葉瑾怡，陳瑋琪，王伊龍（*第一作者）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是大腦衰老過程中的常見疾病，既往對CSVD的診斷主要依靠影像學，2013年LancetNeurology公布的腦小血管病國際影像標準 1（standards for reporting vascular changes on neuroimaging-1，STRIVE-1）曾是CSVD領域公認的國際標準[1]。2023年LancetNeurology上發(fā)布的STRIVE-2結合了STRIVE-1公布后10年間CSVD影像學領域取得的進展，對STRIVE-1提出的術語進行了必要的更新和補充，并對所有CSVD影像標志物定量和定性的評估、血管功能的評估、影像數(shù)據(jù)分析的軟件和標準做出了統(tǒng)一規(guī)范，同時也對CSVD未來的臨床研究方向和挑戰(zhàn)進行了展望。本文將對STRIVE-2的更新要點進行解讀。

1 STRIVE-1影像標準術語

在過去10年間，STRIVE-1中提及的腦白質高信號（white matter hyperintensity，WMH）、血管周圍間隙（perivascular space，PVS）和微出血(cerebral microbleed，CMB)已經(jīng)逐步取代了其他術語，成為了使用頻率最高的標準術語。與此同時，其他術語如近期皮質下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）、假定血管源性腔隙[lacune(of presumed vascular origin）]和腦萎縮等并沒有被廣泛采納，STRIVE-2希望未來能進一步對這些術語達成新的共識。

此外，除上述STRIVE-1定義的一些經(jīng)典的CSVD影像標志物外，STRIVE-2還納入了新的影像學特征，如腦皮質表面鐵沉積（cortical superficial siderosis，cSS）、腦皮質微梗死（cortical cerebral microinfarct，CMI）和偶發(fā)DWI陽性病灶（incident DWI+lesion）等。

2 STRIVE-2對影像標志物的界定

2.1 偶發(fā)彌散加權成像陽性病灶 偶發(fā)DWI陽性病灶是STRIVE-2新增加的概念，指DWI序列上偶然發(fā)現(xiàn)軸面直徑≤20 mm的高信號病變，即無癥狀的腦梗死。根據(jù)既往的橫斷面研究，偶發(fā)DWI陽性病灶在一般人群中較少見（＜1%）[2-3]，但在伴有高血壓的CSVD患者中，其發(fā)病率可達8%，在腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）患者中可達到23%[4-7]。偶發(fā)DWI陽性病灶雖然不會即刻引起明顯的神經(jīng)功能損害，但仍可能在未來導致患者出現(xiàn)認知、步態(tài)等功能減退，是一個不可忽視的存在。STRIVE-2建議使用偶發(fā)DWI陽性病灶或偶發(fā)DWI+病灶這兩個術語來表示此類病灶，不采用隱源性梗死、急性偶發(fā)梗死、DWI陽性病灶等術語。需要注意的是，在診斷此類病變時，DWI必須結合其他MRI核心序列使用。如此類病灶在ADC上應是低或等信號，而原發(fā)性微出血、偶發(fā)性病變（如腔隙或WMH）等都可能在DWI上呈現(xiàn)出高信號，結合ADC序列可以鑒別。

2.2 腦皮質微梗死 CMI是指僅限于皮質的梗死灶，并且陳舊性CMI在T1WI序列上呈低信號，在T2WI和FLAIR序列上呈高信號，在MRI上呈等信號[8]。STRIVE-2不建議使用腦微梗死（cerebral microinfarct）和慢性微梗死（chronic microinfarct）等術語來描述CMI病變。目前對于CMI大小的上限仍不明確，因此制定檢測皮質下和小腦CMI的可靠診斷標準，并提高MRI對亞急性期CMI的識別能力將是未來幾年的重要話題。

