路慶芳

【摘要】 目的 探討翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效。方法 對(duì)我院2009.07至2011.07兩年之間100例118眼翼狀胬肉于顯微鏡下實(shí)施翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，其中有6眼為復(fù)發(fā)眼，術(shù)后復(fù)查3個(gè)月，隨訪(fǎng)24月，觀(guān)察術(shù)后角膜上皮修復(fù)及翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 2例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.7%。結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉療效可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】 翼狀胬肉；角膜緣干細(xì)胞移植；復(fù)發(fā)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3085-01

翼狀胬肉是一種眼部常見(jiàn)的疾病，可由于牽拉、突出球結(jié)膜外引起眼部磨、癢等不適癥狀和散光，也可由于增長(zhǎng)到瞳孔而影響視力，特別嚴(yán)重者可全覆蓋瞳孔，甚至肥厚攣縮的胬肉還可限制眼球運(yùn)動(dòng)。小而靜止的翼狀胬肉無(wú)需治療，如胬肉為進(jìn)行性或已接近瞳孔區(qū)影響視力或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限時(shí)則可行手術(shù)切，但翼狀胬肉被單純切除后常會(huì)復(fù)發(fā)，尤其是復(fù)發(fā)的翼狀胬肉被切除后復(fù)發(fā)率更高。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，角膜緣干細(xì)胞研究的不斷深入，干細(xì)胞移植為翼狀胬肉的治療提供了新的發(fā)展空間。我院從2008年開(kāi)業(yè)以來(lái)一直采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植的方法治療翼狀胬肉，取得良好的療效。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 2009.07至2011.07翼狀胬肉患者100例118眼，其中116眼鼻側(cè)發(fā)病，2顳側(cè)發(fā)病，男56例68眼，女44例50眼，年齡38-78（平均58）歲。初發(fā)病例94例112眼，復(fù)發(fā)病例6例6眼。

1.2 術(shù)前檢查 眼部常規(guī)檢查視力、裂隙燈、眼底、熒光素染色，其他檢查血常規(guī)、血糖、心電圖等。

1.3 手術(shù)方法 眼科手術(shù)基本上都在顯微鏡下實(shí)施的，此手術(shù)當(dāng)然也不例外。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前滴用抗生素眼藥水，雙眼胬肉者除特別外，一般需要間隔一周手術(shù)。②翼狀胬肉切除：鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼，20g/L利多卡因注射液結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉；常規(guī)方法切除胬肉——從胬肉頭部開(kāi)始向體部分離，于淚阜前徹底剪除胬肉及變性組織，清除角鞏膜表面殘留的病變組織。胬肉切除一定要干凈，盡量使角膜面平整而又少損傷健康組織，切除胬肉時(shí)要注意不要損傷淚阜及肌腱，以免日后發(fā)生瞼球粘連或運(yùn)動(dòng)障礙，由于角膜表面及結(jié)膜下胬肉殘存組織是形成胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表層新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是胬肉復(fù)發(fā)的根本原因，因此，對(duì)于胬肉下的結(jié)膜下組織，其切除范圍要比胬肉大一些，并徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織并暴露鞏膜。③角膜緣干細(xì)胞移植：取術(shù)眼顳上方健康結(jié)膜組織，球結(jié)膜下注射20g/L利多卡因，做以角膜緣為基底的不帶結(jié)膜下組織的相當(dāng)于胬肉切除區(qū)大小的結(jié)膜移植片，取健康球結(jié)膜不要過(guò)厚，移植要平整。用10-0縫線(xiàn)，將其縫合在相應(yīng)胬肉切除的部位，先縫合兩個(gè)角膜緣邊，對(duì)合應(yīng)緊密，縫線(xiàn)張力應(yīng)適中，依次間斷將兩端結(jié)膜邊帶鞏膜表層對(duì)合縫合，供結(jié)膜區(qū)不需處理。④術(shù)后術(shù)眼涂紅霉素眼膏，當(dāng)天換藥一次（若敷料滲出過(guò)多可增加換藥次數(shù)），加壓包扎一天，靜脈滴注抗生素3天，24小時(shí)后滴用抗生素滴眼液及促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)愈合的滴眼液，⑤若術(shù)后患者有畏光、眼磨，告訴患者這術(shù)后正常的反應(yīng)，可根據(jù)情況拉合窗簾，或者覆蓋一個(gè)窗簾紗布；⑥術(shù)后避免揉搓眼部，清洗頭部及面部時(shí)避免洗發(fā)水進(jìn)入眼內(nèi)，頭部不做劇烈活動(dòng)，眼部盡量少做活動(dòng)以促進(jìn)手術(shù)傷口的愈合，在室外要配載眼鏡，防止異物進(jìn)入眼內(nèi)，若不小心進(jìn)入眼內(nèi)不要自行處理，要及時(shí)去醫(yī)院處理。⑦1周后拆線(xiàn)，1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。每次均在裂隙燈下檢查術(shù)眼結(jié)膜移植片生長(zhǎng)存活情況以及有無(wú)翼狀胬肉復(fù)發(fā)等，6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 角膜創(chuàng)面愈合后光滑透明或僅殘留角膜云翳，移植結(jié)膜瓣平整無(wú)皺折無(wú)充血。復(fù)發(fā)：術(shù)后新生血管或胬肉長(zhǎng)入角膜緣>1.0mm，移植結(jié)膜瓣長(zhǎng)期充血肥厚[1]。118眼術(shù)后裂隙燈顯微鏡檢查：見(jiàn)植片對(duì)合存活良好，無(wú)明顯移位及脫落，上方供瓣區(qū)和角膜表面裸露區(qū)無(wú)感染征。

