王立新+汪文錄+秦建英

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折；鎖定板；內(nèi)固定

肱骨近端骨折是臨床上比較常見的骨折, 占全身骨折的4%~5%。是繼髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折后第三大常見的骨折。近年來鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎骨折取得了可喜的效果。本院于2007年6月~2012年4月間采用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定治療Neer分型三、四部分骨折患者32例, 取得了較好的療效, 現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料自2007年6月~2012年4月治療不穩(wěn)定肱骨近端骨折32例, 男15例, 女17例; 年齡在21~75歲之間, 平均年齡56.2歲。左側(cè)14例, 右側(cè)18例。所有患者根據(jù)術(shù)前X線片或CT影像學(xué)表現(xiàn), 按照Neer標(biāo)準(zhǔn)分型, 三部分骨折14例, 四部分骨折18例, 其中12例伴肱骨頭脫位。所有患者術(shù)前均拍肩關(guān)節(jié)正位X線片及肩部CT平掃+三維重建以明確骨折的移位情況。

1. 2手術(shù)方法采用胸大肌三角肌間溝入路, 切口起自喙突至三角肌肱骨干止點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頭靜脈、腋神經(jīng)、旋肱前動脈, 遠(yuǎn)側(cè)顯露三角肌的止點(diǎn)并注意保護(hù)。清除骨折端的血腫, 輕微剝離骨折處的骨膜以顯露骨折斷端。典型的三部分骨折為肱骨大結(jié)節(jié)及股骨干與肱骨頭的分離。首先復(fù)位移位的大結(jié)節(jié), 并用克氏針固定, 將三部分骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閮刹糠止钦?。放置肱骨近端鎖定板于大結(jié)節(jié)處, 結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5~10 mm, 肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方15~20 mm。這時, 接骨板頭部下方的鎖定螺釘剛好可以固定肱骨頭內(nèi)下方骨塊, 起支撐鋼板作用。一般為了獲得固定的牢固性, 向肱骨頭內(nèi)擰入5~7枚鎖釘。透視下鉆孔, 鎖釘?shù)募舛藨?yīng)距肱骨頭軟骨約5~10 mm。其中3枚安放于肱骨頭下部, 可防止骨質(zhì)塌陷造成的內(nèi)翻畸形。固定肱骨干的螺釘均固定雙層皮質(zhì)。一般需要6~8個皮質(zhì)。四部分骨折操作過程中的困難在于復(fù)位肱骨頭與肱骨干, 維持其頸干角及糾正肱頭的旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)位肱骨頭后, 以克氏針交叉固定維持頸干角。用不可吸收縫線以“8”字張力帶固定大小結(jié)節(jié)?？p合肩袖的腱性組織于鈦板周邊的微孔作為輔助固定。仔細(xì)沖洗傷口, 放置引流管后逐層縫合。

1. 3康復(fù)鍛煉患者術(shù)后均用三角巾懸吊固定6周。第2天開始患肢肌肉等長收縮鍛煉和腕、手等主動功能鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動。6周后拍X線片及檢查肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 可逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉。12周后拍X線片復(fù)查, 如骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn), 可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抗阻力下的功能鍛煉。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法32例患者均有18個月以上的臨床及X線隨訪結(jié)果。采用Constant-murley表評價最終結(jié)果, 總值100分。90分以上為優(yōu), 80~89分為良, 70~79分為中, 70分以下為差。

2結(jié)果

32例患者均獲得18個月以上的隨訪, 平均隨訪35個月, (18~62)個月。患者均無內(nèi)固定失效、肩峰撞擊、內(nèi)固定脫出、骨折端移位等并發(fā)癥。所有骨折均獲得了臨床及X線愈合。影像學(xué)顯示骨折愈合時間平均為(2.5±0.35)個月。22例患者獲得解剖復(fù)位, 其余10例患者功能復(fù)位。2例患者術(shù)后進(jìn)展為肱骨頭缺血壞死, 1例為四部分骨折, 1例為三部分骨折合并肱骨頭脫位。按照Constant-Murley評分進(jìn)行療效評價, 22例優(yōu)(69%), 5例良(16%), 4例中(12%), 1例差(3%)。

3討論

肱骨近端骨折是老年人最常見的三種骨折之一。由于肱骨近端的解剖和生物力學(xué)方面的復(fù)雜性, 外科醫(yī)生在處理肱骨近端的移位骨折時面臨多方面的挑戰(zhàn)。首先, 前臂的重力、肩袖和胸大肌附著于骨折的大小結(jié)節(jié)骨塊上的牽拉力導(dǎo)致骨折塊分離。其次, 肱骨近端血運(yùn)極易受損, 外科手術(shù)往往需要廣泛的軟組織剝離, 這增加了肱骨頭缺血壞死和骨折不愈合的概率。再者, 老年人肱骨結(jié)節(jié)和肱骨頭的骨質(zhì)疏松使獲取牢固內(nèi)固定的難度增大。肱骨近端鎖定鋼板較好的解決了以上問題。其原理是將螺絲釘與鋼板通過錐形螺紋鎖定, 形成一體, 鋼板與骨形成一個框架結(jié)構(gòu)。同時, 由于鎖定螺釘間相互成角, 增加了抗拔出的阻力, 大大增加了其在骨質(zhì)疏松骨骼中的抓持力, 提供了足夠的穩(wěn)定性。鋼板螺孔內(nèi)螺紋同螺釘尾外螺紋鎖定成整體, 具有較好的錨合、抗壓、抗拉、抗旋轉(zhuǎn)、抗拔出能力, 特別適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折, 為早期功能鍛煉提供了保證, 符合BO原理［1］。在鋼板與皮質(zhì)之間允許存在一定空隙, 不游離骨膜, 破壞軟組織少, 較好地保留了骨折處的血液循環(huán), 并能利用碎骨片上軟組織與周邊組織或鋼板近端上的小孔縫合, 維持肱骨頭的完整性。鋼板位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下15~20 mm, 降低了術(shù)后肩峰撞擊癥發(fā)生的概率, 也可使接骨板頭部下方的鎖定螺釘剛好可以固定肱骨頭內(nèi)下方骨塊, 起支撐鋼板作用。本組Constant-Murley評分, 22例優(yōu)(69%), 5例良(16%), 4例中(12%), 1例差(3%)。按照CMS評分標(biāo)準(zhǔn), 85%的患者獲得了優(yōu)良的治療效果。歐洲的一些文獻(xiàn)報道也顯示獲得了良好的療效［2］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 沈超, 陸耀剛, 王秀會.肱骨近端骨折LPHP治療分析.實(shí)用骨科雜志, 2012, 18(7):636-638.

［2］ Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res, 2005(430):176-181.

［收稿日期：2014-04-09］

endprint