梁書增，程 輝，周謙讓，張雪梅

（淮北市人民醫(yī)院胸外科，安徽 淮北 235000）

在普胸外科的臨床工作中，胸部切口創(chuàng)傷是影響患者術后恢復和生活質量的重要因素之一。以最小的手術創(chuàng)傷爭取最佳的預后始終是外科醫(yī)生所追求的目標。隨著時代的進步，患者對手術效果和外觀的要求越來越高，微創(chuàng)外科的理念逐漸深入人心；臨床解剖知識的豐富和創(chuàng)新，為手術方法的優(yōu)勝劣汰提供了理論依據(jù)，為此微創(chuàng)保留胸肌切口應運而生。微創(chuàng)保留胸肌切口相對于傳統(tǒng)后外側開胸切口對機體造成的創(chuàng)傷較?。?-2］，伴隨著手術器械的改進、胸腔鏡和輔助照明設備的運用及手術技巧的不斷優(yōu)化提高，越來越多的胸外科醫(yī)生選擇保留胸肌腋下小切口實施手術［3-5］。筆者對腋下垂直小切口和傳統(tǒng)后外側切口開胸術進行對比分析，以進一步明確腋下垂直小切口的微創(chuàng)性及可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011 年3 月至2013 年5 月淮北市人民醫(yī)院胸外科收治的胸部疾病手術患者81 例，男36例，女45 例，年齡8～80 歲，中位年齡59.2 歲。其中肺癌32 例，食管癌13 例，肺大泡9 例，支氣管擴張10 例，后縱膈腫瘤4 例，氣管支氣管囊腫、肺隔離癥、多發(fā)肺囊腫、食管憩室各2 例，肺畸胎瘤、肺梭形細胞腫瘤、肺硬化性血管瘤、食管平滑肌瘤及支氣管斷裂各1 例。將81 例患者按手術的不同分為腋下垂直小切口組（觀察組，44 例）和傳統(tǒng)后外側切口組（對照組，37 例）。2 組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方式

觀察組：采用保留胸壁肌肉的腋下垂直小切口?；颊叱?0° 側臥位，同側上肢懸吊固定于手術床頭架上，墊腰橋，盡可能地將術側肺門區(qū)托起。以腋中線與所取肋間（第5 或第6 肋間）的交點為中點，分別向上和向下各延長5 cm 作皮膚切口8～12 cm，切開皮下及筋膜組織，將背闊肌前緣與胸壁作部分分離，順前鋸肌肌纖維方向分離后顯露骨性胸壁，注意保護胸背神經(jīng)、血管和前鋸肌表面的胸長神經(jīng)及血管，避免損傷。切開肋間肌，經(jīng)第5 或第6 肋間進胸，十字交叉放入2 個中、小型撐開器，分別撐開肋骨和胸壁軟組織，使切口呈菱形。術中使用直線切割縫合器處理不全肺裂及肺楔形切除；支氣管和肺動靜脈、細小肺動靜脈分支則給予絲線結扎或百克剪處理；食管胃吻合采用管狀吻合器機械吻合。單肺葉切除21 例，雙肺葉切除1 例，肺葉聯(lián)合肺段切除1 例，支氣管袖狀切除2 例，肺段切除1例，肺楔形切除10 例，完整切除后縱膈神經(jīng)源性腫瘤3例，經(jīng)左胸食管癌切除胃食管主動脈弓下吻合2例，切除氣管旁支氣管囊腫1 例，食管中段平滑肌瘤切除1 例，膈上食管憩室切除+食管下段肌層切開術1 例。關胸縫合時緊貼肋骨下緣斜向內(nèi)上方進針，在肋骨下緣與肋間神經(jīng)血管之間的間隙內(nèi)穿過，然后自切口上方的肋骨上緣出針，一般縫合4～5針。骨性胸壁對合后，將背闊肌和前鋸肌解剖復位，間斷縫合聚攏前鋸肌肌纖維，背闊肌前緣與筋膜用細絲線固定縫合數(shù)針，皮膚縫合釘訂合皮膚切口。

對照組：37 例患者采用后外側標準切口，采用吸入復合全身麻醉，側臥位，自腋前線切入，切口長25～40 cm，常規(guī)切斷背闊肌、斜方肌、菱形肌、后鋸肌及前踞肌，選擇合適肋間沿肋骨上緣切斷肋間肌，經(jīng)肋間進胸手術。用大號開胸器撐開切口，暴露手術野進行手術操作，術畢常規(guī)放置引流管，關胸時緊貼肋骨上緣進針，采用粗壯的可吸收縫線繞肋骨8 字縫合收攏，胸壁肌肉分層仔細縫合。

