李濤

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

·論著·

64-SCTCA診斷冠心病疑似患者的準(zhǔn)確性分析

李濤

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

目的探討64層螺旋CT冠狀動脈成像(64-SCTCA)對冠心病疑似患者診斷的準(zhǔn)確性及其影響因素。方法分析80例接受64-SCTCA檢查的冠心病疑似患者的臨床資料。將患者依據(jù)冠心病概率Duke模型分為低危組(n=25)、中危組(n=25)和高危組(n=30)。以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，判斷64-SCTCA診斷各組患者的準(zhǔn)確性及冠狀動脈鈣化、不同部位血管節(jié)段等因素對診斷準(zhǔn)確性的影響。結(jié)果64-SCTCA診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為82.4%、93.3%、68.4%、96.8%；低危組的敏感性、陽性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)均明顯低于中、高危組(P<0.05)；冠狀動脈鈣化積分>400組的敏感性明顯高于0～100分組和101～400分組(P< 0.05)，而特異性明顯低于其他兩組(P<0.05)；診斷遠(yuǎn)端血管病變的敏感性、陽性預(yù)測值均明顯低于近、中段血管(P<0.05)。結(jié)論64-SCTCA主要適用于冠心病Duke模型中的中危人群，其診斷準(zhǔn)確性受冠狀動脈鈣化、病變部位、管腔直徑等因素影響。

64層螺旋CT；冠狀動脈造影：冠心病;準(zhǔn)確性

冠心病是中老年人的致命殺手，盡早的診斷和治療能顯著降低患者的病死率，提高患者的生活質(zhì)量[1]。冠狀動脈造影(Coronary angiography，CAG)作為一種有創(chuàng)的診斷技術(shù)，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但是研究發(fā)現(xiàn)，CAG這種創(chuàng)傷性治療在臨床上有一定的限制，患者難以接受這種醫(yī)源性傷害[3]多層螺旋CT是一種新型的無創(chuàng)檢查方法，由于其具有3D成像，可多角度觀察管腔等強大的功能，在臨床被廣泛應(yīng)用，但近年來發(fā)現(xiàn)其具有較大的輻射危害[4-5]，本研究應(yīng)用64層螺旋CT冠狀動脈成像(64-slice computed tomography coronary angiography，64-SCTCA)對不同發(fā)病概率的冠心病疑似患者的準(zhǔn)確性進行分析，以評價該技術(shù)對不同人群的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年10月至2013年6月接受64-SCTCA檢查的80例冠心病疑似患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者以前均未診斷過患有冠心??；②患者一個月內(nèi)均接受了CAG檢測；③所有患者均無明顯心律不齊。對所有入選患者進行冠心病Duke模型風(fēng)險評估。記錄患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、胸痛類型等相關(guān)危險因素，并檢測患者的心電圖改變，通過相關(guān)軟件計算冠心病患病的概率，并以此將患者分為：①高危組，患病風(fēng)險> 70%；②中危組，30%<患病風(fēng)險≤70%；③低危組，患病風(fēng)險≤30%。胸痛類型按以下標(biāo)準(zhǔn)：①胸骨有壓迫感；②可持續(xù)2～15 min；③從事體力勞動或心情激動時可引發(fā)疼痛；④休息或服用藥物10 min可緩解；⑤下頜，左臂和頸部也有不適感；⑥不明原因的胸痛。以上標(biāo)準(zhǔn)3項以上定義為典型心絞痛，2～3項為非典型心絞痛，僅1項或無疼痛的為非心絞痛。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備檢查前訓(xùn)練患者控制呼吸并進行碘過敏檢查。檢測心率，若心跳高于70次/min于64-SCTCA掃描前0.5 h服用藥物(β受體阻斷藥)使其降低到每分鐘70次以下。掃描前3 min舌下含服硝酸甘油(0.5 mg)。

1.2.2 影像學(xué)檢查使用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Sensation-64層螺旋CT機，范圍從氣管隆突一直到心臟膈面，上下范圍約12 cm。先進行鈣化積分掃描，掃描時間9～11 s，然后行冠狀動脈脈增強掃描，掃描時間10～12 s。肘靜脈團注入碘普羅胺(1.5 ml/kg，370 mgI/ml)，根據(jù)掃描視野中Z軸做大小調(diào)整，注射流率為5 ml/s，隨后立即注射50 ml生理鹽水(同樣流率)。掃描均按一定的延遲時間屏氣完成。相關(guān)參數(shù)如下，鈣化積分掃描：管電壓120 kV，電流160 mA，準(zhǔn)直24.0 mm×1.2 mm，螺距0.2:1，重建層厚3.0 mm，間隔1.5 mm；冠脈強化掃描：管電壓120 kV，電流900 mA，準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，螺距0.2:1，重建層厚0.75 mm，間隔0.6 mm。

