史。

3.3 肝血管瘤

大部分肝血管瘤有其特征性表現(xiàn)，呈動脈期病灶邊緣結(jié)節(jié)狀（較小者整個病灶）高密度強化，門脈期增強區(qū)逐漸向病灶中心擴散，延遲期變成等密度，少見的表現(xiàn)有動、門脈期不強化，但延遲期掃描有強化，因此可與小肝癌鑒別[10]。

3.4 肝炎性假瘤

肝炎性假瘤以門脈期及延遲期強化為主，強化形式多樣，以病灶周邊環(huán)形強化、病灶中心結(jié)節(jié)狀或纖維條索狀強化以及門脈穿行病灶為特征[11]。

3.5 肝結(jié)核瘤

肝結(jié)核瘤常繼發(fā)于肺或腸道結(jié)核，多位于肝臟邊緣，平掃多為低密度或稍低密度，可伴有粉末狀或斑點狀鈣化，增強后多為門脈期和延遲期邊緣輕度環(huán)狀強化為特征，也可病灶中心強化[12]。對可疑肝結(jié)核瘤病例，需結(jié)合其他部位結(jié)合病灶或結(jié)核病史[13]。

總之，不同的肝內(nèi)結(jié)節(jié)性占位病變在螺旋CT三期增強掃描上大部分各有其特征性表現(xiàn)，仔細觀察研究其平掃及三期強化特點，對其定性診斷很有價值。

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（收稿日期：2014-03-17）

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