李雯博，劉潔，劉陽，張龍友，李世平，，鄭華光，

卒中是我國的第一位死因和致殘病因[1]。頸動脈狹窄（carotid artery stenosis，CAS）和顱內(nèi)動脈狹窄（intracranial artery stenosis，ICAS）是卒中的最常見原因之一，CAS占缺血性卒中或TIA病因的10%～15%[2]，ICAS在美國占卒中病因的10%，在亞洲占卒中病因高達50%[3-4]。目前美國或歐洲指南并不推薦常規(guī)篩查無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄（asymptomatic CAS，aCAS）或無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（asymptomatic ICAS，aICAS）[5-7]。本文對aCAS和aICAS的流行病學、危險因素、預后、影像學特征以及治療進展進行綜述，探討針對高危人群的優(yōu)化篩查策略和基于分子標志物和影像學的精準預防策略，以期在循證醫(yī)學的指導下，建立有效、安全且兼顧衛(wèi)生經(jīng)濟學的卒中預防策略。

1 流行病學和危險因素

2020年發(fā)表的一項針對全球的頸動脈內(nèi)中膜（carotid intima-media thickness，CIMT）增厚、頸動脈斑塊和aCAS研究的薈萃分析顯示，在30～79歲人群中，CIMT、頸動脈斑塊和aCAS的患病率分別為27.6%（95%CI16.9%～41.3%）、21.1%（95%CI13.2%～31.5%）和1.5%（95%CI1.1%～2.1%），且2020年與2000年相比，上述患病率分別增加57.49%、58.97%和59.13%[8]。

CIMT增厚的危險因素包括高齡、男性、目前吸煙、糖尿病和高血壓；頸動脈斑塊的危險因素包括男性、有吸煙史或目前吸煙、糖尿病和高血壓、收縮壓增高和HDL-C降低[8]；aCAS的危險因素包括年齡、男性、目前吸煙、糖尿病、冠心病、周圍動脈病、卒中或TIA病史、收縮壓和舒張壓增高、血脂（TC/HDL-C）異常等[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn)aCAS的風險評分判斷有無aCAS（≥50%）的ROC為0.78（95%CI0.77～0.78），判斷有無aCAS（≥70%）的ROC為0.82（95%CI0.81～0.82），提示預測量表有助于aCAS的篩查[11]。

aICAS的發(fā)病率依據(jù)研究的人群、診斷方法而不同。一項基于中國涼北農(nóng)村地區(qū)＞40歲人群、應用TCD的篩查研究顯示，aICAS患病率為6.9%（41/590），隨血管危險因素的增加而增加（無血管病危險因素，患病率為4%；≥2個以上血管危險因素，患病率為30%～50%）[12]。另一項在山東城鎮(zhèn)地區(qū)進行的研究采用TCD篩查并通過MRA驗證，發(fā)現(xiàn)在該研究人群中，aICAS的患病率為7.6%[13]。臺州地區(qū)的一項影像學（基于MRA）研究發(fā)現(xiàn)，aICAS在55～65歲人群中患病率為12.81%[14]。在北曼哈頓隊列研究中，aICAS的獨立相關(guān)因素包括高齡（每增加1歲：OR1.02，95%CI1.01～1.04）、高血壓病史（每增加1年：OR1.01，95%CI1.00～1.02）、降糖藥物（每增加一種藥物：OR1.64，95%CI1.24～2.15）、HDL-C（每升高1 mg/dL：OR0.96，95%CI0.92～0.99）[15]。其他研究還顯示，身體活動、既往感染等因素也與aICAS獨立相關(guān)[16-17]。

2 預后和影像學特征

對于aICAS或aCAS，動脈管腔的狹窄程度與卒中風險相關(guān)[15，18]。有研究數(shù)據(jù)顯示，與無ICAS狹窄人群相比較，aICAS狹窄程度≥70%人群卒中、心肌梗死和心源性死亡的風險增加0.52倍（OR1.52，95%CI1.00～2.31），狹窄率50%～69%人群的風險增加0.09倍（OR1.09，95%CI0.62～1.92），狹窄＜50%人群的風險增加為0.04倍（OR1.04，95%CI0.81～1.32）[15]。還有研究發(fā)現(xiàn)，aCAS狹窄程度70%～99%的人群與狹窄程度50%～69%的人群相比，其卒中風險為2.1倍（OR2.10，95%CI1.7～2.5）；aCAS狹窄程度80%～99%人群與狹窄程度50%～79%人群相比，其卒中的風險為2.5倍（OR2.50，95%CI1.8～3.5）[18]。

