丁景峰+孫靜+胡金文等

摘要：目的 探討多層螺旋CT（MSCT）在結(jié)腸癌診斷和術(shù)前分期中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析42例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)結(jié)腸癌患者的MSCT表現(xiàn)，與術(shù)后病理結(jié)果對照，分析MSCT分期的準(zhǔn)確性。結(jié)果 盲腸4例，回盲部3例，升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸18例。MSCT 檢出了所有結(jié)腸癌，敏感度為100%，術(shù)前CT分期與術(shù)后病理分期總符合率為85.7%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MSCT在結(jié)腸癌的診斷和術(shù)前分期中具有較高的臨床應(yīng)用價值，有助于臨床治療方案的選擇。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸腫瘤 ；體層攝影術(shù)，X線；分期

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，多見于老年人，就診時絕大多數(shù)患者已屬進(jìn)展期癌。MSCT可以顯示腫瘤的部位、大小和形態(tài)，確定腫瘤的侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，更精確地進(jìn)行術(shù)前分期，為選擇合理的治療方案提供依據(jù)[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 搜集2009年5月～2012年12月行全腹螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）增強(qiáng)檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的42例結(jié)腸癌患者資料，男20例，女22例，男女之比約為1：1.1，年齡26～91歲，平均年齡68.7歲，主要臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹21例，血便或粘液血便11例，大便習(xí)慣改變11例，腹部包塊6例，進(jìn)行性消瘦4例，肛門停止排氣排便5例，便秘3例。

1.2方法 使用Siemens Emotion 16層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：130 kV，100～160 mA，矩陣512×512，螺距1.0，準(zhǔn)直寬度16×1.2mm，重建層厚為1.5mm，重建間隔為1.0mm。檢查前禁食8～12h，并于檢查前2h快速飲用1%～2%的泛影葡胺1500ml，以便充盈胃及小腸，檢查前應(yīng)充盈膀胱。掃描范圍從肝頂部至恥骨聯(lián)合下方，采用一次屏氣完成全腹掃描，包括平掃、動脈期、靜脈期強(qiáng)化掃描，增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈加壓快速團(tuán)注對比劑碘佛醇（320mgI/ml），劑量1.5ml/Kg，流速3ml/s，動脈期延遲時間25s，靜脈期延遲時間為50s。對原始橫軸斷面圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重組后傳送至工作站，全部進(jìn)行冠狀、矢狀位或斜位多平面重組（MPR）。

1.3圖像分析 由2位高年資有經(jīng)驗(yàn)的CT診斷醫(yī)師分別對42例結(jié)腸癌患者的軸位圖像和重建的MPR圖像進(jìn)行觀察、分析，包括病變部位、大小、形態(tài)、病變強(qiáng)化特點(diǎn)、漿膜面及周圍脂肪間隙是否受累、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)其它器官有無轉(zhuǎn)移等，并進(jìn)行術(shù)前分期。

1.4結(jié)腸癌術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn) 采用DUKES改良分期法進(jìn)行分期，分為A、B、C、D四期。A期：腫瘤局限于黏膜或黏膜下層；B期：腫瘤侵及或穿透腸壁肌層但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C 期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腸系膜血管蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1部位 盲腸4例，回盲部3例，升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸18例。

2.2病理分型 大體病理類型：腫塊型11例，潰瘍浸潤型28例，縮窄型3例。 組織學(xué)類型：管狀腺癌30例，粘液腺癌9例，乳頭狀腺癌3例。

2.3 CT表現(xiàn) 本組42例均有腸壁不規(guī)則環(huán)形或半環(huán)形增厚，厚度為8.9～24.9mm，部分腸壁僵硬變形（圖2）；11例表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的腫塊，多為偏心性生長，呈分葉狀或不規(guī)則形，腫塊與周圍腸壁分界較清楚（圖1）；42例均勻不同程度腸腔狹窄，2例合并腸梗阻征象〔病變近端擴(kuò)張，腸腔積氣、積液）；增強(qiáng)后腸壁或腫塊呈輕中度均勻強(qiáng)化19例，不均勻強(qiáng)化6例；明顯均勻強(qiáng)化6例，不均勻強(qiáng)化4例；分層狀強(qiáng)化7例；18例腸壁漿膜面光滑，23例漿膜面毛糙，12例腸壁周圍脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)索條影，2例腸壁與鄰近腹膜粘連，2例腸壁與鄰近小腸粘連，1例腸壁與鄰近肌肉粘連；CT以淋巴結(jié)短徑≥1cm為判斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，本組有9例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖3），表現(xiàn)為腫塊旁、腸系膜根部、大血管旁淋巴結(jié)腫大，6例呈環(huán)形強(qiáng)化，3例呈均勻強(qiáng)化；本組有3例肝轉(zhuǎn)移（圖4），其中1例合并卵巢轉(zhuǎn)移；1例大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。

