吳劍，李秋平，齊飚

1 病例介紹

患者男性，64歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄1.5個(gè)月”入院。患者自訴1.5個(gè)月前無誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭頸部血管CTA檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，予以阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂對(duì)癥治療，癥狀無加重。為進(jìn)一步治療于2022年8月23日就診我院。

既往史：既往腦梗死2年，遺留言語(yǔ)含糊；既往高血壓病史2年，糖尿病病史2年，規(guī)律服藥，血壓、血糖控制尚可；既往冠心病病史，曾3次經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈支架置入術(shù)，長(zhǎng)期服用阿司匹林（100 mg，每天1次）和阿托伐他?。?0 mg，每晚1次）。

入院查體：血壓142/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/分，神志清楚，言語(yǔ)稍含糊，對(duì)答切題，心臟聽診無雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，無壓痛，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)針刺覺對(duì)稱存在，位置覺、振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺對(duì)稱存在，雙側(cè)病理征陰性，閉目難立征陰性。未捫及明顯右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)。

輔助檢查：2022年7月5日于外院行頭頸部血管CTA檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，狹窄率約80%。2022年8月24日于我院行上肢動(dòng)脈彩超顯示右側(cè)橈動(dòng)脈直徑約0.9 mm，右側(cè)尺動(dòng)脈直徑約2.6 mm。

入院診斷：

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄

腦梗死

高血壓（1級(jí)，高危）

2型糖尿病

冠心病（冠脈支架置入狀態(tài)）

診療經(jīng)過：計(jì)劃行腦血管造影評(píng)估顱內(nèi)外血管情況，根據(jù)造影結(jié)果決定進(jìn)一步行血管內(nèi)治療。查閱患者外院的頭頸部血管CTA見主動(dòng)脈弓Ⅲ型，左側(cè)頸總動(dòng)脈呈“牛角型”由頭臂干發(fā)出。此弓型經(jīng)股動(dòng)脈入路超選主動(dòng)脈弓上各血管具有一定難度，經(jīng)上肢動(dòng)脈入路行腦血管造影或血管內(nèi)治療具有優(yōu)勢(shì)。上肢動(dòng)脈入路常規(guī)采用右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，但患者既往多次行橈動(dòng)脈介入治療，術(shù)前我院查上肢血管彩超顯示右側(cè)橈動(dòng)脈管徑纖細(xì)，直徑約0.9 mm，而右側(cè)尺動(dòng)脈直徑約2.6 mm。橈動(dòng)脈管徑纖細(xì)，本次橈動(dòng)脈穿刺置管難度大，擬經(jīng)尺動(dòng)脈入路行DSA。將相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，征得其同意后于2022年8月25日行經(jīng)右側(cè)尺動(dòng)脈入路DSA。

患者尺動(dòng)脈位置深，觸摸困難，為確保成功使用彩超引導(dǎo)下尺動(dòng)脈穿刺置管，彩超定位尺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，1%利多卡因0.2 mL局部表皮注射麻醉，Cordis穿刺針在彩超引導(dǎo)下順利進(jìn)入血管腔，見回血通暢，置入J型導(dǎo)絲，退出穿刺針，交換置入4F血管鞘（圖1），通過4F 100 cm Simmon-Ⅱ造影導(dǎo)管升主動(dòng)脈成袢后超選弓上各血管完成DSA，可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，狹窄率＞70%（最狹窄處直徑1.18 mm）（圖2），余血管未見明顯異常。術(shù)后拔鞘，常規(guī)TR-Band充氣14 mL壓迫止血，術(shù)后每隔2 h放氣2 mL，第8 h解除繃帶，期間患者無訴上肢疼痛麻木等不適，皮色皮溫好，解除壓迫后局部無腫脹及瘀斑，于2022年8月26日復(fù)查上肢動(dòng)脈彩超見橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流通暢。

圖1 DSA時(shí)尺動(dòng)脈入路置鞘情況（圖中為4F鞘）Figure 1 Sheath placement of ulnar artery approach in DSA (4F sheath in the figure)