1.3 觀察項目

觀察2 組患者手術切口長度、手術時間、術中出血、術后并發(fā)癥、術后切口的疼痛程度（以使用止痛藥的劑量來衡量）、術后離床時間、胸引流管留置時間及住院時間等，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組手術切口長度、術后離床時間及住院時間均短于對照組，曲馬多用量低于對照組（均P＜0.05）。手術時間、術中出血及胸引流管留置時間2組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2 組均無呼吸衰竭、手術死亡等嚴重并發(fā)癥。觀察組術中出現(xiàn)大出血1 例；術后食管瘺、遷延性肺瘺各1 例，切口皮瓣下血腫2 例，發(fā)生肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液各3 例。對照組術中發(fā)生胸內(nèi)食管胃吻合口瘺1 例，術后發(fā)生肺炎、肺不張6 例，胸腔內(nèi)大出血、乳糜胸、切口感染、遲發(fā)性支氣管胸膜瘺各1 例。2 組術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組腋下垂直小切口使用皮釘訂合，愈合后瘢痕呈一直線，上肢自然下垂時不易發(fā)現(xiàn)。

表1 2 組患者手術各項臨床指標的比較

表1 2 組患者手術各項臨床指標的比較

3 討論

3.1 腋下垂直小切口的現(xiàn)狀

普胸外科手術中常規(guī)使用的傳統(tǒng)后外側切口至少要橫斷胸壁2 塊主要肌肉（背闊肌和前鋸?。?，又稱為標準后外側切口，長20～40 cm。這樣的大切口往往與術后肺功能減退、肺部并發(fā)癥、切口疼痛、切口周圍麻木、肌肉萎縮以及肩部上肢的活動功能受限有直接的關系，延長患者術后住院和恢復時間，并且影響到患者術后的生活質量和機能狀態(tài)。隨著高科技影像技術的進步，術前病變范圍已得到充分的評估，同時麻醉管理技術（如雙腔通氣導管的使用）和外科手術器械的改進和創(chuàng)新（長柄手術器械、直線切割縫合器、超聲刀、百克剪、安速刀等），術者對手術操作空間的要求降低，使許多患者不需要行大切口的手術模式。微創(chuàng)腋下小切口開胸的手術方法逐漸走進了人們的視野，1988 年Bethencourt 等［6］提出微創(chuàng)保留胸肌開胸切口的概念。臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留胸肌腋下小切口具有比傳統(tǒng)標準后外側開胸切口損傷小、術后疼痛輕、肩關節(jié)功能恢復快、術后肺功能損失小、并發(fā)癥減少及美容效果好的優(yōu)點［2-4］。美國學者［7］常規(guī)采用保留胸肌腋下垂直小切口進行開胸手術，甚至包括支氣管袖式切除、肺移植、二次開胸等復雜手術。

3.2 腋下垂直小切口的特點和要求

保留胸肌切口即微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸切口，手術方法繁多，主要原理相同，腋下垂直小切口是最常用的一種方法，手術適應證范圍廣［3］，位置隱蔽，美容效果最好。設計切口應以切口距離病變最近為原則，本研究中對上肺葉切除，采用上縱膈手術經(jīng)第5 肋間入胸，中下肺葉和食管手術采用第6～8 肋間進胸。要求術者熟悉術野局部解剖，切口大小應合理，必須保證足夠的探查和操作空間。本研究中采用的腋下垂直小切口長度為8～12 cm，與傳統(tǒng)后外側切口相比長度減少一半以上，但切口面積仍能保證手術者單手進胸徹底探查。由于切口小、手術野深，有時不能滿足術者和助手同時直視，這就要求使用長柄手術器械進行分離、縫合、結扎，這是手術的基本功，需要術者對胸腔內(nèi)解剖非常熟悉，具備嫻熟的手術技巧和豐富的開胸手術經(jīng)驗，這是手術順利成功的根本保證。

