王玉寶，江宏飛 ，許驕陽(yáng) ，溫紅梅

（1.連云港市東方醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 連云港 222042；2.廈門(mén)市心臟中心心內(nèi)科，福建 廈門(mén) 361004）

自1989 年加拿大醫(yī)生Campeau［1］應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影取得成功以來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）的可行性和優(yōu)越性逐漸被認(rèn)同。Bagger等［2］研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈介入治療的一種安全有效的替代途徑。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療具有創(chuàng)傷小、穿刺點(diǎn)易于壓迫止血、外周血管并發(fā)癥少、患者無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間臥床及住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)，而其最突出的優(yōu)勢(shì)則表現(xiàn)在避免了經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠心病介入治療后腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及巨大血腫等外周血管并發(fā)癥［3］。本研究對(duì)42 例TRI 術(shù)后術(shù)肢發(fā)生并發(fā)癥（血腫、腫脹）的臨床資料進(jìn)行分析、整理，以尋求預(yù)防措施，以便盡量減少TRI 術(shù)后術(shù)肢血腫、腫脹的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年9 月至2014 年3 月在連云港市東方醫(yī)院及廈門(mén)市心臟中心行TRI 后發(fā)生術(shù)肢血腫、腫脹的患者42 例，男18 例，女24 例，年齡35～80 歲，平均62.6 歲。其中經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影15例，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈支架植入27 例。合并糖尿病13 例、高血壓21 例、心力衰竭6 例。Allen 試驗(yàn)均陽(yáng)性。

1.2 操作方法

患者取仰臥位，右上肢自然平伸外展30°～40°。常規(guī)消毒肘關(guān)節(jié)以下前臂和整個(gè)手掌，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的橈骨莖突近心端1～2 cm 部位為穿刺點(diǎn)，采用2%利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺右橈動(dòng)脈成功。放置6 F 橈動(dòng)脈鞘管，單純冠狀動(dòng)脈造影者注入肝素5 000 U，支架植入治療者肝素追加至100 U·kg-1；如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h則追加肝素1 000 U。根據(jù)病情選擇相應(yīng)導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊及支架，術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘4～5 cm，應(yīng)用TR Band 壓迫止血器固定在手腕上，用注射器注入空氣12～15 mL，使球囊膨脹，再拔出全部鞘管，并確定穿刺點(diǎn)無(wú)出血。如果觀(guān)察到有出血，再向球囊注入空氣2～3 mL，直到不再出血為止，但總量不要超過(guò)18 mL。術(shù)后2、3 h 分別抽氣2 mL 減壓，術(shù)后4、5 h 分別抽氣3 mL 減壓。出現(xiàn)滲血后再注入少量氣體至止血為止，術(shù)后6 h 撤除TR Band 壓迫止血器。如果仍有滲血，適量延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。

2 結(jié)果

42 例患者中發(fā)生前臂血腫5 例（11.9%），其中3 例是由于導(dǎo)絲損傷小分支血管；2 例為橈動(dòng)脈痙攣，拔除導(dǎo)管或鞘管時(shí)損傷血管內(nèi)皮所致。術(shù)肢腫脹37 例（88.1%），其中19 例與術(shù)程較長(zhǎng)、肝素用量加大，止血器壓力過(guò)大、壓迫時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)；12 例因橈動(dòng)脈血管細(xì)小、痙攣，多次、多部位穿刺，介入治療肝素加量、止血器壓迫橈動(dòng)脈鞘管穿刺點(diǎn)及其他穿刺點(diǎn)滲血引起；4 例與術(shù)后患者過(guò)早活動(dòng)術(shù)肢不當(dāng)有關(guān)；2 例為止血器壓迫位置不當(dāng)引起。所有TRI術(shù)后術(shù)肢血腫、腫脹患者均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以恰當(dāng)處理，未發(fā)生骨筋膜間隔綜合征，均康復(fù)出院。

3 討論

3.1 TRI 術(shù)后術(shù)肢血腫原因及預(yù)防措施

TRI 術(shù)后術(shù)肢血腫原因：1）橈動(dòng)脈血管相對(duì)細(xì)小，而且走行多變異、迂曲，小分支也較多。冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師穿刺時(shí)麻醉不充分，患者疼痛、緊張，反復(fù)穿刺以及送入鋼絲尤其鞘管、導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作粗暴均可引起橈動(dòng)脈痙攣。2）強(qiáng)行送入，拔出鞘管、導(dǎo)管，損傷血管內(nèi)皮。3）在推進(jìn)導(dǎo)管過(guò)程中導(dǎo)絲未在透視下送達(dá)心臟，可能遇到血管迂曲，局部血管狹窄、痙攣等而損傷血管；也可能進(jìn)入小分支而損傷小分支血管。4）術(shù)后穿剌點(diǎn)壓迫止血不當(dāng)，穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)入皮下。5）術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集及抗凝藥物，容易出現(xiàn)滲血、出血，進(jìn)而發(fā)生前臂或上臂血腫。前臂血腫嚴(yán)重者可造成骨筋膜間隔綜合征。本研究中有5 例患者出現(xiàn)前臂血腫，其中3 例是由于橈動(dòng)脈迂曲，在橈動(dòng)脈推送導(dǎo)絲過(guò)程中損傷小分支血管，橈動(dòng)脈造影提示有造影劑彌散周?chē)M織，拔出橈動(dòng)脈鞘管后1 h 出現(xiàn)前臂血腫；2 例是由于介入治療過(guò)程中患者橈動(dòng)脈痙攣，術(shù)后約30 min 出現(xiàn)前臂血腫。5 例患者前臂血腫均給予前臂彈力繃帶加壓包扎后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生骨筋膜間隔綜合征。

