魯娟 余潔靜 吳苗苗 吳嬌臻 周一飛

[摘要] 目的 評價加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期康復(fù)治療的效果。方法 選取我院收治的股骨頭無菌性壞死及股骨頸骨折患者72例，按入院時間分成FTS護理組和傳統(tǒng)護理組，每組36例。傳統(tǒng)護理組患者實施傳統(tǒng)的臨床路徑， FTS組患者實施應(yīng)用FTS貫穿于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑中進行治療及護理優(yōu)化，對兩組患者的護理及治療效果進行回顧性分析。結(jié)果 FTS組護理滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)護理組（P<0.05），F(xiàn)TS組住院天數(shù)及住院費用均低于傳統(tǒng)組（P<0.05），兩組術(shù)后遠期康復(fù)效果第3個月及第6個月ADL評分無明顯差異（t=-1.467、P=0.147；t=-1.599、P=0.114），但在近期康復(fù)效果術(shù)后2周及1個月ADL評分可看出，F(xiàn)TS組患者ADL分值高于傳統(tǒng)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.307、P=0.024；t=-2.451、P= 0.017）。 結(jié)論 在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑中，應(yīng)用加速康復(fù)理念能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)及減少住院費用，提高護理滿意度，加快人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)理念； 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 圍手術(shù)期護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0076-05

進入21世紀，隨著微創(chuàng)理念的深入人心和外科各領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換已成為骨科的熱點。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換是在一個或者兩個小于10 cm甚至更短的切口內(nèi)完成常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的前提下，減少手術(shù)對周圍組織的創(chuàng)傷和對患者生理功能的干擾，縮短康復(fù)時間。盡管目前尚存在爭議，從未來發(fā)展角度看，微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換無疑代表著未來發(fā)展的趨勢。隨著社會的快速進步，人們對疾病的快速康復(fù)期望也有所增加。隨著現(xiàn)今觀念的轉(zhuǎn)變、技術(shù)的進步和基礎(chǔ)理論研究的深化，催生了加速康復(fù)外科（fastrack surgery，F(xiàn)TS） 的出現(xiàn)， 它通過采取一些已證實安全有效的圍手術(shù)期處理措施，降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激水平，促進患者早期康復(fù)[1]的新理念，是目前外科最新的治療理念和原則，F(xiàn)TS 技術(shù)的效應(yīng)已被大量研究證實，目前主要在結(jié)腸外科中應(yīng)用[2-4]。為了加快患者康復(fù)，減少關(guān)節(jié)疼痛，我院骨科2012年10月～2013年4月對36例行初次微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)用FTS治療護理模式，以了解應(yīng)用FTS對微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)療效的影響，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年10月～2013年4月收住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行初次單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的36例患者為FTS護理組，其中男20 例，女 16例；年齡42～79歲，平均（62.21±16.92）歲。 通過本院病案查詢系統(tǒng)調(diào)取2012年4～9月在本院行初次單側(cè)全髖置換術(shù)患者為傳統(tǒng)護理組36例，其中男19例，女17例，平均（60.44±15.20）歲，兩組病例手術(shù)均由同一手術(shù)組完成，采用相同的麻醉方式——硬膜外阻滯麻醉，使用的假體均為骨水泥型陶瓷金屬假體關(guān)節(jié)。兩組患者的年齡、性別、診斷、置換前日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分、全身合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2護理方法

本研究為臨床對照研究，兩組均以患者為中心責(zé)任制的整體護理為基礎(chǔ)，即優(yōu)質(zhì)護理。FTS組： 即對常規(guī)護理措施進行優(yōu)化，成立快速康復(fù)小組，由科主任、主管醫(yī)生、護士長、責(zé)任護士、麻醉師、手術(shù)室護士組成，由責(zé)任護士擔(dān)任FTS 護理小組組長。本組所有患者均已簽署知情同意書。

