葉瑾怡，陳瑋琪，王伊龍（*第一作者）

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是大腦衰老過程中的常見疾病，既往對CSVD的診斷主要依靠影像學(xué)，2013年LancetNeurology公布的腦小血管病國際影像標(biāo)準(zhǔn) 1（standards for reporting vascular changes on neuroimaging-1，STRIVE-1）曾是CSVD領(lǐng)域公認(rèn)的國際標(biāo)準(zhǔn)[1]。2023年LancetNeurology上發(fā)布的STRIVE-2結(jié)合了STRIVE-1公布后10年間CSVD影像學(xué)領(lǐng)域取得的進展，對STRIVE-1提出的術(shù)語進行了必要的更新和補充，并對所有CSVD影像標(biāo)志物定量和定性的評估、血管功能的評估、影像數(shù)據(jù)分析的軟件和標(biāo)準(zhǔn)做出了統(tǒng)一規(guī)范，同時也對CSVD未來的臨床研究方向和挑戰(zhàn)進行了展望。本文將對STRIVE-2的更新要點進行解讀。

1 STRIVE-1影像標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語

在過去10年間，STRIVE-1中提及的腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH）、血管周圍間隙（perivascular space，PVS）和微出血(cerebral microbleed，CMB)已經(jīng)逐步取代了其他術(shù)語，成為了使用頻率最高的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。與此同時，其他術(shù)語如近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）、假定血管源性腔隙[lacune(of presumed vascular origin）]和腦萎縮等并沒有被廣泛采納，STRIVE-2希望未來能進一步對這些術(shù)語達(dá)成新的共識。

此外，除上述STRIVE-1定義的一些經(jīng)典的CSVD影像標(biāo)志物外，STRIVE-2還納入了新的影像學(xué)特征，如腦皮質(zhì)表面鐵沉積（cortical superficial siderosis，cSS）、腦皮質(zhì)微梗死（cortical cerebral microinfarct，CMI）和偶發(fā)DWI陽性病灶（incident DWI+lesion）等。

2 STRIVE-2對影像標(biāo)志物的界定

2.1 偶發(fā)彌散加權(quán)成像陽性病灶 偶發(fā)DWI陽性病灶是STRIVE-2新增加的概念，指DWI序列上偶然發(fā)現(xiàn)軸面直徑≤20 mm的高信號病變，即無癥狀的腦梗死。根據(jù)既往的橫斷面研究，偶發(fā)DWI陽性病灶在一般人群中較少見（＜1%）[2-3]，但在伴有高血壓的CSVD患者中，其發(fā)病率可達(dá)8%，在腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）患者中可達(dá)到23%[4-7]。偶發(fā)DWI陽性病灶雖然不會即刻引起明顯的神經(jīng)功能損害，但仍可能在未來導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知、步態(tài)等功能減退，是一個不可忽視的存在。STRIVE-2建議使用偶發(fā)DWI陽性病灶或偶發(fā)DWI+病灶這兩個術(shù)語來表示此類病灶，不采用隱源性梗死、急性偶發(fā)梗死、DWI陽性病灶等術(shù)語。需要注意的是，在診斷此類病變時，DWI必須結(jié)合其他MRI核心序列使用。如此類病灶在ADC上應(yīng)是低或等信號，而原發(fā)性微出血、偶發(fā)性病變（如腔隙或WMH）等都可能在DWI上呈現(xiàn)出高信號，結(jié)合ADC序列可以鑒別。

2.2 腦皮質(zhì)微梗死 CMI是指僅限于皮質(zhì)的梗死灶，并且陳舊性CMI在T1WI序列上呈低信號，在T2WI和FLAIR序列上呈高信號，在MRI上呈等信號[8]。STRIVE-2不建議使用腦微梗死（cerebral microinfarct）和慢性微梗死（chronic microinfarct）等術(shù)語來描述CMI病變。目前對于CMI大小的上限仍不明確，因此制定檢測皮質(zhì)下和小腦CMI的可靠診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提高MRI對亞急性期CMI的識別能力將是未來幾年的重要話題。

2.3 近期皮質(zhì)下小梗死 RSSI是指發(fā)現(xiàn)單個穿支動脈供血區(qū)域近期發(fā)生梗死的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)（一般為過去3周內(nèi)），其影像學(xué)特征和臨床癥狀與病變相符，也就是有癥狀的腦梗死。STRIVE-2建議使用RSSI和急性腔隙性梗死（acute lacunar infarct）這兩個術(shù)語，不建議使用腔隙、腔梗[lacunar infarct(of presumed vascular origin）]和急性腔隙（acute lacune）等名詞來描述。