麻醉管理技術是保證手術順利完成的重要條件，筆者常規(guī)要求麻醉醫(yī)師采用雙腔通氣導管氣管插管，術中健側肺通氣，患側肺萎陷后可以顯著擴大操作空間，大大地改善了手術顯露。雖然配置冷光源頭燈和胸腔鏡光源有助于改善手術野，但在實踐中筆者極少使用。手術操作要求動作輕柔，減少副損傷，避免誤傷；術者必須具有熟練常規(guī)切口開胸手術的基礎和豐富的經(jīng)驗，具備應對處理術中突發(fā)意外的能力。施行上肺葉切除時，常常由于腫瘤侵犯或者腫大淋巴結包裹肺動脈前干或尖前支，分離時容易發(fā)生肺動脈破裂大出血。筆者借鑒“血管預阻斷”的模式，先于心包外游離肺動脈主干后套置阻斷帶；當肺動脈意外破裂時，立即收緊阻斷帶控制出血，然后根據(jù)肺動脈破口大小從容修補縫合。本研究中有2 例肺動脈破裂采用此法成功處理，避免了大出血。根據(jù)臨床實踐筆者建議，在肺葉切除時主要的肺動靜脈分支常規(guī)采用直線切割縫合器處理，具有安全、快捷、縫合質量滿意等優(yōu)點，能夠大大地降低小切口內(nèi)處理肺血管發(fā)生大出血的風險。對深部小血管的止血筆者采用電凝或百克剪，或止血鈦夾，減少打結并縮短手術時間。本研究中有2 例支氣管肺癌患者采用腋下垂直小切口順利進行了肺葉切除及支氣管袖狀成形術，雖然未延長切口，但手術時間明顯延長。此切口還可用于食管癌切除術，進行胸段食管的游離和淋巴結的清掃，但是具體操作難度加大。保留胸肌腋下垂直小切口均可進行上、中、下肺葉切除，但如果進胸肋間較低（第7 肋間）會增加右上縱隔淋巴結清掃的難度。主動剪斷肋軟骨或后肋可以增加術野暴露，并減少肋間牽開時對胸肋關節(jié)或脊肋關節(jié)的損傷。假如術中發(fā)現(xiàn)病情與術前評估差距較大，或者發(fā)生大出血等意外情況，必須果斷擴大切口充分暴露手術野，萬不可一味追求小切口，置患者于危險境地。術側上肢通常固定于手術床頭架上，注意防止前臂過度旋轉造成缺血和神經(jīng)損傷。

3.3 腋下垂直小切口的優(yōu)勢和缺陷

開胸術后患者因畏懼切口疼痛，不敢用力呼吸和咳嗽，使膈肌活動弱，用力肺活量下降，咳嗽乏力，易出現(xiàn)呼吸道分泌物滯留，進一步導致肺不張和肺炎等并發(fā)癥。胸部切口疼痛的主要原因是肋間神經(jīng)損傷、肋間神經(jīng)皮支被橫斷、肋骨撐開和大塊肌肉組織被損傷引起［4］。Benedetti 等［8］報道，保留胸壁肌肉的切口可減輕肋間神經(jīng)的損傷，從而減輕術后切口的慢性疼痛。因為腋下垂直小切口不切斷任何肌肉，保持了背闊肌的完整性，不切除或切斷肋骨，術后切口疼痛程度大為減輕，所以本研究中觀察組患者術后曲馬多使用量較小。因術中不需要牽拉肩胛骨，對肩帶肌損傷小，所以術后肩關節(jié)活動障礙少［2］。疼痛的減輕和肢體活動能力的增強有利于患者術后有效地咳嗽、咳痰和早期功能鍛煉，肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低［2，9］，加快恢復，并且提高了患者以后的生活質量和機能狀態(tài)。本研究結果顯示：觀察組患者術后肺炎、肺不張的發(fā)生率明顯低于對照組，但是2 組術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后離床時間明顯早于對照組，住院時間明顯縮短（P＜0.05），這主要與腋下垂直小切口保留胸肌完整、術后疼痛輕和有助于呼吸功能恢復有關。使用常規(guī)方法縫合的皮膚切口愈合后遺留“蜈蚣”樣瘢痕。而觀察組由于腋下垂直小切口位置隱蔽，使用皮釘訂合切口愈合后呈一線狀。在上肢自然下垂時不易被發(fā)現(xiàn)，女性患者穿泳裝也能完全掩蓋。避免了給患者留下心理陰影，更重要的是術后疼痛輕、離床活動早、恢復快、住院時間縮短，患者滿意度普遍較高，提高了患者選擇手術治療的依從性。