2.3 近期皮質下小梗死 RSSI是指發(fā)現(xiàn)單個穿支動脈供血區(qū)域近期發(fā)生梗死的神經(jīng)影像學證據(jù)（一般為過去3周內），其影像學特征和臨床癥狀與病變相符，也就是有癥狀的腦梗死。STRIVE-2建議使用RSSI和急性腔隙性梗死（acute lacunar infarct）這兩個術語，不建議使用腔隙、腔梗[lacunar infarct(of presumed vascular origin）]和急性腔隙（acute lacune）等名詞來描述。

近10年的研究發(fā)現(xiàn)，RSSI可能有7種不同的結局：①完全空腔，周圍伴有典型的角質細胞增生；②部分空腔形成；③直徑＜3 mm的類似PVS的空腔；④WMH；⑤伴有鐵沉積的腔隙；⑥非常小的含鐵血黃素沉積滲出（即斑點征）；⑦完全消失[9-11]。目前，導致RSSI不同結局的具體機制仍不明確。

RSSI主要依賴頭顱MRI檢查來進行診斷，對于未配置急診MRI的醫(yī)院，建議使用CTP來提高檢查的敏感性。其中，復查頭顱MRI時偶然發(fā)現(xiàn)的DWI陽性病灶并不包括在RSSI內，其為無癥狀性腦梗死。兩者本質上是一致的，都主要由小動脈硬化導致，但也有可能是心源性栓塞、動脈粥樣硬化性栓塞或血壓下降引起的血流動力學改變所致。

2.4 血管周圍間隙 PVS是指充滿液體的圓形/卵圓形或線形間隙，通常圍繞白質或深部灰質區(qū)域的小穿支血管形成，通常最大軸向直徑＜3 mm[1]。目前并不建議使用擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular space，EPVS）來描述此類病變。PVS在MRI上應注意與基底節(jié)和海馬內發(fā)育的血管周圍內陷鑒別。7T-MRI可以發(fā)現(xiàn)PVS主要分布在動脈周圍，而非靜脈周圍，且在很多CAA、卒中和阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）患者中可以見到[12]。目前研究推測PVS主要與腦代謝廢物清除有關。

直至今日，很多PVS的相關問題仍未得到解決。PVS的臨床意義是什么？是否能獨立預測認知功能下降？是否早于其他CSVD病變發(fā)生？特定腦區(qū)增加的PVS是否是特定疾病過程的指標？這些都是我們將要面對的挑戰(zhàn)。

2.5 假定血管源性腔隙 假定血管源性腔隙是經(jīng)典的CSVD影像學改變，是指由多種原因引起的，圓形或卵圓形、皮質下充滿液體（或腦脊液樣）的空腔[1]。STRIVE-2建議使用腔隙來作為標準術語，不建議使用腔梗（lacunar infarct）、隱性卒中（silent stroke）、隱性梗死（silent infarct）、隱性腔梗（covert lacunar infarct）等。研究發(fā)現(xiàn)，在沒有發(fā)生過卒中的人群中，腔隙的存在使卒中和缺血性卒中的風險增加1倍以上[13]，并增加卒中后長期預后不良的風險[14-15]。同時，腔隙的存在也增加了急性腦梗死溶栓治療后出血性轉化的風險。

影像學上，經(jīng)典的腔隙病灶表現(xiàn)為直徑在3～15 mm，周圍有角質細胞增生，且在MRI FLAIR序列上可見中心腦脊液信號和周圍環(huán)繞高信號。在MRI中，PVS和腔隙較難區(qū)分，既往研究認為直徑＞3 mm為腔隙，＜3 mm為PVS。但近些年大量的研究發(fā)現(xiàn)也存在直徑＜3 mm的腔隙以及部分直徑＞3 mm的PVS。因此，STRIVE-2提出，目前腔隙和PVS僅憑大小或邊緣不可能完全區(qū)分，需要結合形狀、內容、是否有共存的典型PVS及周圍組織信號進一步判斷。隨著人工智能的發(fā)展，目前空腔的體積已經(jīng)可以計算，但腔隙的檢測仍需要更嚴格的影像學標準和可驗證的方法[16]。

