韓禮良　劉金萍　金具勝　盧春梅　劉克

【摘要】 目的 探討一種簡單有效的杓狀軟骨脫位的多排螺旋CT（MSCT）診斷方法。方法 基于MSCT掃描獲得的大量容積數(shù)據(jù)及環(huán)杓關(guān)節(jié)特殊的軸對稱解剖結(jié)構(gòu)， 參考有關(guān)文獻(xiàn)， 結(jié)合5例杓狀軟骨脫位的128層CT表現(xiàn)， 探討一種在重組平面內(nèi)準(zhǔn)確診斷杓狀軟骨脫位的影像學(xué)檢查方法。結(jié)果 該方法以喉部對稱軸為參照， 可以定量診斷杓狀軟骨脫位時(shí)杓狀軟骨相當(dāng)于環(huán)狀軟骨前后、內(nèi)外、上下移位以及杓狀軟骨旋轉(zhuǎn)情況。結(jié)論 引入環(huán)杓關(guān)節(jié)軸對稱概念， 可以簡化杓狀軟骨脫位的MSCT診斷方法， 有利于臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 杓狀軟骨；環(huán)杓關(guān)節(jié)；脫位；喉疾??；X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.051

杓狀軟骨脫位多為醫(yī)源性全身麻醉氣管插管并發(fā)癥， 早期診斷與治療效果關(guān)系密切， 由于受診斷條件的制約， 以往許多環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位被漏診或誤診為喉返神經(jīng)麻痹。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用， 有關(guān)杓狀軟骨脫位的影像學(xué)診斷文獻(xiàn)越來越多， 各種影像學(xué)診斷方法優(yōu)缺點(diǎn)各有千秋。本文通過引入軸對稱概念， 以期簡化杓狀軟骨脫位的MSCT診斷方法， 更有利于早期準(zhǔn)確診斷杓狀軟骨脫位。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組5例杓狀軟骨脫位患者， 均為男性， 年齡46～82歲， 平均年齡68歲。其中左前脫位3例， 左后脫位1例， 1例為右前內(nèi)側(cè)。經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診及臨床檢查擬診杓狀軟骨脫位而行128層CT掃描。

1. 2 掃描技術(shù) 設(shè)備采用Philips Ingenuity Core 128 CT。患者仰臥位， 頸下墊一軟枕， 保持頭頸部不動(dòng)。掃描前訓(xùn)練患者呼吸， 禁止吞咽及咳嗽。先行頸部側(cè)位定位像， 掃描范圍從會(huì)厭軟骨上緣至環(huán)狀軟骨下緣。在平靜呼吸及Valsalva 呼吸狀態(tài)下分別薄層螺旋掃描。掃描條件：120 kV， 智能自動(dòng)毫安， 準(zhǔn)值器寬度：64×0.625 mm， 螺距：0.5， 轉(zhuǎn)速：0.5 s/rot， FOV：180 mm×180 mm， 分辨率：高分辨率， 圖像大小：512×512。掃描完成后在操作站目錄側(cè)顯示器上重建， 重建參數(shù)：FOV：50 mm×50 mm， 層厚：0.67 mm， 層間隔：0.33 mm， 圖像大?。?12 mm×512 mm， 過濾方式：標(biāo)準(zhǔn)。重建完成后將數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站（Intellispace Portal Release， V6.0.2.33500）作后處理。

1. 3 圖像后處理 在CT工作站厚層模式下選擇平面模式， 首先在冠狀位圖像上調(diào)整使雙側(cè)甲狀軟骨下角在同一水平， 然后在橫斷面圖像上調(diào)整使雙側(cè)甲狀軟骨下角在冠狀方向位于同一水平， 最后在矢狀位圖像調(diào)整使聲門處于水平方向， 調(diào)整后得到3個(gè)正交平面， 分別為相對于環(huán)杓關(guān)節(jié)的橫斷面、冠狀面和矢狀面。在以上3個(gè)正交平面內(nèi)通過杓狀軟骨聲帶突層面環(huán)狀軟骨板后緣中點(diǎn)作3條互相垂直的直線， 即相對于環(huán)杓關(guān)節(jié)的矢狀軸、垂直軸和冠狀軸。

2 結(jié)果

由于CT斷面上環(huán)杓關(guān)節(jié)呈軸對稱圖形， 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位影像分析基于以上3個(gè)正交平面和3條互為垂直的軸線， 通過測量可分別獲知杓狀軟骨的前后、左右、上下移位及杓狀軟骨旋轉(zhuǎn)情況。見表1。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位為罕見的氣管插管并發(fā)癥。可發(fā)生于成年人、嬰兒， 甚至新生兒， 與性別無關(guān)。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、憋氣、氣短、咽喉不適、喉鳴、發(fā)音疲勞， 喉痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)咽下困難、飲水嗆咳， 甚至失聲等。