2.2 復(fù)發(fā)率 100例118眼隨訪(fǎng)觀(guān)察2年，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.7%，治愈率98.3%。沒(méi)有雙眼同時(shí)復(fù)發(fā)的病例。無(wú)瞼球粘連、眼球活動(dòng)受限等現(xiàn)象，無(wú)移植物排斥、溶解現(xiàn)象，無(wú)一患眼感染。

3 討 論

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變，具體病因不明，可能與紫外線(xiàn)照射、煙塵等有一定的關(guān)系，局部角膜緣干細(xì)胞受損，失去屏障作用也可能是發(fā)病基礎(chǔ)。曾經(jīng)專(zhuān)業(yè)人事調(diào)查，環(huán)境因素外界刺激如眼部長(zhǎng)期受到風(fēng)沙、煙塵、熱、日光、花粉等過(guò)度刺激，尤其是漁民、農(nóng)民、海員、砂石工人等長(zhǎng)期戶(hù)外勞動(dòng)者在上述刺激因素作用下使角膜緣部結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生非感染性慢性炎癥，即翼狀胬肉的形成。也有研究表明干細(xì)胞存在于角膜緣Vogt柵狀皺紋區(qū)，是角膜上皮增殖和分化的源泉，并有維持角膜上皮與結(jié)膜上皮之間屏障的作用[2]。我們采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，利用角膜緣干細(xì)胞具有高度增生和應(yīng)激增生能力的優(yōu)點(diǎn)，在短時(shí)間內(nèi)干細(xì)胞通過(guò)有絲分裂和阿米巴樣運(yùn)動(dòng)分化成角膜上皮細(xì)胞，使角膜恢復(fù)正常的透明[3]，抑制局部組織的增生，同時(shí)有效地阻止異常結(jié)膜源性組織增生和長(zhǎng)入，進(jìn)一步防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，保持角膜上皮完整性[4]，而且自體結(jié)膜瓣取材十分方便，創(chuàng)面無(wú)需特殊處理，術(shù)后1周結(jié)膜上皮增生覆蓋后角膜緣自行愈合，不會(huì)因?yàn)檩^大缺損造成傷口不愈或粘連、畸形。翼狀胬肉的復(fù)發(fā)與手術(shù)切除不徹底、角鞏膜殘留病變組織有關(guān)，另外也是由于術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間及角膜缺氧狀態(tài)延長(zhǎng)，產(chǎn)生血管生長(zhǎng)因子，致使胬肉復(fù)發(fā)率增高[3]?，F(xiàn)在還認(rèn)為角膜上皮缺損區(qū)的快速愈合也是減少胬肉復(fù)發(fā)的基本條件[5]，所以供區(qū)角膜緣勿剖切過(guò)深，以免修復(fù)緩慢，發(fā)生假性胬肉或新生血管侵入；而且促進(jìn)角膜上皮愈合的藥物應(yīng)用，也能加速角膜創(chuàng)面愈合速度，改善愈合質(zhì)量，使角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，因此術(shù)中徹底切除胬肉，避免組織殘留，適度剖切供區(qū)角膜緣，術(shù)后及時(shí)、合理的應(yīng)用帶激素的抗生素滴眼液、促進(jìn)角膜上皮愈合的滴眼液是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

綜上所述，我們認(rèn)為采用胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)能最大程度的降低其術(shù)后的復(fù)發(fā)率，并且自體角膜緣干細(xì)胞方便取材，安全，術(shù)后刺激癥狀輕，無(wú)排斥反應(yīng)，易于成活，術(shù)后角膜干細(xì)胞分裂增殖早，傷口及供區(qū)均恢復(fù)較快，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，易于操作，是治療該疾病比較理想的手術(shù)方式。尤其對(duì)復(fù)發(fā)病例。但是這仍然存在復(fù)發(fā)的可能性，此問(wèn)題術(shù)前一定要給患者講解清楚，以防止患者術(shù)后麻痹大意，不注意防護(hù)，增加復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異，飛速進(jìn)步，翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率一定會(huì)越來(lái)越低。

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