越來越多的證據(jù)表明，與單純血管管腔狹窄相比，血管管壁的穩(wěn)定性對卒中的發(fā)生更具有預測價值，因此不僅要評價管腔狹窄，還要評估管壁的穩(wěn)定性[19-23]。血管管腔狹窄的評價方法包括超聲、MRA、CTA和DSA等。盡管目前DSA仍是診斷血管狹窄的金標準，但是其他無創(chuàng)性檢查的臨床應用更普遍。除了頸動脈狹窄，頸動脈斑塊的特征包括大脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage，IPH）和纖維帽破裂等均與卒中的發(fā)生相關(guān)[19-21]。頸動脈斑塊的特征還包括最大斑塊厚度和體積、斑塊鈣化、斑塊潰瘍等。較多研究提示，IPH是獨立于腦血管狹窄的卒中影響因素[22-23]。目前，心血管疾病風險預測方法已經(jīng)由血管危險因素預測模型轉(zhuǎn)向聯(lián)合靶器官亞臨床損害模型。動脈內(nèi)中膜厚度僅能提供邊際貢獻，而IPH能提高心血管疾病風險預測的效能，具有合理性和成本效果比[24]。在動脈粥樣硬化風險社區(qū)研究（atherosclerosis risk in communities，ARIC）中，頸動脈脂質(zhì)核心可使心血管疾病風險增加（HR2.48，95%CI1.36～4.51，P=0.003）[25]。Rotterdam隊列研究也證明IPH可增加卒中風險（HR2.42，95%CI1.30～4.50）和心血管風險（HR1.95，95%CI1.20～3.14）[26-27]。在大腦中動脈或基底動脈狹窄的患者中，IPH與急性或亞急性缺血性卒中相關(guān)[28-29]。在臨床實踐應用中，由于IPH在大腦中動脈狹窄中患病率較低（約10%）等原因，斑塊成分與卒中風險的相關(guān)性尚無定論，仍需進一步的研究[30]。

研究表明，aCAS增加認知障礙的風險，左側(cè)CAS與語音流暢性降低相關(guān)，右側(cè)CAS與顏色漸變模型評分、復雜圖形測試復制評分下降有關(guān)[31]。在無癥狀頸動脈狹窄的頸動脈重建術(shù)和醫(yī)療管理（carotid revascularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis-2，CREST-2）試驗中，頸動脈嚴重狹窄患者與對照組相比，基線認知功能顯著下降，特別是記憶力下降[32]。在社區(qū)動脈粥樣硬化風險（atherosclerosis risk in communities，ARIC）隊列中，在校正人口學因素和血管危險因素后，aICAS≥50%可顯著增加癡呆（OR4.10，95%CI1.7～10.0）和認知功能下降（OR1.70，95%CI1.1～2.8）的風險[33]。在矯正模型中，大腦前動脈斑塊[校正相對患病率（relative prevalence ratio，RPR）3.81，95%CI1.57～9.23]、＞2流域斑塊（校正RPR 2.12，95%CI1.00～4.49）和aICAS≥50%（校正RPR 1.92，95%CI1.01～3.65）均增加癡呆的風險[34]。研究顯示，aCAS或aICAS影響腦血流、腦灌注、靜止性腦梗死以及腦血流儲備，并不影響腦β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積，aICAS影響Aβ獨立神經(jīng)變性（如海馬萎縮）[35-37]，其他可能機制還包括血管-神經(jīng)相互作用、腦小血管病影響腦Aβ代謝等[38]。

3 治療

aCAS的治療包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）、頸動脈支架置入術(shù)和藥物治療。在aCAS人群中，CEA具有中度的預防卒中效應，而頸動脈支架置入術(shù)的有效性尚未被明確證實。隨著藥物治療動脈粥樣硬化的進展，侵入性治療的相對獲益需要進一步評價[39]。

在一項社區(qū)研究中，2314例未接受外科手術(shù)治療的嚴重aCAS（狹窄率70%～99%）患者（2539條動脈）在隨訪5年后，同側(cè)卒中的發(fā)病率為4.7%（95%CI3.9%～5.7%），平均年卒中發(fā)病率為0.9%（95%CI0.7%～1.2%），這為嚴重aCAS患者選擇手術(shù)或藥物治療提供了參考[40]。頸動脈支架置入術(shù)與動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究-2（stent-supported percutaneous angioplasty of the carotid artery versus endarterectomy-2，SPACE-2）研究將嚴重aCAS患者隨機分為CEA聯(lián)合內(nèi)科治療組、頸動脈支架置入術(shù)聯(lián)合內(nèi)科治療組或單純內(nèi)科治療組，3組的主要有效性終點（30 d內(nèi)任何卒中或任何死亡、5年同側(cè)缺血性卒中）的發(fā)病率分別為2.5%（95%CI1.0%～5.8%），4.4%（95%CI2.2%～8.6%）和3.1%（95%CI1.0%～9.4%）。與單獨內(nèi)科治療相比較，CEA（HR0.93，95%CI0.22～3.91，P=0.93）或頸動脈支架置入術(shù)（HR1.55，95%CI0.41～5.85，P=0.52）未能顯示優(yōu)效性[41]。隨著介入治療新技術(shù)、新設備的出現(xiàn)，特別是對適合頸動脈支架置入術(shù)患者的選擇，以及減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的理解逐漸深入，目前臨床更傾向于頸動脈支架置入術(shù)治療嚴重（70%～99%）aICAS[42]。對動脈斑塊穩(wěn)定性的影像評價，以及血液炎性標志物檢測，對于選擇干預的aICAS適合人群非常關(guān)鍵[39.43-44]。

針對無卒中病史的人群，進行aICAS篩查的獲益尚不明確。因此目前并不推薦常規(guī)篩查。但由于aICAS增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE），所以對于aICAS患者應該積極預防。對aICAS進行抗血小板預防性治療能否減少包括卒中在內(nèi)的MACE尚不明確，故不推薦常規(guī)抗血小板治療。但是，對高?；驑O高危人群，包括嚴重狹窄或多發(fā)狹窄、進展性顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病、aICAS遠端供血區(qū)域的靜止性腦梗死，支持抗血小板治療，但需同時權(quán)衡顱內(nèi)出血或其他部位出血等不良反應增加的風險[3，45]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。