程淑珍，朱劍芳，王廣珊

(1.南昌市第三醫(yī)院超聲科，南昌 330009；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對患者的預(yù)后有著直接的影響［1-3］。乳腺超聲檢查是臨床上檢查乳腺病變普遍接受和可靠的方法，特別是在對無癥狀的乳腺疾病診斷中有獨(dú)特的優(yōu)勢。乳腺超聲檢查已有50 多年的歷史，傳統(tǒng)的手持超聲（handheld ultrasound，HHUS)是以往檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，它過分依賴于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，而且必須及時對圖像進(jìn)行采集。隨后研發(fā)的自動乳腺全容積掃查系統(tǒng)（automated breast volume scanner，ABVS）具有三維立體超聲成像技術(shù)，可顯示傳統(tǒng)二維超聲無法獲得的冠狀切面圖像，為乳腺病變的檢查提供了新的選擇。然而，臨床工作者一直對2 種檢查方法的優(yōu)劣性持有不同的看法。本研究旨在對比2 種超聲設(shè)備在診斷乳腺病灶方面的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012 年3 月至2013 年12 月因癥狀或體檢在南昌市第三醫(yī)院超聲科進(jìn)行乳腺HHUS 和ABVS 2 項(xiàng)檢查的患者191 例，均為女性，年齡21～69 歲，平均（42.3±13.6）歲。臨床主要癥狀：乳房區(qū)痛疼、乳頭溢液及觸及乳房腫塊等。

1.2 儀器與設(shè)備

采用Siemens Acuson S2000 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為18L6 型高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz；Siemens Acuson S2000 ABVS 系統(tǒng)（德國西門子）探頭為14L5BV 型線陣探頭和固定于活動臂末端的觸摸屏探頭頻率為5～14 MHz。兩者的中心頻率均設(shè)置在11 MHz。

1.3 超聲掃查方法及圖像處理

HHUS 檢查：受檢者取平臥位，雙手置于頭上方，充分暴露胸部及雙側(cè)腋下，探頭緊貼皮膚，以乳頭為中心分別對兩側(cè)乳腺做放射狀掃查，記錄腫塊的部位、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲及有無鈣化等特征，并將腫塊最大徑線的單幅靜態(tài)圖像和整個腫塊的動態(tài)圖像存盤。

ABVS 檢查：受檢者采取與HHUS 檢查相同的體位進(jìn)行ABVS 掃查。每側(cè)乳房常規(guī)完成3 個方位的全面掃查，包括正中位、內(nèi)側(cè)位及外側(cè)位，乳房較大時增加掃查方位。每個掃描切面間隔0.5 mm，每一方位的掃描耗時65 s。自動掃查探頭初始擺放時需要使用一定的壓力，以圖像顯示清晰及患者無明顯痛感為宜，然后固定探頭初始位置，啟動自動掃查按鈕進(jìn)行掃查。掃查結(jié)束后，以乳頭為定位標(biāo)志，保存圖像并傳輸至工作站進(jìn)行脫機(jī)分析，獲取橫切面、矢狀面及整個乳腺的冠狀面圖像。

所有腫塊的HHUS 和ABVS 圖像判讀均由2位具有豐富乳腺超聲經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立完成；對意見不一致者經(jīng)2 人共同協(xié)商，達(dá)成一致意見作為最后結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用卡方檢驗(yàn)分析ABVS 與HHUS 對乳腺腫塊檢出率間的差異，以P＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。以手術(shù)或組織學(xué)活檢病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算2種方法檢查乳腺病灶的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 2 種檢查方法乳腺病灶陽性檢出率的比較

191 例患者中ABVS 的陽性檢出率為70.2%（134/191），HHUS 的陽性檢出率為59.2%（113/191），ABVS 的陽性檢出率明顯高于HHUS 的陽性檢出率（P＜0.05）。

2.2 83 例患者（104 個病灶）的病理結(jié)果

篩選出2 種檢查方法對陽性病灶數(shù)檢查結(jié)果一致的病例共96 例（124 個病灶），去除由于各種原因未獲得病理結(jié)果的病例，只有83 例患者（104 個病灶）用于后續(xù)的研究，其中良性病灶組49 例，惡性病灶組34 例。83 例患者的病理結(jié)果見表1。

