汪春霖

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570311)

·短篇報道·

腸系膜裂孔疝并腸梗阻一例并文獻復習

汪春霖

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570311)

腸系膜裂孔疝；腸梗阻；外科手術

成人腸系膜裂孔疝引起的腸梗阻是急腹癥中最少見的原因之一，疝環(huán)形成多為腹部手術后腸系膜粘連引起，而且導致的腸梗阻進展迅速，腸壞死率極高，早期可出現(xiàn)休克，若不盡早行外科手術，易造成患者死亡。現(xiàn)將我科臨床中收治的1例報道如下：

1 病例資料

患者男性，50歲，已婚，因“肛門停止排氣排便3 d”于2013年5月31日15：00入院。患者3 d前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門停止排氣，無排便，伴有發(fā)熱，上腹陣發(fā)性腹痛，為針刺樣疼痛，未向身體其他部位放射，可自行緩解。無腰背部疼痛，無黃疸，無反酸、嘔血、柏油樣便。遂到當?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，腹部疼痛逐漸加重，遂來我院就診，門診查血白細胞12.1×109/L，中性粒細胞0.89，腹部X線透視示：膈下未見游離氣體，左中上腹腸管積氣較多，腸管擴張，其內見少許短液氣平面，考慮左中上腹腸管脹氣，見圖1。全腹部CT提示：腹水，建議結合其他檢查除外乙狀結腸扭轉、套疊等。門診予抗感染治療，先后予鹽酸山莨菪堿肌內注射，腹痛未緩解，且肛門仍未排氣。門診遂以“腸梗阻”收入我科，患者2000年因闌尾炎在當?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術，入院后查體：體溫38.9℃，脈搏105次/min，血壓180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急性痛苦面容。心肺聽診未聞及異常，腹部稍脹，未見胃腸型及蠕動波，腹肌緊張，全腹均有壓痛及反跳痛，以右下腹明顯，未觸及明顯包塊，腸鳴音亢進。診斷：(1)腸梗阻；(2)急性腹膜炎。復查血白細胞15.2×109/L，中性粒細胞0.86。入院后4 h即行剖腹探查術，術中見腹腔內大量淡紅色腹水，大網膜與回盲部粘連并跟小腸系膜行成一裂孔，見一段長約90 cm回腸經裂孔疝入其中并嵌頓，嵌頓的回腸壁充血擴張，嵌頓腸管近端的空回腸梗阻擴張，腸壁充血水腫，內有大量腸內容。手術先切開回腸壁，排出大部分腸內容，擴大裂孔松解還納疝入腸段后觀察回腸腸系膜動脈搏動尚存在，縫合切口后，予溫鹽水紗布熱敷腸管，腸管蠕動可，確認腸管未壞死，仔細檢查未發(fā)現(xiàn)腸管有壞死穿孔，遂放置引流管后關腹。術后診斷腸系膜裂孔疝并腸梗阻，患者術后7 d痊愈出院。

圖1 腸系膜裂孔疝引起的香蕉串征象

2 討論

腸襻從原本位置通過腹腔中正?；虍惓？紫哆M入腹腔另一處腔隙中稱為腹內疝。而本病發(fā)病率較低，占整個腸梗阻發(fā)病的極小部分[1]。由于腹腔內孔隙的存在，形成了疝環(huán)，疝環(huán)的形成和活動度過大的腸管是腹內疝形成的條件。當腸內容物因重力作用或者體位的突然改變，可使腸管進入裂孔形成腹內疝[2]。腸系膜裂孔疝急性發(fā)病者術前診斷困難，病情發(fā)展迅速，病死率高，約半數(shù)患者發(fā)生腸壞死[3]。本例患者既往有闌尾切除病史，腸系膜因術后炎癥粘連形成裂孔，考慮進食后由于腸內容物因重力作用，以及體位的突然改變，使腸管疝入裂孔形成腸梗阻。

由于腸系膜裂孔疝疝孔位置較深且固定，疝入其中的腸管活動度大，以致腸管易發(fā)生扭轉、絞窄及壞死，因此大部分患者臨床上有急性劇烈腹痛并進行性加重，且伴腹脹、嘔吐等急性絞窄性腸梗阻表現(xiàn)。本例患者因疼痛導致血壓升高，心率增快，且陣發(fā)性腹痛加劇時患者無法平臥，在床上輾轉表示無法忍受，腹部立位片可幫助明確診斷，本病例腹部平片可見腸管擴張、脹氣主要位于左上腹腸管，呈香蕉串征，而其余部位腸管無明顯擴張，但患者右下腹壓痛及反跳痛較明顯，結合手術中所見考慮可能跟此處是疝環(huán)，小腸段疝入后形成絞窄性腸梗阻，此處腸段缺血可能，故壓痛明顯。而腹穿若抽出淡血性腹水則提示發(fā)生腸絞窄，對診斷有較大價值。部分小腸系膜裂孔疝患者術前CT檢查可見擴張聚集的小腸袢直接與前腹壁相鄰，腸管擴張、腸壁增厚以及腹水等[4]。本病例CT發(fā)現(xiàn)腹水，術中探查發(fā)現(xiàn)血性腹水量約800 ml。

腹內疝出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，短時間內即可出現(xiàn)酸中毒、血性腹水、感染性休克等并發(fā)癥，甚至造成腸壞死，且非手術治療難以糾正，因此強調臨床上一旦懷疑本病，應盡快行剖腹探查術，以免為了明確診斷而貽誤病情，造成腸壞死等嚴重后果。本例患者入院后4 h即行手術，術中發(fā)現(xiàn)疝入腸管顏色已變暗，且腸管擴張明顯，漿膜層撕裂，若為明確診斷導致時間耽誤較久，腸壞死或者腸穿孔則難以避免。根據朱仕軍等[5]的文獻報道發(fā)現(xiàn)腹內疝所致腸梗阻早期診斷和早期手術是治愈的關鍵。

[1]秦三華,彭明,侯寶華,等.腸梗阻768例病因分析[J].中華普通外科雜志,2000,15(4):242-243.

[2]范蜀濱,范蜀琦.先天性腹內疝九例診治體會[J].腹部外科,2006, 19(5):68.

[3]Ghiassi S,Nguyen SQ,Divino CM,et a1.Internal hernias:Clinical findings，management，and outcomes in 49 nonbariatrie eases[J].J Gastrointest Surg,2007,11(3):291-295.

[4]舒柏榮,趙紅煒,陸顯斌.先天性小腸系膜巨大缺損致腸系膜裂孔癍一例[J].中華普通外科雜志,2006,21(5):338.

[5]朱仕軍,奉曲旭,韓峰.腹內疝所致腸梗阻32例臨床診治體會[J].腹部外科,2003,16(6):355-356.

R657.2

D

1003—6350（2014）07—1073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0417

2013-09-28)

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