預(yù)防措施：TRI 術(shù)后出現(xiàn)前臂血腫的處理重在預(yù)防，其次為早發(fā)現(xiàn)、早處理。介入醫(yī)師要熟練橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)，操作輕柔，避免反復(fù)穿刺。術(shù)中操縱導(dǎo)管及導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作須準(zhǔn)確、輕柔，盡量減少對(duì)橈動(dòng)脈的損傷，防止橈動(dòng)脈出血。嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，切忌動(dòng)作粗暴，如導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)遇到阻力，應(yīng)在X 線(xiàn)透視下明確血管走向再送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管［4］，以最大限度地降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 TRI 術(shù)后術(shù)肢腫脹原因及預(yù)防措施

TRI 術(shù)后應(yīng)用壓力止血器，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體腫脹現(xiàn)象是較為多見(jiàn)的，其主要原因是止血器壓力過(guò)大，壓迫時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)后止血器抽氣減壓時(shí)患者穿刺點(diǎn)滲血，因此就會(huì)出現(xiàn)止血器壓力增大及壓迫時(shí)間延長(zhǎng)，使術(shù)肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、手部腫脹、張力增加、皮膚變紫、皮溫下降，有的甚至出現(xiàn)手背瘀點(diǎn)，提示壓力過(guò)大導(dǎo)致靜脈回流障礙。本研究中有19例（45.24%）患者因止血器壓力過(guò)大、壓迫時(shí)間延長(zhǎng)所致。適當(dāng)調(diào)整止血器的壓力是減輕腫脹、減少出血的關(guān)鍵。應(yīng)用血氧飽和度儀測(cè)定壓迫橈動(dòng)脈側(cè)的拇指SpO2＜95%為低氧血癥，說(shuō)明組織處于缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放氣，既保證拇指末梢SpO2＞95%，又以穿刺處不滲血為準(zhǔn)，直到氣囊內(nèi)氣體全部被放完，確認(rèn)傷口出血停止，即可解除橈動(dòng)脈止血器［5］。這樣既可以減少TRI 術(shù)后術(shù)肢腫脹，又可以減少術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞。

3.3 術(shù)前、術(shù)后宣教及護(hù)理

術(shù)前要向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法和手術(shù)的全過(guò)程，以免患者精神緊張和焦慮誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致操作困難。術(shù)前要做Allen 試驗(yàn)，判斷手部橈、尺動(dòng)脈形成的掌弓循環(huán)是否通暢，如果Allen 試驗(yàn)可疑陰性，結(jié)合血氧飽和度儀檢查。把血氧飽和度儀指套接于患者待測(cè)的手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)SpO2波形，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈。若掌弓循環(huán)良好，SpO2下降＜2%或SpO2波形保持不變或輕微下降后短時(shí)間內(nèi)波形恢復(fù)正常；若掌弓循環(huán)欠佳，SpO2的數(shù)值和波形明顯下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)波形呈“直線(xiàn)”情況，則Allen 試驗(yàn)陰性［6］，應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺。還必須重視術(shù)后注意事項(xiàng)的宣教，指導(dǎo)患者術(shù)肢活動(dòng)，禁止手腕屈曲及手部用力活動(dòng)，可以進(jìn)行術(shù)肢的緩慢輕度握拳、屈肘、抬高上肢及肩部運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度以患者未感到疲勞、不適為準(zhǔn)。告知患者及家屬穿刺點(diǎn)出現(xiàn)出血、疼痛，前臂手掌手指腫脹、麻木等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，便于及時(shí)處理，防止發(fā)生骨筋膜間隔綜合征。

［1］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）:3-7.

［2］Bagger H，Kristensen J H，Christensen P D，et al.Routine transradial coronary angiography in unselected patients［J］.J Invasive Cardiol，2005，17（3）:139-141.

［3］Betrand O F，De Larochelliere R，Rodes Cabau J，et al.A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation［J］.Circulation，2006，114（24）:2636-2643.

［4］梁鐵彪，周玉杰，劉同庫(kù).經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療外周血管?chē)?yán)重并發(fā)癥及處理［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（7）:1050-1052.

［5］張萍，栗超.血氧飽和度儀調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈充氣止血綁帶壓力的護(hù)理研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（22）:56-57.

［6］周玉杰，楊士偉.經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)［J/CD］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版，2011，3（2）:82-98.