表1 83 例患者（104 個病灶）的病理結(jié)果

惡性病灶組以浸潤性導(dǎo)管癌多見，其ABVS 冠狀面上特征性表現(xiàn)：呈放射狀向腫物聚集的中強(qiáng)回聲——“匯聚征”，它是腫塊周邊條索狀高回聲和低回聲相間向腫塊匯聚的顯像(圖1)；良性病灶組以乳腺纖維腺瘤多發(fā)，其ABVS 冠狀面上特征性表現(xiàn)：大部分邊界清晰，具有完整的中-高回聲邊界，周圍腺體回聲正常（圖2）。而乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的HHUS表現(xiàn)為：邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，呈蟹足樣浸潤，內(nèi)部回聲不均勻（圖1）；乳腺纖維腺瘤的HHUS 表現(xiàn)為：邊界清晰，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻（圖2）。

圖1 乳腺癌患者的ABVS 圖像與HHUS 圖像特征表現(xiàn)

圖2 乳腺纖維腺瘤患者ABVS 圖像與HHUS 圖像特征性表現(xiàn)

2.3 2 種檢查方法對患者良、惡性病灶檢查結(jié)果的比較

以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，65 個良性病灶中ABVS 診斷52 個，而HHUS 診斷47 個；39 個惡性病灶中ABVS 診斷32個，而HHUS 診斷29 個，ABVS 在診斷良、惡性病變方面均要高于HHUS。見表2。ABVS 診斷乳腺惡性病灶的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為82.1%、80.0%及80.8%；HHUS 診斷乳腺惡性的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為74.4%、72.3%及73.1%。ABVS 組的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性均高于HHUS（均P＜0.05）。

表2 2 種檢查方法對患者良、惡性病灶的檢查結(jié)果 n=104 個病灶

3 討論

與傳統(tǒng)的HHUS 相比，ABVS 可避免由于操作者的技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)所對結(jié)果產(chǎn)生的偏倚，并且在整個乳腺的掃描中可重建三維圖像，具有傳統(tǒng)HHUS難以企及的優(yōu)勢。二維HHUS 作為中國最普及的乳腺檢查方式，在各類不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮日益重要的作用，它是基于聲束在介質(zhì)中直線傳播，當(dāng)聲波在各種介質(zhì)中速度一致且各介質(zhì)中的聲衰減值相同的情況下成像的，而實(shí)際情況下很難滿足，因此聲像圖上會有形狀、位置及亮度的失真，造成某些病灶的假陰性或假陽性［4］。ABVS 系統(tǒng)可快速采集全景超聲容積圖，方便全面查看和診斷乳腺病變，從而簡化工作流程，降低對操作人員的依賴度和可變性。這種先進(jìn)的三維技術(shù)可提供直觀的組織冠狀面圖，更全面地展示乳房的整個組織結(jié)構(gòu)。且ABVS系統(tǒng)特有的半自動報告和BI-RADS 報告功能可進(jìn)一步改善臨床工作流程，能有效地縮減工作者的檢查時間，提高工作效率［5］。而傳統(tǒng)的HHUS 技術(shù)無法做到這一點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示：ABVS 的乳腺病灶檢出率為70.2%，明顯高于HHUS 的59.2%（P＜0.05），這進(jìn)一步證實(shí)了上述的結(jié)果。矯健等［6］的研究亦獲得相同的結(jié)論。