近10年的研究發(fā)現(xiàn)，RSSI可能有7種不同的結(jié)局：①完全空腔，周圍伴有典型的角質(zhì)細(xì)胞增生；②部分空腔形成；③直徑＜3 mm的類似PVS的空腔；④WMH；⑤伴有鐵沉積的腔隙；⑥非常小的含鐵血黃素沉積滲出（即斑點征）；⑦完全消失[9-11]。目前，導(dǎo)致RSSI不同結(jié)局的具體機制仍不明確。

RSSI主要依賴頭顱MRI檢查來進行診斷，對于未配置急診MRI的醫(yī)院，建議使用CTP來提高檢查的敏感性。其中，復(fù)查頭顱MRI時偶然發(fā)現(xiàn)的DWI陽性病灶并不包括在RSSI內(nèi)，其為無癥狀性腦梗死。兩者本質(zhì)上是一致的，都主要由小動脈硬化導(dǎo)致，但也有可能是心源性栓塞、動脈粥樣硬化性栓塞或血壓下降引起的血流動力學(xué)改變所致。

2.4 血管周圍間隙 PVS是指充滿液體的圓形/卵圓形或線形間隙，通常圍繞白質(zhì)或深部灰質(zhì)區(qū)域的小穿支血管形成，通常最大軸向直徑＜3 mm[1]。目前并不建議使用擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular space，EPVS）來描述此類病變。PVS在MRI上應(yīng)注意與基底節(jié)和海馬內(nèi)發(fā)育的血管周圍內(nèi)陷鑒別。7T-MRI可以發(fā)現(xiàn)PVS主要分布在動脈周圍，而非靜脈周圍，且在很多CAA、卒中和阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）患者中可以見到[12]。目前研究推測PVS主要與腦代謝廢物清除有關(guān)。

直至今日，很多PVS的相關(guān)問題仍未得到解決。PVS的臨床意義是什么？是否能獨立預(yù)測認(rèn)知功能下降？是否早于其他CSVD病變發(fā)生？特定腦區(qū)增加的PVS是否是特定疾病過程的指標(biāo)？這些都是我們將要面對的挑戰(zhàn)。

2.5 假定血管源性腔隙 假定血管源性腔隙是經(jīng)典的CSVD影像學(xué)改變，是指由多種原因引起的，圓形或卵圓形、皮質(zhì)下充滿液體（或腦脊液樣）的空腔[1]。STRIVE-2建議使用腔隙來作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，不建議使用腔梗（lacunar infarct）、隱性卒中（silent stroke）、隱性梗死（silent infarct）、隱性腔梗（covert lacunar infarct）等。研究發(fā)現(xiàn)，在沒有發(fā)生過卒中的人群中，腔隙的存在使卒中和缺血性卒中的風(fēng)險增加1倍以上[13]，并增加卒中后長期預(yù)后不良的風(fēng)險[14-15]。同時，腔隙的存在也增加了急性腦梗死溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。

影像學(xué)上，經(jīng)典的腔隙病灶表現(xiàn)為直徑在3～15 mm，周圍有角質(zhì)細(xì)胞增生，且在MRI FLAIR序列上可見中心腦脊液信號和周圍環(huán)繞高信號。在MRI中，PVS和腔隙較難區(qū)分，既往研究認(rèn)為直徑＞3 mm為腔隙，＜3 mm為PVS。但近些年大量的研究發(fā)現(xiàn)也存在直徑＜3 mm的腔隙以及部分直徑＞3 mm的PVS。因此，STRIVE-2提出，目前腔隙和PVS僅憑大小或邊緣不可能完全區(qū)分，需要結(jié)合形狀、內(nèi)容、是否有共存的典型PVS及周圍組織信號進一步判斷。隨著人工智能的發(fā)展，目前空腔的體積已經(jīng)可以計算，但腔隙的檢測仍需要更嚴(yán)格的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和可驗證的方法[16]。

