王續(xù)鵬　劉玉強(qiáng)　劉寧　梁振雷　胡濱

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床療效。方法 回顧性總結(jié)28例行踝關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療的踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的臨床效果和圍術(shù)期護(hù)理措施。結(jié)果 28例患者均獲隨訪， 最長24個(gè)月， 最短6個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（19.3±5.4）個(gè)月?；颊咧袃?yōu)25例， 良2例， 可1例， 優(yōu)良率96.43%。未出現(xiàn)手術(shù)切口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征， 術(shù)后配合全面細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理， 并正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 對術(shù)后恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能及提高術(shù)后療效有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征；圍手術(shù)期護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.082

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征指由于各種原因?qū)е碌耐鈧鸬孽钻P(guān)節(jié)軟組織損傷， 出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)摩擦撞擊引起踝關(guān)節(jié)組織疼痛、腫脹和活動(dòng)受限， 其病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為脛骨和距骨頸前方骨贅形成， 長期踝關(guān)節(jié)骨贅與關(guān)節(jié)滑膜軟組織相撞引起組織瘢痕形成和滑膜炎， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)變形和疼痛[1]。近年微創(chuàng)外科學(xué)發(fā)展迅速， 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在診斷和治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的應(yīng)用也逐漸增加和成熟， 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。本院對28例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療并取得良好的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年2月～2014年2月 28 例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者， 男 19 例， 女 9例；年齡 19～51 歲， 平均年齡（36.32±7.65）歲；左踝 15 例， 右踝 13 例；病程 4.5個(gè)月～

8 年。患者均有不同程度的外傷史， 并首先接受保守治療且效果不佳。術(shù)前根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨刺的 Scranton 和 McD-ermott 分類方法對受傷類型進(jìn)行分類， 其中Ⅱ度 10 例， Ⅲ度 18 例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 所有患者均實(shí)施硬膜外麻醉并取仰臥位， 在患肢大腿根部加用氣壓止血帶， 壓力為33.2～37.2 kPa。術(shù)區(qū)消毒鋪巾， 由助手進(jìn)行牽引。術(shù)前標(biāo)記內(nèi)外踝骨性標(biāo)志及踝關(guān)節(jié)鏡的3個(gè)前側(cè)入口。 在C臂監(jiān)視下置入1枚克氏針進(jìn)行骨牽引， 由前內(nèi)側(cè)入口處向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 ml生理鹽水， 使用蚊式鉗逐層分離到關(guān)節(jié)層面， 依次探查脛距間隙、脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)、距骨頂端、內(nèi)踝、外踝軟骨， 再自內(nèi)向外仔細(xì)探查三角韌帶深面及下脛腓聯(lián)合韌帶的外側(cè)溝及前下方， 保證無任何遺漏病變。用刨刀清理撞擊組織， 充分暴露脛骨前部和距骨上部， 用髓核鉗夾部分組織送檢。對于較大的骨贅做一小切口予以切除直到暴露正常的皮質(zhì)骨。手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后仔細(xì)逐層縫合切口， 加用無菌敷料和厚棉墊覆蓋后彈力繃帶后予以加壓包扎。術(shù)后1個(gè)月組織腫脹消退后可向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉， 2 ml/次， 1 次/周， 5次為1個(gè)療程。

1. 2. 2 護(hù)理方法

1. 2. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 對合并有急性外傷史的患者， 在予以急診清創(chuàng)后即按RICE原則緊急處理[2]。術(shù)前詳細(xì)全面進(jìn)行全身狀況的評估， 盡快完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。對于突然住院的患者大多合并不同程度的焦慮和恐懼心理， 注意給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理；術(shù)前給予適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)肌肉鍛煉， 包括股四頭肌收縮練習(xí)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉以及小腿肌群抗阻練習(xí)等；術(shù)前給予常規(guī)備皮， 范圍為足尖至踝膝關(guān)節(jié)；對于合并足蘚的患者在術(shù)前給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

1. 2. 2. 2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后要求患者去枕平臥至少6 h， 禁食6 h， 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征， 做好術(shù)后心理護(hù)理。術(shù)后保持患肢抬高20～30°。注意手術(shù)保持切口清潔， 對于發(fā)現(xiàn)有滲出的及時(shí)換藥加壓包扎， 術(shù)后2周予以拆除縫線。對于術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛的患者予以常規(guī)使用止痛泵， 及時(shí)去除引起疼痛的因素， 并且根據(jù)長海痛尺進(jìn)行疼痛評分[3]， 結(jié)果顯示在患肢制動(dòng)情況下疼痛達(dá)到峰值的平均時(shí)間是術(shù)后7 h， 平均疼痛評分為2.61分。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化， 注意觀察患足局部有無紅、腫、熱、痛急性炎癥表現(xiàn)， 注意檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體末端血液循環(huán)情況。術(shù)后應(yīng)注意觀察患肢情況， 警惕骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生， 必要時(shí)行切開減壓。