1.2.1術(shù)前準備 FTS組：患者術(shù)前1天常規(guī)進食，且飲食上無特殊要求，術(shù)前1天晚10點進食后開始禁食，直至術(shù)前2小時，給患者口服200 mL糖水，為減少治療措施的應(yīng)激，術(shù)前不做常規(guī)會陰部備皮及留置尿管準備，只需做好皮膚清潔即可。術(shù)前予鎮(zhèn)痛治療，西樂葆200 mg，口服，1次/d，提高患者疼痛閾值。傳統(tǒng)護理組：傳統(tǒng)擇期手術(shù)禁食12 h、禁飲至少6 h。常規(guī)會陰部備皮，并給予留置導(dǎo)尿。FTS 護理小組組長與麻醉師及手術(shù)室醫(yī)護人員共同制定術(shù)中治療方案。對患者的術(shù)前宣教與傳統(tǒng)觀念不同的是，除進行必要的心理輔導(dǎo)、積極溝通外， 還詳細向患者及家屬講解手術(shù)治療的目的、方法及必要性，取得患者及家屬的主動配合；特別強調(diào)圍術(shù)期應(yīng)激心理調(diào)整， 改善患者心理狀態(tài)和應(yīng)對能力， 促進術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 術(shù)中處理 兩組手術(shù)全部由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。FTS組： 遵循微創(chuàng)手術(shù)原則，手術(shù)輕柔細致，盡量以最短的時間、最小的創(chuàng)傷、最低的應(yīng)激程度完成手術(shù)。本組患者均采用硬膜外阻滯麻醉， 經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，徹底止血，使用加壓包扎創(chuàng)口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的置管引流，不留置尿管，采用可吸收線縫合切口。術(shù)后采用自控式靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持≤50 h后拔除鎮(zhèn)痛泵。本組嚴格控制輸液量及鹽分輸入量，膠體控制在500 mL，晶體控制在1000 mL，根據(jù)需要使用血管活性藥物。術(shù)中手術(shù)室醫(yī)護人員負責(zé)加強保暖，避免不必要的皮膚暴露。傳統(tǒng)護理組： 本組患者均采用硬膜外阻滯麻醉，按患者意愿使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)中常規(guī)留置創(chuàng)口引流管，48～72 h后拔除，有硬膜外鎮(zhèn)痛泵患者常規(guī)留置尿管，待鎮(zhèn)痛泵拔除后視患者排尿感覺給予拔除。術(shù)中根據(jù)尿量及血流動力學(xué)情況充分補液并維持靜脈通路。

1.2.3 術(shù)后護理 FTS組： 待麻醉過后即可少量進食， 緩解胃腸不適。下肢感覺恢復(fù)即可鼓勵患者進行足趾關(guān)節(jié)活動，減緩患者緊張心理。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方法：①采用自控式靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持≤50 h后拔除；②使用特耐針40 mg，iv，bid，連續(xù)使用3 d；③回病房當(dāng)天患髖冰敷15 min/次，每4 小時一次，減輕疼痛感。積極預(yù)防下肢靜脈血栓治療，術(shù)畢回房即開始應(yīng)用抗栓壓力泵， 硬膜外鎮(zhèn)痛泵拔除后12 h即開始聯(lián)合速壁凝0.4 mL/d皮下注射 2周。術(shù)后第1～2 天：進行深呼吸訓(xùn)練，利用床上拉手做引體向上運動及踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長舒縮運動；術(shù)后第3天：繼續(xù)患肢肌力訓(xùn)練，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲接近90°時，指導(dǎo)患者在助行器下進行下地行走練習(xí)。術(shù)后4 d 到出院：坐位訓(xùn)練伸髖、屈髖、外展訓(xùn)練等日常生活注意事項（包括坐、臥、上下樓、如廁、洗澡等），交代復(fù)查時間，繼續(xù)功能鍛煉配合，出院手續(xù)辦理。傳統(tǒng)護理組： 創(chuàng)口引流管引流量24 h<50 mL或48～72 h后拔除，留置尿管3～4 d拔除，術(shù)后醫(yī)囑予安康信60 mg，po，prn，按患者需求給予止痛藥物。本組患者均在創(chuàng)口引流管及留置尿管拔除后視患者全身情況是否允許及其自身意愿進行安排下床訓(xùn)練。硬膜外鎮(zhèn)痛泵拔除后12 h即開始常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉每日皮下注射共 1周。

FTS組及傳統(tǒng)護理組出院時向患者交代每次復(fù)查隨訪時間，讓患者于術(shù)后2周﹑1個月﹑3個月﹑6個月來院復(fù)查，進行ADL評分，以后每半年復(fù)查一次。FTS組在出院前制定復(fù)查計劃內(nèi)容，并發(fā)放給患者。早期復(fù)查內(nèi)容包括患肢肌力是否恢復(fù)正常，能否獨立行走，有無跛行，行走距離多遠；關(guān)節(jié)活動范圍能否滿足日常生活的需要。根據(jù)檢查結(jié)果，提出下一步康復(fù)計劃。遠期復(fù)查內(nèi)容包括關(guān)節(jié)有無疼痛、功能狀況及關(guān)節(jié)活動范圍、假體有無松動及溶骨發(fā)生。傳統(tǒng)護理組指導(dǎo)繼續(xù)加強功能鍛煉，盡快恢復(fù)功能活動。