2.6 腦白質(zhì)高信號 WMH是CSVD的重要影像學(xué)標(biāo)志物，其在MRI T2WI（尤其是FLAIR）序列上呈高信號，通常半球之間對稱分布[1]。WMH與組織間液增加、髓鞘缺失和（或）軸突損傷等有關(guān)。WMH邊緣看起來正常的組織也可能伴隨病理改變[17]，通過DWI、定量T1WI、快速動態(tài)增強技術(shù)（dynamic contrast enhanced，DCE）成像可以發(fā)現(xiàn)正常組織也可能存在血腦屏障的破壞等潛在問題。早期部分WMH是可逆的，原因考慮是多余的組織間液消散，但WMH往往伴隨著永久性的髓鞘缺失和軸突損傷，導(dǎo)致其隨著年齡和時間的增長而增加。目前導(dǎo)致WMH的確切機制仍不清楚，大部分研究認(rèn)為其與顱內(nèi)血管搏動指數(shù)增加和動脈硬化、腦血管反應(yīng)性下降、血流灌注受損、血腦屏障通透性增加、靜脈膠原增生等有關(guān)[18-20]。同時，橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，WMH與靜息狀態(tài)下腦血流減少有關(guān)，但WMH與腦血流量（cerebral blood flow，CBF）的縱向關(guān)系仍不清楚。

目前WMH主要采用Fazekas評分來評估其嚴(yán)重性[21]，盡管有許多自動方法可用于檢測和量化WMH，但這些方法的可重復(fù)性和方法間的可比性在很大程度上沒有得到描述，目前不推薦用于臨床?，F(xiàn)在各種基于深度學(xué)習(xí)的算法正在開發(fā)中，有可能將來會被納入醫(yī)療設(shè)備軟件，但目前仍有待驗證。目前，STRIVE-1和關(guān)于統(tǒng)一血管性病變對神經(jīng)退行性疾病的影像評估方法的倡議（harmonizing brain imaging methods for vascular contributions to neurodegeneration，HARNESS）計劃中描述的經(jīng)過充分驗證的視覺評分仍然是臨床上最實用的方法[22]，目前Fazekas評分已在臨床上廣泛使用。

2.7 腦微出血 CMB是MRI T2WI或SWI序列上呈低信號的小型病變，通常直徑為2～5 mm。其中灰質(zhì)及近皮質(zhì)的白質(zhì)區(qū)域的CMB常提示CAA，而深部腦結(jié)構(gòu)的CMB常見于小動脈粥樣硬化的患者[23]。目前臨床上普遍認(rèn)為，對伴有CMB者需慎用抗栓藥物，但微出血國際協(xié)作網(wǎng)絡(luò)（microbleeds international collaborative network，MICON）隊列研究發(fā)現(xiàn)，無論CMB的存在、分布或負(fù)擔(dān)如何，復(fù)發(fā)性缺血性卒中的絕對風(fēng)險都大大超過自發(fā)性腦出血（intracerebral haemorrhage，ICH）的風(fēng)險[24]，這提示對于既往有缺血性卒中或TIA的患者，不應(yīng)因為CMB而不使用抗血栓藥物。因此，CMB指導(dǎo)抗血栓治療的潛力仍不確定，需要更多隨機對照試驗的數(shù)據(jù)來驗證。

目前CMB仍依賴視覺評估，如腦微出血解剖評估量表(microbleed anatomical rating scale，MARS)和腦微出血觀測量表(brain observer microbleed scale，BOMBS)。因CMB微小、分布稀疏，且血管鈣化及囊尾蚴病等可有類似于CMB影像表現(xiàn)，因此目前仍難以實現(xiàn)利用計算機方法進行評估。

2.8 腦皮質(zhì)表面鐵沉積 cSS是慢性血液產(chǎn)物存在或覆蓋于腦皮質(zhì)表面的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)Boston標(biāo)準(zhǔn)2.0，與大葉CMB和非出血標(biāo)志物[嚴(yán)重的半卵圓中心（centrum semiovale，CSO）PVS和多點分布的WMH]一起，cSS已被描述為晚期CAA的準(zhǔn)確診斷生物標(biāo)志物[23]。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)，合并cSS也預(yù)示著CAA患者未來的腦出血、臨床功能下降和癡呆的風(fēng)險顯著增加。

目前關(guān)于合并cSS的腦梗死患者是否需要慎用抗血小板藥物的問題仍不明確，但在一個小樣本的研究中，未發(fā)現(xiàn)合并cSS的腦梗死患者使用抗血小板治療與癥狀性ICH的發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)[25]。