2.6 腦白質高信號 WMH是CSVD的重要影像學標志物，其在MRI T2WI（尤其是FLAIR）序列上呈高信號，通常半球之間對稱分布[1]。WMH與組織間液增加、髓鞘缺失和（或）軸突損傷等有關。WMH邊緣看起來正常的組織也可能伴隨病理改變[17]，通過DWI、定量T1WI、快速動態(tài)增強技術（dynamic contrast enhanced，DCE）成像可以發(fā)現(xiàn)正常組織也可能存在血腦屏障的破壞等潛在問題。早期部分WMH是可逆的，原因考慮是多余的組織間液消散，但WMH往往伴隨著永久性的髓鞘缺失和軸突損傷，導致其隨著年齡和時間的增長而增加。目前導致WMH的確切機制仍不清楚，大部分研究認為其與顱內血管搏動指數(shù)增加和動脈硬化、腦血管反應性下降、血流灌注受損、血腦屏障通透性增加、靜脈膠原增生等有關[18-20]。同時，橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，WMH與靜息狀態(tài)下腦血流減少有關，但WMH與腦血流量（cerebral blood flow，CBF）的縱向關系仍不清楚。

目前WMH主要采用Fazekas評分來評估其嚴重性[21]，盡管有許多自動方法可用于檢測和量化WMH，但這些方法的可重復性和方法間的可比性在很大程度上沒有得到描述，目前不推薦用于臨床?，F(xiàn)在各種基于深度學習的算法正在開發(fā)中，有可能將來會被納入醫(yī)療設備軟件，但目前仍有待驗證。目前，STRIVE-1和關于統(tǒng)一血管性病變對神經(jīng)退行性疾病的影像評估方法的倡議（harmonizing brain imaging methods for vascular contributions to neurodegeneration，HARNESS）計劃中描述的經(jīng)過充分驗證的視覺評分仍然是臨床上最實用的方法[22]，目前Fazekas評分已在臨床上廣泛使用。

2.7 腦微出血 CMB是MRI T2WI或SWI序列上呈低信號的小型病變，通常直徑為2～5 mm。其中灰質及近皮質的白質區(qū)域的CMB常提示CAA，而深部腦結構的CMB常見于小動脈粥樣硬化的患者[23]。目前臨床上普遍認為，對伴有CMB者需慎用抗栓藥物，但微出血國際協(xié)作網(wǎng)絡（microbleeds international collaborative network，MICON）隊列研究發(fā)現(xiàn)，無論CMB的存在、分布或負擔如何，復發(fā)性缺血性卒中的絕對風險都大大超過自發(fā)性腦出血（intracerebral haemorrhage，ICH）的風險[24]，這提示對于既往有缺血性卒中或TIA的患者，不應因為CMB而不使用抗血栓藥物。因此，CMB指導抗血栓治療的潛力仍不確定，需要更多隨機對照試驗的數(shù)據(jù)來驗證。

目前CMB仍依賴視覺評估，如腦微出血解剖評估量表(microbleed anatomical rating scale，MARS)和腦微出血觀測量表(brain observer microbleed scale，BOMBS)。因CMB微小、分布稀疏，且血管鈣化及囊尾蚴病等可有類似于CMB影像表現(xiàn)，因此目前仍難以實現(xiàn)利用計算機方法進行評估。

2.8 腦皮質表面鐵沉積 cSS是慢性血液產(chǎn)物存在或覆蓋于腦皮質表面的神經(jīng)影像學表現(xiàn)。根據(jù)Boston標準2.0，與大葉CMB和非出血標志物[嚴重的半卵圓中心（centrum semiovale，CSO）PVS和多點分布的WMH]一起，cSS已被描述為晚期CAA的準確診斷生物標志物[23]。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)，合并cSS也預示著CAA患者未來的腦出血、臨床功能下降和癡呆的風險顯著增加。