圖2 經(jīng)尺動(dòng)脈入路行DSAFigure 2 DSA through ulnar artery approach

介入治療術(shù)前討論：經(jīng)DSA評(píng)估，患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄明確，具有手術(shù)指征，主動(dòng)脈弓Ⅲ型，左側(cè)頸總動(dòng)脈呈“牛角型”由頭臂干發(fā)出，經(jīng)股動(dòng)脈入路建立左側(cè)頸動(dòng)脈通路較困難且不穩(wěn)定，而經(jīng)右上肢入路相對(duì)容易且穩(wěn)定，擬經(jīng)右側(cè)尺動(dòng)脈入路行左側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。

將手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)等告知患者及家屬，簽署知情同意書后，進(jìn)一步完善術(shù)前雙聯(lián)抗血小板準(zhǔn)備5天（阿司匹林100 mg，每天1次+氯吡格雷75 mg，每天1次），于2022年8月30日在麻醉監(jiān)測(cè)管理下經(jīng)尺動(dòng)脈入路行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。先在彩超引導(dǎo)下行尺動(dòng)脈穿刺置入6F鞘管（圖3），6F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下可直接進(jìn)入左側(cè)頸總動(dòng)脈，在導(dǎo)引導(dǎo)管的穩(wěn)定支撐下，順利完成腦保護(hù)傘保護(hù)下頸內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)。術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，狹窄明顯改善，殘留狹窄約20%（圖4）。術(shù)后壓迫止血方式同DSA，患者無訴上肢疼痛麻木等不適，皮色皮溫好，解除壓迫后局部未見皮下血腫及瘀斑。2022年8月31日患者復(fù)查上肢動(dòng)脈彩超見右側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流通暢。

圖3 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療時(shí)尺動(dòng)脈入路置鞘情況（圖中為6F鞘）Figure 3 Sheath placement of ulnar artery approach during carotid artery stenting (6F sheath in the figure)

圖4 經(jīng)尺動(dòng)脈入路行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療過程Figure 4 Carotid artery stenting through ulnar artery approach

患者于2022年9月4日出院。出院查體：神志清楚，言語(yǔ)稍含糊，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，對(duì)答尚可，雙側(cè)瞳孔等大，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)針刺覺對(duì)稱存在，位置覺、振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺對(duì)稱存在，雙側(cè)病理征陰性，閉目難立征陰性。出院后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg（每天1次）+氯吡格雷75 mg（每天1次），術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血栓彈力圖及頭頸部血管CTA，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗血小板方案，術(shù)后6個(gè)月～1年復(fù)查腦血管造影，多次電話隨訪患者，患者表示無不適，但因家庭原因暫時(shí)無法來院復(fù)診。

2 討論

近年來，經(jīng)前臂血管如橈動(dòng)脈入路行腦血管病介入治療被廣泛應(yīng)用于臨床[1]，較多文獻(xiàn)對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈入路行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，而且在使用導(dǎo)管通過扭曲的Ⅱ、Ⅲ型主動(dòng)脈弓型及牛角型主動(dòng)脈弓時(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈入路相較于傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈入路更具有優(yōu)勢(shì)[2]。但亞洲人橈動(dòng)脈管徑較細(xì)，反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈及多次行介入治療后易造成橈動(dòng)脈管徑變細(xì)甚至閉塞，文獻(xiàn)報(bào)道亞洲人橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為5%～12%[3]。雖然因前臂為橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈雙重血供，前臂缺血的臨床癥狀較少發(fā)生，但橈動(dòng)脈閉塞將影響患者再次神經(jīng)介入治療時(shí)選擇繼續(xù)經(jīng)橈動(dòng)脈入路的可行性。