1.2.3 圖像后處理掃描結(jié)束后進行冠狀動脈重建圖像后處理。將冠脈強化掃描的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Syngo工作站，對冠狀動脈血管的各分支進行3D重建，包括最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、表面重建(VR)、曲面重建(CPR)等。心率在65次/min以上者使用雙扇區(qū)重建。參考美國心臟病協(xié)會的冠狀動脈分段法，對右冠狀動脈、左主干、左前降支和左回旋支等不同部位進行狹窄度檢查，以定量CAG分析(QCA)為標(biāo)準(zhǔn)，將至少一處冠狀動脈直徑狹窄程度≥50%判定為冠心病。64-SCTCA影像由我院影像科多年資歷的醫(yī)師分析診斷。CAG影像由心血管專業(yè)多年資歷的醫(yī)師分析診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征通過對研究對象臨床特征的觀察發(fā)現(xiàn)，低危組、中危組和高危組中男性比例、吸煙、糖尿病、心電圖ST-T改變所占比例均隨冠心病風(fēng)險概率的升高而升高(P均<0.01)。而檢查出患冠心病的概率也隨之升高，三組中高血壓患者所占比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 64-SCTCA診斷冠心病的準(zhǔn)確性64-SCTCA判斷左主干病變的敏感性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確性均明顯低于其他冠狀動脈分支(P<0.05)。判斷左前降支、左回旋支和右冠狀動脈病變的準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)分別為82.4%、93.3%、68.4%、96.8%和75.7%，見表2。

2.3 64-SCTCA診斷不同組別患者的準(zhǔn)確性通過64-SCTCA診斷冠心病，低危組的敏感性、陽性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)均明顯低于中、高危組(P< 0.05)。其他各指標(biāo)三組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表1 80例冠心病疑似患者的臨床特征[±s，例(%)]

表1 80例冠心病疑似患者的臨床特征[±s，例(%)]

注：鈣化積分使用Agatston鈣化積分評價，其均數(shù)值用中位數(shù)表示，標(biāo)出其25%及75%中位數(shù)值。與低危組比較，aP<0.01；與中危組比較，bP<0.01。

表2 64-SCTCA診斷冠心病的準(zhǔn)確性(例)

表3 64-SCTCA診斷不同組別患者的準(zhǔn)確性(例)

2.4 冠狀動脈鈣化對64-SCTCA診斷準(zhǔn)確性的影響隨著鈣化積分增高，冠心病檢出率顯著性升高。對于鈣化積分>400分組，64-SCTCA診斷冠心病的敏感性明顯高于其他兩組(P<0.05)，而特異性明顯低于其他兩組(P<0.05)；對于CACS為0～100分組，64-SCTCA診斷冠心病的陽性預(yù)測值明顯低于其他兩組(P<0.05)，見表4。

2.5 冠狀動脈管腔對64-SCTCA診斷準(zhǔn)確性的影響64-SCTCA診斷左主干和血管遠(yuǎn)段病變的敏感性、陽性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)均明顯低于血管近段和血管中段(P<0.05)。血管近段和中段病變的診斷準(zhǔn)確指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 冠狀動脈鈣化對64-SCTCA診斷疑似患者準(zhǔn)確性的影響(例)

表5 冠狀動脈管腔對64-SCTCA診斷準(zhǔn)確性的影響(例)

3 討論

冠心病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的一種疾病，如何及早的診斷及防治冠心病已成為研究的熱點[6]。Sajjadieh等[7]研究表明，在診斷冠狀動脈狹窄時64-SCTCA具有良好的準(zhǔn)確性，64-SCTCA在診斷冠狀動脈狹窄時靈敏性為96%，特異性為87.5%，陽性預(yù)測值為90.5%，陰性預(yù)測值為94.6%。但該技術(shù)輻射大，存在誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險[8]，這在臨床上經(jīng)常被忽視。本研究分析了該技術(shù)診斷冠心病的準(zhǔn)確性和在冠心病Duke模型不同發(fā)病概率人群中的診斷價值。