目前關于合并cSS的腦梗死患者是否需要慎用抗血小板藥物的問題仍不明確，但在一個小樣本的研究中，未發(fā)現(xiàn)合并cSS的腦梗死患者使用抗血小板治療與癥狀性ICH的發(fā)生風險增加相關[25]。

2.9 假定小血管病源性自發(fā)性腦出血 有研究者提出，ICH中約85%是CSVD引起的，主要包括小動脈硬化和CAA，其他原因包括血管畸形、動脈瘤破裂、腦靜脈竇血栓等異質性疾病。STRIVE-2繼續(xù)沿用STRIVE-1中的建議，采用術語“假定CSVD源性自發(fā)性腦出血”，而非“原發(fā)腦出血”來描述。

2.10 腦萎縮 腦萎縮（brain atrophy）指的是與肉眼可見的局灶性腦損傷（如腦創(chuàng)傷或腦梗死等）無關的腦組織體積縮小。研究認為動態(tài)觀察腦組織體積是否降低對腦萎縮的評價至關重要，因此腦萎縮的評估應是長期隨訪，而非單一橫斷面的評價。CSVD導致腦萎縮的機制仍不完全清楚，可能包括繼發(fā)性腦束、局灶性皮質變性和較小病灶的累積等[8，26]。此外，CSVD的萎縮區(qū)域除了存在與包括AD在內的其他退行性過程中所見的萎縮區(qū)域重疊，還可能存在特征性的空間模式待闡明[27-28]，但CSVD中局部和全腦腦萎縮的空間模式尚未確定。

腦萎縮并非是CSVD的特異性標志物，對其進行定量評價存在難度，尤其是合并WMH、急性卒中時，容易出現(xiàn)測量偏倚。

3 腦小血管病綜合評分

CSVD綜合評分主要用于CSVD預后評價，以及干預性研究中人群的選擇和療效的評估。目前使用最廣泛的是“CSVD總分”，包括WMH、腔隙、PVS和CMB等影像標志物。我國《中國腦小血管病診治專家共識2021》并不建議增加腦萎縮這個指標，因為該評分體系對各個影像學指標給予同等的權重，未考慮每個指標的實際負擔[29]。未來新的改良的評分工具可適當增加與腦白質完整性相關的彌散指標，以及腦功能連接等指標。STRIVE-2建議在臨床評估中，盡量參考經(jīng)過驗證的評分，如簡單的定性視覺評分標準的評分，較為直觀，且在臨床中的實用性也更好。此外，包括機器學習方法在內的更復雜的量化評分措施可能會提供更準確的風險估計，或者對早期疾病或疾病變化更敏感，但尚未在研究環(huán)境之外得到驗證。無論何種方式，研究者均要注意，改良的新評分需要在不同的人群中進行科學的驗證和測試。

4 腦結構與功能成像的定量標志物

目前已有一些定量成像方法被應用于描述CSVD的腦影像學特征，如彌散成像和腦組織磁敏感圖等，但仍需進一步的研究以確定彌散度量或其他定量測量相對于傳統(tǒng)MRI的附加價值。目前討論的CSVD特征主要關注于腦組織結構的改變，但腦血管功能標志物的出現(xiàn)為評估CSVD變化提供了互補性的可靠測量方法，如腦血流灌注成像、血腦屏障成像等。但先進的成像技術存在普及性低、掃描時間增加、數(shù)據(jù)容易缺失及通用性差的問題，未來影像方面的研究需要權衡成像技術的實用性和科學性，希望未來新的方法能被證明在CSVD特征的量化、鑒別診斷等用途方面有更明顯的優(yōu)勢，以提高對CSVD病理生理學和臨床表型的認識。

目前不斷涌現(xiàn)的新的CSVD標志物和先進的評估方法有助于對CSVD特征進行量化，并與混合性疾病中其他病理特征相鑒別，以便更高效、更一致性地評估CSVD的嚴重程度及進展情況，但導致CSVD具體影像學結構變化的機制、CSVD發(fā)生發(fā)展的病理機制、相關的干預措施等仍需要進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。