1.3 出院標(biāo)準

①患者生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥，接受出院。②患者NRS疼痛評分0～3分。③能夠借助助行器或者獨立行走。④了解后續(xù)鍛煉方法及各種鍛煉禁忌證。⑤切口無紅腫熱痛等感染跡象。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

患者住院期間有無并發(fā)癥、患者護理滿意度、住院天數(shù)、 住院費用、術(shù)后ADL評分。

1.4.1滿意度調(diào)查 使用本院制定的患者對護理服務(wù)滿意度調(diào)查表，共10項，每項10分，總分100分。90～100分為滿意，80～89分為較滿意，≤79分為不滿意，用滿意及較滿意計算患者滿意度。兩組均于患者出院前一天對患者及其家屬進行滿意度調(diào)查。共72份表格全部收回。

1.4.2 住院天數(shù)及費用 按出院結(jié)帳發(fā)生實際時間及費用統(tǒng)計，結(jié)題時進行總結(jié)評價及統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.3 術(shù)后ADL評分 患者出院后制定隨訪計劃，并根據(jù)ADL評估表進行電話問卷調(diào)查， 記錄ADL分值。ADL評估表包括進食﹑洗澡﹑修飾﹑穿衣﹑大小便控制﹑用廁﹑床椅轉(zhuǎn)移﹑平地行走50 m﹑上下樓梯10個方面，每項分值0～10分，總共100分。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析， 計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示， 采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，具有動態(tài)分布采用F檢驗，組間采用t檢驗，概率取P值表示，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者無死亡病例，均治愈出院。FTS組發(fā)生創(chuàng)口血腫1例，假關(guān)節(jié)脫位1例；傳統(tǒng)護理組發(fā)生創(chuàng)口血腫1例，下肢靜脈血栓1例，肺栓塞1例，尿路感染1例，便秘2例。FTS組并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組住院天數(shù)、住院費用、出院前護理滿意度比較

調(diào)查結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組對護理人員的滿意度調(diào)查明顯高于傳統(tǒng)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.079，P=0.048 <0.05），見表2 。兩組患者的住院天數(shù)和住院費用比較見表3 。

表2 兩組患者出院前護理滿意度調(diào)查比較

注：與傳統(tǒng)護理組比較，P <0.05

表3 兩組患者住院天數(shù)和住院費用的比較（x±s）

注：FTS組平均住院天數(shù)及平均住院費用明顯少于傳統(tǒng)護理組（P< 0.01）

2.3兩組術(shù)后2周、1個月﹑3個月﹑6個月ADL評分比較

兩組患者出院均有電話隨訪，隨訪率100%。FTS組術(shù)后2周、1個月﹑3個月﹑6個月ADL評分均高于傳統(tǒng)護理組。由表4可見，兩組術(shù)后遠期康復(fù)效果第3個月及第6個月ADL評分無明顯差異（t=-1.467、P=0.147；t=-1.599、P=0.114），但近期康復(fù)效果術(shù)后2周及1個月ADL評分可看出，F(xiàn)TS組患者ADL分值高于傳統(tǒng)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.307、P=0.024；t=-2.451、P=0.017）。

表4 兩組術(shù)后2周、1個月﹑3個月﹑6個月ADL評分比較（x±s，分）

3討論

3.1 FTS 護理強調(diào)術(shù)前體質(zhì)和精神兩方面的準備

FTS理念認為詳細充分的術(shù)前教育是快速康復(fù)過程中很重要的因素，對治療和護理起促進作用[5]。本組患者為老年人，老年患者大多心理負擔(dān)重，擔(dān)心手術(shù)、愈后、疼痛、經(jīng)濟，因此術(shù)前有針對性地給予患者最全面最有效的置換前教育，包括健康教育及心理指導(dǎo)，使患者具備良好、積極的心理狀態(tài)[6]，可減少應(yīng)激反應(yīng)，加速置換后康復(fù)。其次， 術(shù)前縮短禁食時間口服碳水化合物，可降低長時間禁食引起的應(yīng)激反應(yīng)，如口渴、饑餓、煩躁等[7]，術(shù)前過早禁食、禁飲也容易誘發(fā)低血糖，加重應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境失衡，并增加胰島素抵抗[8]。有文獻報道，麻醉前2小時絕大部分需手術(shù)的患者仍可進食清流質(zhì)，與常規(guī)禁食效果無明顯差異[9]。FTS組患者術(shù)前晚10點禁食夜宵，次日術(shù)前2 h進食200 mL糖水，使患者手術(shù)前身心處于一個最佳狀態(tài)，本組均未發(fā)生不良應(yīng)激反應(yīng)， 術(shù)后更快地配合肢體鍛煉，縮短患者功能康復(fù)時間。