本研究中，64-SCTCA診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為82.4%、93.3%、68.4%、96.8%。Chen等[9]也有類似研究結(jié)果。較高的特異性和陰性預(yù)測值提示該技術(shù)具有良好的診斷準(zhǔn)確性，而敏感性和陽性預(yù)測值相對較低，提示可能會低估病情的發(fā)展。本研究應(yīng)用了冠心病概率Duke模型對患者進行了分組，結(jié)果表明低危組診斷冠心病的陽性預(yù)測值低于中危組和高危組，國外也有類似的報道[10]。這提示我們64-SCTCA所致的副作用(輻射)可能高于診斷帶來的價值。本研究中中危組和高危組的診斷準(zhǔn)確性并無差異，但高危組冠心病檢出率較高，達(dá)到83.3%，這可能是由于高危組存在冠狀動脈鈣化的情況，影響到64-SCTCA的檢測。此外較高的冠心病檢出率往往需要進行介入治療，一般直接使用CAG。本研究中左主干的敏感性、陽性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)均較低，與報道[11]不一致。這可能是由于左主干在最大密度投影重建時采取的是蜘蛛位，導(dǎo)致重建左主干開口時可能與左冠狀竇重疊，此外，左主干遠(yuǎn)端也可能存在與左前降支和左旋回支重疊的情況，因此，為了提高檢測的準(zhǔn)確性，重建方法還有待改進。

研究表明，對于鈣化積分≥100分的冠狀動脈節(jié)段，64-SCTCA診斷冠狀動脈狹窄的特異性和陽性預(yù)測值明顯下降[12]。本研究探討了冠狀動脈鈣化對64-SCTCA檢測準(zhǔn)確性的影響，結(jié)果顯示，對于鈣化積分>400組，64-SCTCA診斷冠心病的敏感性明顯高于其他兩組。這說明冠狀動脈鈣化是冠心病的預(yù)測因子，管壁鈣化會影響血管腔的影像學(xué)觀察。發(fā)生這種情況可能的原因是：鈣化限制了64-SCTCA測量冠脈狹窄的能力，但同時也強烈預(yù)測冠心病的存在，因此假陽性增多，特異性下降。本研究在管腔對64-SCTCA診斷準(zhǔn)確性的觀察中，左主干和血管遠(yuǎn)段病變的敏感性、陽性預(yù)測值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)均明顯低于血管近段和血管中段，這提示管腔直徑也影響著診斷的準(zhǔn)確性。受空間分辨率的限制，直徑1.5～2.0 mm的血管采用64-SCTCA技術(shù)成像較好，而直徑<1.5 mm的效果很難達(dá)到令人滿意的效果。此外，本研究作為一種回顧性分析，在結(jié)果的比較上存在著一定的局限性。

綜上所述，64-SCTCA較適用于冠心病概率Duke模型的中度危險患者，并且其診斷準(zhǔn)確性受冠狀動脈鈣化、病變部位、管腔直徑等因素影響。

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Diagnostic accuracy of 64-SCTCA in patients with suspected coronary artery disease.

LI Tao.Department of Cardiology,Lanzhou General Hospital Lanzhou Military Area Command,Lanzhou 730050,Gansu,CHINA

ObjectiveTo explore the diagnostic accuracy and influence factors of 64-slice computed tomography coronary angiography(64-SCTCA)in patients with suspected coronary artery disease(CAD).MethodsEighty patients with suspected coronary artery disease who examined by 64-SCTCA was analyzed.The patients were divided into three groups according to Duke probability model:low risk group(n=25),intermediate risk group(n=25),high risk group(n=30).The diagnostic accuracy of 64-SCTCA was judged and the influence factors of diagnostic accuracy including coronary artery calcification,different parts of the blood vessel segment were evaluated.ResultsThe patient-based diagnostic accuracy of 64-SCTCA for detecting CAD according to CAG revealed a sensitivity of 82.4%,a specificity of 93.3%,a positive predictive value of 68.4%and a negative predictive value of 96.8%.The sensitivity, positive predictive value and negative predictive value in low risk group were all lower than those in intermediate risk group and high risk group(P<0.05).For those with coronary artery calcium score>400,the diagnostic accuracy was linked with a higher sensitivity(P<0.05)but a lower specificity(P<0.05).The diagnostic value of 64-SCTCA for proximal and mid-segment of coronary artery was superior to that for distal segment(P<0.05).Conclusion64-SCTCA is mainly indicated in individuals with an intermediate probability of having CAD.The diagnostic value of 64-SCTCAcould be affected by coronary artery calcium,lesion location and vessel diameter.

64-slice computed tomography coronary angiography(64-SCTCA);Coronary angiography;Coronary artery disease;Accuracy

R541.4

A

1003—6350（2014）07—0985—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0382

2013-09-26)

李濤。E-mail：lt126@126.com