2.4術(shù)前CT分期及診斷符合率 本組42例結(jié)腸癌病例中，MSCT檢出42例，敏感度100%（42/42）； CT對結(jié)腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性見表1，術(shù)前CT分期與術(shù)后病理分期總符合率為85.7%（36/42）；根據(jù)DUKES改良分期法，腫瘤CT分期和病理分期比較見表2，χ2=1.725，P>0.05，說明MSCT分期和病理分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

目前，結(jié)腸癌傳統(tǒng)的檢查方法有氣鋇雙重造影和纖維結(jié)腸鏡，但兩者均不能觀察腸壁的深層改變和腸壁外情況、腫瘤侵犯鄰近臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。MSCT 作為纖維結(jié)腸鏡和結(jié)腸氣鋇雙重造影的重要補(bǔ)充手段，其掃描速度快，一次屏氣可完成全腹掃描，層厚薄，同時由于其Z軸分辨力明顯提高，能做到各向同性，各種先進(jìn)的圖像后處理功能，除可了解病變處腸壁、腸腔情況外，還可了解腸腔外浸潤范圍，使結(jié)腸癌的診斷敏感性和CT分期的準(zhǔn)確性大大提高[2]。本組結(jié)腸癌MSCT表現(xiàn)為管壁增厚、僵硬，突向腔內(nèi)腫塊，腸壁或腫塊異常強(qiáng)化，管腔狹窄及其漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)索條影，與臨近臟器脂肪間隙消失；42例結(jié)腸癌均被MSCT檢出，敏感度100%。結(jié)腸癌仍是以外科手術(shù)治療為主，MSCT檢查技術(shù)在結(jié)腸癌檢查上的應(yīng)用，克服了結(jié)腸腫瘤手術(shù)的盲目性，為外科醫(yī)生手術(shù)提供了很大的幫助，避免了不必要的外科剖腹探查[3]。MSCT 作為檢查腸道病變的一種無創(chuàng)性方法，不僅可以對腸道病變做出較準(zhǔn)確的定位和定性診斷，多平面重組圖像也可以從多平面、多角度整體觀察病變的解剖關(guān)系，對術(shù)前評估有重要意義。

MSCT 區(qū)分大腸癌A期和B期（漿膜層未被累及）準(zhǔn)確性主要依賴于對腸壁各層的分辨能力，一般認(rèn)為，在腸腔適度擴(kuò)張的情況下腸壁表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)，部分學(xué)者報道正常腸壁分為三層結(jié)構(gòu)。本研究中，僅極少數(shù)腸壁CT可顯示三層或雙層結(jié)構(gòu)，多數(shù)表現(xiàn)為單層結(jié)構(gòu)，故不能將腫瘤局限于黏膜或黏膜下（A期）與腫瘤侵犯肌層但沒有突破漿膜（B期）明確區(qū)分開來。由于結(jié)腸周圍有豐富的脂肪組織，與腸壁及腫瘤組織形成明顯對比，通過觀察MSCT薄層橫斷位圖像及適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬、窗位可以明確顯示腫瘤突破漿膜向外侵犯的征象，因此MSCT對突破漿膜的B期把握度較好。

MSCT對結(jié)腸癌C分期的準(zhǔn)確性主要取決于對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定，主要傳統(tǒng)CT多以短徑超過10mm作為大腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，而病理證明大腸癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有31%直徑<4mm[4]；本組診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，有1例為假陽性，其直徑大于10mm，但病理證實(shí)為炎性腫大；術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)12例，準(zhǔn)確率為66.7%（8/12），有4例因直徑小于10mm而誤判為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，若淋巴結(jié)只以大小為判斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，會導(dǎo)致MSCT判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較低。因此MSCT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時綜合分析其大小、形態(tài)、密度及強(qiáng)化方式能大大提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率。

MSCT對結(jié)腸癌遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移診斷符合率很高，結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝臟多見（75%），其次為肺、腎上腺、卵巢、骨、腦等，MSCT均可清楚顯示。結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是胃癌的兩倍，尤其絕經(jīng)前的女性患者更易受累。本組有3例肝轉(zhuǎn)移伴1例卵巢轉(zhuǎn)移，1例大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。MSCT均診斷正確 ，符合率100%。

總之，MSCT具有創(chuàng)傷小、掃描速度快、圖像質(zhì)量好，可明確顯示病變部位、大小、形態(tài)、侵犯范圍、有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，從而可更準(zhǔn)確的進(jìn)行術(shù)前分期，對術(shù)前評估有重要意義，有助于臨床治療方案的選擇，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].下卷.第二版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：1264.

[2]彭澤華，蒲紅，白林.結(jié)腸癌的多層螺旋CT表現(xiàn)與臨床病理對照研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，24（10）：1211-1214.

[3]王錫明，武樂斌.CT在結(jié)腸腫瘤診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14（11）：940-942.

[4]秦明偉，潘衛(wèi)東，王云，等.多層螺旋CT結(jié)腸成像在大腸惡性病變中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2003，紀(jì)念特刊：183.

[5]劉玉金，陳克敏，劉林祥，等.低張水灌腸多層螺旋CT對大腸癌的診斷價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2006，25（1）：54-58.編輯/孫杰