在解剖上橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈共同匯入肱動(dòng)脈，再經(jīng)腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈。經(jīng)尺動(dòng)脈入路行腦血管造影及介入治療在穿刺血管并成功置入鞘管后的剩余手術(shù)操作步驟與經(jīng)橈動(dòng)脈入路相似，且經(jīng)過主動(dòng)脈弓時(shí)需要的成袢方式和經(jīng)橈動(dòng)脈一致。本病例為復(fù)雜牛角型主動(dòng)脈弓，經(jīng)右側(cè)尺動(dòng)脈入路通路導(dǎo)管穩(wěn)定性高，避免了經(jīng)股動(dòng)脈時(shí)由弓型扭曲造成通路導(dǎo)管穩(wěn)定性較低的情況。在冠狀動(dòng)脈介入治療中已有研究報(bào)道過在橈動(dòng)脈入路困難情況下經(jīng)尺動(dòng)脈入路行進(jìn)一步的介入治療，在橈動(dòng)脈血流通暢、前臂血供代償良好時(shí)，穿刺尺動(dòng)脈不會(huì)引起前臂缺血并造成相關(guān)并發(fā)癥[4]。

本例患者因既往多次行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)后橈動(dòng)脈直徑變細(xì)，無法穿刺橈動(dòng)脈置入鞘管。而尺動(dòng)脈管徑較粗，能耐受穿刺置管，但尺動(dòng)脈由于位置深，不易觸摸，且與尺神經(jīng)毗鄰，穿刺可能損傷尺神經(jīng)引起麻木甚至疼痛，徒手觸摸引導(dǎo)穿刺難度較橈動(dòng)脈大[5]。在尺動(dòng)脈穿刺的安全性研究中，Kedev等[6]發(fā)現(xiàn)在前期經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療史引起橈動(dòng)脈纖細(xì)、狹窄的情況下，穿刺尺動(dòng)脈置鞘是安全可行的，且研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的前臂缺血、骨-筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究團(tuán)隊(duì)在術(shù)中使用彩超引導(dǎo)尺動(dòng)脈穿刺，顯著提高了穿刺成功率，降低了患者在穿刺過程中因刺激尺神經(jīng)引起的疼痛及不適感。術(shù)后早期復(fù)查超聲評(píng)估橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流是否通暢，可減少缺血、神經(jīng)損傷等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

Fernandez等[7]在冠狀動(dòng)脈介入治療的研究中也證實(shí)了經(jīng)尺動(dòng)脈入路是安全且可靠的。但經(jīng)尺動(dòng)脈行腦血管造影、神經(jīng)介入治療的報(bào)道不多，更多情況下是作為橈動(dòng)脈穿刺失敗后的替代血管入路[8]。雖然有研究表明，同側(cè)橈動(dòng)脈閉塞的情況下尺動(dòng)脈穿刺置管不會(huì)引起前臂缺血，但其安全性尚有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)[9]。

綜上，對(duì)于一些適合經(jīng)前臂血管入路行神經(jīng)介入治療（如扭曲的Ⅲ型主動(dòng)脈弓、牛角型主動(dòng)脈弓）但不具備橈動(dòng)脈入路條件的患者，尺動(dòng)脈入路可以作為經(jīng)前臂血管行神經(jīng)介入治療通路的重要補(bǔ)充，但由于尺動(dòng)脈穿刺難度較大及穿刺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較橈動(dòng)脈高等因素，使其目前在神經(jīng)介入及心臟介入的研究及應(yīng)用中尚未得到進(jìn)一步推廣，且目前的研究尚不能證明經(jīng)尺動(dòng)脈入路能完全替代橈動(dòng)脈入路成為冠狀動(dòng)脈介入治療及神經(jīng)介入治療的主要入路[10]。但是，隨著臨床研究不斷深入，以及更多的神經(jīng)介入醫(yī)師學(xué)會(huì)應(yīng)用彩超引導(dǎo)進(jìn)行尺動(dòng)脈精準(zhǔn)穿刺后，這些問題將會(huì)得到很大程度的解決。本研究團(tuán)隊(duì)希望分析本例患者的相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)經(jīng)尺動(dòng)脈入路行神經(jīng)介入治療的研究提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。