觀察組肺葉切除術后對肺功能的影響亦較對照組明顯減輕。袁慶鋒［10］報道，采用保留胸肌切口與傳統(tǒng)后外側切口施行肺葉切除相比較，術后肺功能明顯優(yōu)于后者。曾富春等［11］研究發(fā)現(xiàn)，腋下小切口施行肺切除術后肺功能指標與術前無顯著性差異，認為主要因為小切口切斷肌肉少，對肺功能干擾小，恢復快，這跟呼吸肌功能得到保護有一定關系。腋下垂直小切口需要廣泛分離肌肉皮瓣，潛腔范圍大，術后容易發(fā)生切口皮瓣下積液，采用肌皮瓣下放置負壓引流管的辦法能防止皮瓣下積液。本組有1 例術后發(fā)生皮瓣下積血腫，通過置管引流和胸帶加壓包扎后痊愈。雖然發(fā)生率很低，但是必須強調(diào)關胸時胸壁軟組織創(chuàng)面仔細止血的重要性。與傳統(tǒng)后外側切口相比，腋下垂直小切口雖然不需要切斷肌肉，但必須分離胸壁肌肉皮瓣，可能增加手術時間。Hazelrigg 等［12］研究認為，保留胸肌切口總的開關胸時間仍然較短。本研究結果顯示：觀察組開胸時間與對照組非常相似，而關胸時間則顯著少于對照組。說明腋下垂直小切口關胸迅速，另外因切斷肌肉很少，開關胸時出血很少。腋下垂直小切口的不足之處主要是切口小，手術視野狹小，常常不能保證術者和助手同時直視，手術時間相對延長，有一定的學習曲線。因此，采用腋下垂直小切口時應該掌握好適應證，選擇病例時不可盲目，如病變位于胸膜頂或肋膈竇、腫瘤侵犯胸壁需要行胸壁重建者、搶救性手術（如胸腔內(nèi)大出血、嚴重胸部創(chuàng)傷）、胸腔內(nèi)嚴重粘連者均是禁忌證；困難肺門、胸腔內(nèi)腫瘤巨大時，必須謹慎選擇［13］。

總之，筆者認為腋下垂直小切口能夠滿足大部分胸外科疾病的手術原則，不影響手術質量，尤其適用于年輕女性、肺功能低下和老年患者，適應當前胸部微創(chuàng)外科的發(fā)展，符合現(xiàn)代快速康復外科的理念，在恰當掌握手術適應證的前提下，可以作為常規(guī)開胸切口推廣應用。

［1］孫藝華，陳海泉.Muscle-Sparing 開胸術與傳統(tǒng)開胸術對患者術后應激程度的比較研究［J］.腫瘤，2006，26（10）:941-943.

［2］馬國軍，張遜，韓洪利，等.腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口肺癌切除術的對比分析［J］.天津醫(yī)藥，2011，39（1）:17-20.

［3］孫光遠，趙學維，徐志飛，等.腋下垂直小切口在肺癌手術中的應用［J］.臨床外科雜志，2007，15（8）:574-575.

［4］孫紅斌.腋下小切口治療自發(fā)性氣胸的體會［J］.實用臨床醫(yī)學，2009，10（10）:60-61.

［5］陳達，徐旭東，葉波.腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口肺癌根治術的臨床比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（14）:151-152.

［6］Bethencourt D M，Holmes E C.Muscle -sparing posterolateral thoracotomy［J］.Ann Thorac Surg，1988，45（3）:337-339.

［7］Kaiser L R.胸心外科學精要［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2010:25-33.

［8］Benedetti F，Vighetti S，Ricco C，et al.Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and mscle-sparing thoracotomy［J］.Thorac J Cardiovasc Surg，1998，15（4）:841-847.

［9］王培.腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口肺癌切除術的對比分析［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39（2）:74-75.

［10］袁慶鋒.腋下小切口與傳統(tǒng)后外側切口肺癌根治術療效對比［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（12）:34-36.

［11］曾富春，馮剛，薛洋，等.胸部切口對肺功能的影響［J］.四川醫(yī)學，2003，24（11）:1155-1156.

［12］Hazelrigg S R，Landreneau R J，Boley T M，et al.The effect of muscle -sparing versus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function muscle strength and postoperative pain ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101:394-400.

［13］羅國軍，張利，涂東，等.腋下微創(chuàng)小切口治療58 例胸部腫瘤的臨床應用［J］.臨床肺科雜志，2012，17（4）:683-684.