2.9 假定小血管病源性自發(fā)性腦出血 有研究者提出，ICH中約85%是CSVD引起的，主要包括小動脈硬化和CAA，其他原因包括血管畸形、動脈瘤破裂、腦靜脈竇血栓等異質(zhì)性疾病。STRIVE-2繼續(xù)沿用STRIVE-1中的建議，采用術(shù)語“假定CSVD源性自發(fā)性腦出血”，而非“原發(fā)腦出血”來描述。

2.10 腦萎縮 腦萎縮（brain atrophy）指的是與肉眼可見的局灶性腦損傷（如腦創(chuàng)傷或腦梗死等）無關(guān)的腦組織體積縮小。研究認(rèn)為動態(tài)觀察腦組織體積是否降低對腦萎縮的評價至關(guān)重要，因此腦萎縮的評估應(yīng)是長期隨訪，而非單一橫斷面的評價。CSVD導(dǎo)致腦萎縮的機制仍不完全清楚，可能包括繼發(fā)性腦束、局灶性皮質(zhì)變性和較小病灶的累積等[8，26]。此外，CSVD的萎縮區(qū)域除了存在與包括AD在內(nèi)的其他退行性過程中所見的萎縮區(qū)域重疊，還可能存在特征性的空間模式待闡明[27-28]，但CSVD中局部和全腦腦萎縮的空間模式尚未確定。

腦萎縮并非是CSVD的特異性標(biāo)志物，對其進行定量評價存在難度，尤其是合并WMH、急性卒中時，容易出現(xiàn)測量偏倚。

3 腦小血管病綜合評分

CSVD綜合評分主要用于CSVD預(yù)后評價，以及干預(yù)性研究中人群的選擇和療效的評估。目前使用最廣泛的是“CSVD總分”，包括WMH、腔隙、PVS和CMB等影像標(biāo)志物。我國《中國腦小血管病診治專家共識2021》并不建議增加腦萎縮這個指標(biāo)，因為該評分體系對各個影像學(xué)指標(biāo)給予同等的權(quán)重，未考慮每個指標(biāo)的實際負(fù)擔(dān)[29]。未來新的改良的評分工具可適當(dāng)增加與腦白質(zhì)完整性相關(guān)的彌散指標(biāo)，以及腦功能連接等指標(biāo)。STRIVE-2建議在臨床評估中，盡量參考經(jīng)過驗證的評分，如簡單的定性視覺評分標(biāo)準(zhǔn)的評分，較為直觀，且在臨床中的實用性也更好。此外，包括機器學(xué)習(xí)方法在內(nèi)的更復(fù)雜的量化評分措施可能會提供更準(zhǔn)確的風(fēng)險估計，或者對早期疾病或疾病變化更敏感，但尚未在研究環(huán)境之外得到驗證。無論何種方式，研究者均要注意，改良的新評分需要在不同的人群中進行科學(xué)的驗證和測試。

4 腦結(jié)構(gòu)與功能成像的定量標(biāo)志物

目前已有一些定量成像方法被應(yīng)用于描述CSVD的腦影像學(xué)特征，如彌散成像和腦組織磁敏感圖等，但仍需進一步的研究以確定彌散度量或其他定量測量相對于傳統(tǒng)MRI的附加價值。目前討論的CSVD特征主要關(guān)注于腦組織結(jié)構(gòu)的改變，但腦血管功能標(biāo)志物的出現(xiàn)為評估CSVD變化提供了互補性的可靠測量方法，如腦血流灌注成像、血腦屏障成像等。但先進的成像技術(shù)存在普及性低、掃描時間增加、數(shù)據(jù)容易缺失及通用性差的問題，未來影像方面的研究需要權(quán)衡成像技術(shù)的實用性和科學(xué)性，希望未來新的方法能被證明在CSVD特征的量化、鑒別診斷等用途方面有更明顯的優(yōu)勢，以提高對CSVD病理生理學(xué)和臨床表型的認(rèn)識。

目前不斷涌現(xiàn)的新的CSVD標(biāo)志物和先進的評估方法有助于對CSVD特征進行量化，并與混合性疾病中其他病理特征相鑒別，以便更高效、更一致性地評估CSVD的嚴(yán)重程度及進展情況，但導(dǎo)致CSVD具體影像學(xué)結(jié)構(gòu)變化的機制、CSVD發(fā)生發(fā)展的病理機制、相關(guān)的干預(yù)措施等仍需要進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。