本研究回顧性分析了所檢出的83 例患者（104個病灶）的病理結(jié)果以及超聲成像的特點(diǎn)。1）HHUS表現(xiàn)：乳腺癌表現(xiàn)為邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則，呈蟹足樣浸潤或“毛刺樣改變”，主要是邊緣癌組織向周邊浸潤，腫物內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減，部分病灶內(nèi)部可見砂粒樣鈣化斑點(diǎn)，橫徑小于縱徑［7］（圖1）；乳腺纖維腺瘤主要表現(xiàn)為邊界清晰，一般呈類圓形或橢圓形，形態(tài)比較規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，縱徑小于橫徑（圖2）；乳腺囊腫則表現(xiàn)為圓形無回聲，邊界清晰，后方回聲增強(qiáng)；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)為擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見瘤樣較高回聲，邊界清晰［7-8］。2）ABVS 檢查時冠狀面表現(xiàn)：由于惡性病灶向周圍正常組織浸潤生長，對周圍組織造成牽拉，在冠狀面上表現(xiàn)為呈放射狀向腫物聚集的中強(qiáng)回聲——“匯聚征”，它是腫塊周邊條索狀高回聲和低回聲相間向腫塊匯聚的顯像（圖1），亦稱之為“火山口征”。本研究中39 個惡性病灶中有29 個呈典型的上述征象。乳腺囊腫表現(xiàn)為邊界清晰，具有完整囊壁的圓形或橢圓形無回聲；乳腺纖維腺瘤大部分邊界清晰，具有完整的中-高回聲邊界，周圍腺體回聲正常（圖2）；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤除表現(xiàn)為腫塊邊界清晰外，還可見多層面與之相連的擴(kuò)張的導(dǎo)管回聲，深部層面顯示條索狀高回聲，為擴(kuò)張導(dǎo)管后方回聲增強(qiáng)［6-8］。

本研究中將所有未發(fā)現(xiàn)病灶的病例去除，只留下2 種檢查方法都能檢出相同數(shù)目病灶的83 例患者（104 個病灶）進(jìn)行后續(xù)的研究，將研究對象限定在有乳房病變的病例中，而且有明確的病理診斷，這樣就盡可能避免了病例本身對結(jié)果產(chǎn)生的影響。研究結(jié)果顯示：ABVS 診斷乳腺惡性病灶的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為82.1%、80.0%及80.8%；HHUS 診斷乳腺惡性的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為74.4%、72.3%及73.1%。ABVS 組的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性均高于HHUS（均P＜0.05）。而且關(guān)于ABVS 與HHUS 在診斷乳腺病變的敏感性與特異性方面有諸多報道，2011 年，Wojcinski 等［9］對50 例患者的資料分析中得出，ABVS 診斷的精確度、敏感度、特異性分別為66%、100%和52.8%。2012 年，Lin等［10］對比分析81 例患者的臨床資料，得出在敏感性上ABVS 和HHUS 上相同，均為100%，在特異性上ABVS 和HHUS 分別為95.0%和85.0%，而在精確度上兩者分別為97.1% 和91.4%。這些數(shù)值都出奇的高，但缺乏大型的數(shù)據(jù)去研究從而證實(shí)上述結(jié)論的正確性。2012 年，Wang 等［11］對213 例女性患者239 個病灶進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果示ABVS 及HHUS在敏感性上分別為95.3%和90.6%，特異性分別為82.5%和80.5%，精確度分別為85.8% 和85.3%。由上述諸多結(jié)論可以看出，在乳腺病變的檢查中，ABVS 的確要占據(jù)優(yōu)勢。亦有文獻(xiàn)［12-13］報道，ABVS 在掃描的范圍以及掃描乳頭周邊區(qū)域的準(zhǔn)確性上有相當(dāng)大的優(yōu)勢。

然而，本研究以及ABVS 本身還存有不足之處：1）本研究中由于條件所限，所取樣本量有限，不能更準(zhǔn)確地反應(yīng)真實(shí)、有效的結(jié)果。2）雖然ABVS 掃描的范圍較大，但卻難以對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行有效地掃描，而有些乳腺癌發(fā)病時淋巴結(jié)往往會腫大，這是很重要的參考依據(jù)，ABVS 檢查就容易忽略這一點(diǎn)。3）受ABVS 檢查技術(shù)特點(diǎn)所限，對部分患者如乳頭內(nèi)陷者、晚期乳腺癌皮膚表面有破潰者等難以有效地掃描，所以仍需要進(jìn)行常規(guī)超聲檢查、彩色多普勒及頻譜的掃查，必要時還需進(jìn)行彈性成像及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)的檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，ABVS 系統(tǒng)作為超聲檢查的一種新途徑，穩(wěn)定、成熟，具有發(fā)展為超聲常規(guī)檢查的潛力，減少了目前常規(guī)超聲對操作者的依賴，增加了檢查結(jié)果的可重復(fù)性，彌補(bǔ)了以往乳腺自動掃查方式的不足，然而，它還有諸多的不足之處有待于研究及其改正。相信隨著相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，ABVS 系統(tǒng)能夠在乳腺腫瘤的診治中發(fā)揮更重要的作用。

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