3.2 FTS 護理適合微創(chuàng)手術(shù)治療

為減少治療措施的應(yīng)激，術(shù)前不做會陰部皮膚備皮及留置尿管準備，只需做好皮膚清潔即可，以減少患者的心理負擔(dān)。由于微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換本身具有手術(shù)切口小、失血少等臨床特點，在此基礎(chǔ)上FTS組進行手術(shù)技術(shù)革新，術(shù)后不常規(guī)放置創(chuàng)口引流管。近年來國外許多學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后引用閉式負壓引流（CSD）并無明顯優(yōu)勢，反而增加術(shù)后出血、輸血需求及感染概率。Johansson等[10]已提出THA術(shù)后系統(tǒng)使用加壓包扎來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的置管引流，在國外已被廣泛運用。FTS組術(shù)后均給予切口彈力繃帶加壓包扎24 h，術(shù)后第2天松解繃帶，發(fā)生切口血腫1例，予加強換藥，3 d后血腫消退，未發(fā)生創(chuàng)口感染。傳統(tǒng)護理組發(fā)生創(chuàng)口血腫1例，因術(shù)后引流管不慎脫出，創(chuàng)口滲血多發(fā)生血腫，及時換藥等處理，3 d后血腫消退，未發(fā)生創(chuàng)口感染。

3.3 FTS提倡多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛

疼痛是最大的應(yīng)激源， 可造成一系列病理生理變化， 對康復(fù)產(chǎn)生不利影響。FTS護理組患者術(shù)后使用自控靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合局部冷敷及止痛藥物定時注射， 比傳統(tǒng)應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果明顯提高， 術(shù)后患者接近無痛， 保證了早期康復(fù)訓(xùn)練的進行。本組患者因術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，8例患者出現(xiàn)尿潴留，在病房予留置導(dǎo)尿，均于術(shù)后第1天拔除，之后小便能自解， 無其他并發(fā)癥。本組采用可吸收線縫合切口，避免拆線時再次引起疼痛不適。

3.4 FTS利于患者早期下床活動

FTS組麻醉后即少量進食， 緩解胃腸不適，下肢感覺恢復(fù)即進行足趾關(guān)節(jié)活動，在聯(lián)合陣痛下患者軀體處于“相對舒適”狀態(tài)，均利于患者早期下床活動。合理有效的康復(fù)訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)的活動度起重要作用，是影響髖關(guān)節(jié)置換療效的重要因素， 也是減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)的關(guān)鍵。FTS組患者術(shù)后制定詳細康復(fù)訓(xùn)練計劃， 由康復(fù)小組組長負責(zé)指導(dǎo)輔助， 循序漸進，保證康復(fù)計劃的順利進行及完成。

3.5 FTS重視出院后的康復(fù)訓(xùn)練和關(guān)節(jié)保護

表3顯示FTS組患者出院時間較傳統(tǒng)組早（P<0.01），由于患肢功能的恢復(fù)要較長的時間，患者堅持在家進行康復(fù)鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。FTS組患者出院前均制定詳細的出院后復(fù)查時間、內(nèi)容計劃表，并進行告知，使其詳細了解在家堅持功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合，有針對性地進行康復(fù)訓(xùn)練，最終達到家庭康復(fù)。由表4可見，兩組術(shù)后遠期康復(fù)效果3個月及6個月ADL評分無明顯差異（P > 0.05），但從術(shù)后2周及1個月ADL評分可看出，F(xiàn)TS組患者ADL分值高于傳統(tǒng)護理組（P <0.05），表明FTS組近期康復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，能促進患者早期康復(fù)。

患者選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最終的目的在于緩解患肢疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肢體功能，提高生活質(zhì)量。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換本身也具有手術(shù)切口小、失血少及恢復(fù)快等臨床特點，而FTS 護理是通過采取一些已證實安全有效的圍手術(shù)期處理措施，降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激水平，促進患者早期康復(fù)。本研究FTS組按照 FTS理念進行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的臨床護理路徑優(yōu)化， 減少了手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥， 與傳統(tǒng)路徑管理比較， 減少住院費用， 加速患者康復(fù)， 縮短治療周期， 增加床位周轉(zhuǎn)率，符合我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)況，對合理使用有限的醫(yī)療資源、提高醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量有重大意義， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-20）