1. 2. 2. 3 康復(fù)訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹， 后期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[4]。若踝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)時(shí)間過遲則容易引起踝關(guān)節(jié)韌帶粘連攣縮， 甚至?xí)绊戸钻P(guān)節(jié)的伸屈功能。根據(jù)患者個(gè)體情況制定康復(fù)計(jì)劃， 根據(jù)循序漸進(jìn)與被動(dòng)主動(dòng)相結(jié)合的原則， 詳細(xì)記錄每日運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后保持患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈<10°。在患者清醒后， 逐漸開始主動(dòng)活動(dòng)及踝足部肌肉的舒縮訓(xùn)練。此外患者在做足趾活動(dòng)的同時(shí)也要同時(shí)做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)以減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連性束帶的形成。一般情況下術(shù)后3～5 d開始下地活動(dòng)， 逐漸開始負(fù)重訓(xùn)練， 術(shù)后2～4 周可恢復(fù)正?；顒?dòng)， 術(shù)后6周可做單腿站立、跑“8”字形等訓(xùn)練， 可在一定程度上增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)本體感覺反射性動(dòng)力的穩(wěn)定作用[5]。

1. 2. 2. 4 出院指導(dǎo) 患者平均住院時(shí)間為（7.2±2.4）d， 在住院中后期開始指導(dǎo)出院后的鍛煉。主管護(hù)士與患者及家屬共同制定出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃， 并由最親近的家屬監(jiān)督、反饋。

1. 3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)茍氏標(biāo)準(zhǔn)[6]分為優(yōu)、良、可三個(gè)等級。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無疼痛， 踝關(guān)節(jié)功能正常或接近正常；良：勞累后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度疼痛或不適， 關(guān)節(jié)背伸或跖屈受限10～15°；可：有時(shí)可感到踝關(guān)節(jié)酸痛無力， 踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈受限16～30°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

28例患者均獲隨訪， 最長24個(gè)月， 最短6個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（19.3±5.4）個(gè)月?；颊咧袃?yōu)25例， 良2例， 可1例， 優(yōu)良率96.43%。未出現(xiàn)手術(shù)切口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征指各種原因引起的踝關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織間由于長期的慢性摩擦造成的踝關(guān)節(jié)疼痛的疾病狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)該疾病的發(fā)生既可以是造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的原因， 也可以是因踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的結(jié)果， 分為骨性撞擊和軟組織撞擊兩大類。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷扭傷后造成外踝韌帶以及下脛腓前韌帶受到內(nèi)翻應(yīng)力的牽拉而發(fā)生斷裂。此外， 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷會(huì)引起韌帶斷端嵌入到前外側(cè)溝內(nèi)， 而撕裂韌帶在愈合過程中可能形成增生、肥厚以及瘢痕。

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征一般分為：前外側(cè)撞擊綜合征、內(nèi)側(cè)撞擊綜合征、前撞擊綜合征和后撞擊綜合征。受傷后踝關(guān)節(jié)周圍軟組織通常出現(xiàn)為肥厚、排列紊亂的纖維性瘢痕組織。而骨性結(jié)構(gòu)則表現(xiàn)為為增生的骨贅， 周圍的滑膜、滑囊組織常表現(xiàn)為炎癥性增生、充血。損傷部位相對應(yīng)的關(guān)節(jié)間隙壓痛。踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈、背伸結(jié)合內(nèi)翻、外翻時(shí)可誘發(fā)疼痛。臨床上表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等。

近年來關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在骨科疾病的治療中發(fā)揮著越來越大的作用， 踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開手術(shù)成為治療踝關(guān)節(jié)疾病的首選術(shù)式。該術(shù)式也是介于保守治療與踝關(guān)節(jié)融合與置換術(shù)之間的過渡性治療方法[7]。 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前部撞擊綜合征可以有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛， 明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述， 關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征， 術(shù)后配合全面細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理， 并正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 對術(shù)后恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能及提高術(shù)后療效有重要意義， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 金日， 金光文， 李林， 等.關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療8例踝關(guān)節(jié)前部撞擊綜合征.延邊大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 32（4）：278-279.

[2] 于長隆.常見運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的護(hù)理和康復(fù).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2006：223.

[3] 趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社， 2002：24.

[4] 林希龍， 何偉， 王巖峰.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)及康復(fù)治療.中國矯形外科雜志， 2006， 6（14）：419-420.

[5] 王正義.足踝外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：680.

[6] 茍三懷.踝關(guān)節(jié)開放性骨折脫位內(nèi)固定治療.中華骨科雜志， 1993， 13（4）：276-277.

[7] 洪劍飛， 夏冰， 畢擎， 等.創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)鏡診治.浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2007， 9（4）：447.

[收稿日期：2016-07-18]