3. 1 杓狀軟骨脫位MSCT掃描時(shí)呼吸控制的重要性 正常人在平靜呼吸狀態(tài)下， 雙側(cè)聲帶處于外展位， 聲門裂呈等腰三角形；在Valsalva呼吸狀態(tài)下， 聲帶內(nèi)收， 聲門縮小呈窄帶狀裂隙。在兩種呼吸狀態(tài)下分別進(jìn)行CT薄層掃描， 可以動(dòng)態(tài)觀察聲帶內(nèi)收、外展是否對稱， 判斷是否存在杓狀軟骨脫位、聲帶固定等。一般以Valsalva 呼吸狀態(tài)下顯示脫位情況更明顯。

3. 2 杓狀軟骨脫位的MSCT診斷 國內(nèi)曹剛等[1]通過對正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究， 指出正常的喉部 MSCT 圖像上正常環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲門裂、喉室等解剖結(jié)構(gòu)均對稱。Alexander等在CT軸位圖像的聲帶突或聲帶層面以杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨板后部形成的角度觀察雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)對稱與否來診斷杓狀軟骨脫位， 認(rèn)為若兩側(cè)角度相差>15°， 則存在杓狀軟骨脫位[2]。王志斌等[3]也設(shè)計(jì)了一種在CT軸位圖像上鑒別杓狀軟骨脫位的方法， 指出聲門裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等是診斷杓狀軟骨脫位的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。王穎婷等[2]在CT軸位圖像上設(shè)計(jì)兩種測量方法， 即在聲門裂水平測量聲帶突兩側(cè)腰線與底線的夾角和兩側(cè)聲帶突平行于環(huán)狀軟骨板的水平線之間的距離， 指出喉部軸位CT圖像聲門裂兩側(cè)底角及聲帶突水平線的比較可以提供診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的有效參數(shù)。

但以上所有測量方法都是基于兩條直線， 即與環(huán)狀軟骨板后緣正中相切的底線（相當(dāng)于冠狀軸）和經(jīng)過環(huán)狀軟骨板后緣中心的中心線（相當(dāng)于矢狀軸）。而當(dāng)環(huán)狀軟骨脫位時(shí)兩側(cè)杓狀軟骨可能不在同一水平線上或者由于患側(cè)杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨板后部上關(guān)節(jié)面向內(nèi)或外側(cè)移位， 而且脫位時(shí)患側(cè)杓狀軟骨可沿其縱軸旋轉(zhuǎn)及環(huán)狀軟骨后部呈弧形等諸多因素， 均會(huì)導(dǎo)致脫位時(shí)測得的底線和中心線不準(zhǔn)確， 從而降低杓狀軟骨脫位影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性。

本研究的重點(diǎn)是找到與杓狀軟骨脫位測量至關(guān)重要的底線和中心線。由于整個(gè)喉部呈軸對稱結(jié)構(gòu)， 首先在工作站上通過調(diào)整找出相當(dāng)于喉部結(jié)構(gòu)的橫斷面、冠狀面和矢狀面， 然后找出經(jīng)過環(huán)狀軟骨后緣中點(diǎn)的矢狀軸（中心線）、垂直軸和冠狀軸（底線）。沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)使雙側(cè)杓狀軟骨聲帶突位于同一平面， 可測得杓狀軟骨在腹背方向的移位即前后脫位情況， 還可測得此平面杓狀軟骨與矢狀軸的旋轉(zhuǎn)情況；沿垂直軸旋轉(zhuǎn)使雙側(cè)杓狀軟骨尖位于同一斜冠狀面可以測得杓狀軟骨的上下脫位情況及內(nèi)外移位情況；在對稱的矢狀面上可測得杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面的前后滑移情況。

由于雙側(cè)杓狀軟骨間有杓橫肌、杓斜肌、環(huán)杓后肌等諸多肌肉韌帶聯(lián)系， 實(shí)際上杓狀軟骨脫位大多會(huì)合并對側(cè)杓狀軟骨的移位， 只不過通常移位程度較輕而沒有引起重視。本組2例發(fā)現(xiàn)健側(cè)杓狀軟骨尖偏離正常位置， 其中1例杓狀軟骨前脫位在杓狀軟骨尖水平發(fā)現(xiàn)右側(cè)杓狀軟骨尖移位至中軸線上。

本研究的不足之處在于杓狀軟骨脫位時(shí)向內(nèi)或向外移位程度不是在標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面或冠狀面上測量的， 是在斜橫斷面或斜冠狀面上測得的， 測得的數(shù)據(jù)不是真正的內(nèi)外側(cè)移位距離， 需要通過平面傾斜的角度進(jìn)行換算。

杓狀軟骨脫位臨床上需與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。杓狀軟骨脫位時(shí)喉肌電圖顯示電位正常。動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡杓狀軟骨脫位時(shí)可見正常聲帶的黏膜波， 雙側(cè)對稱， 有周期性和規(guī)律性， 振幅正常， 喉返神經(jīng)麻痹則相反。MSCT多平面重組可以準(zhǔn)確診斷杓狀軟骨脫位， 完全可以滿足臨床診斷要求。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹剛， 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究.放射學(xué)實(shí)踐， 2005， 20（1）：70-72.

[2] 王穎婷， 鄭宏良， 陳世彩， 等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).聽力學(xué)及言語疾病雜志， 2010， 18（5）：444-447.

[3] 王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用.中華耳鼻咽喉科雜志， 2002， 37（3）：223-225.

[收稿日期：2015-09-30]