徐玉妹，左維嵩，胡 銳，劉 浩，陳 俊

·影像醫(yī)學(xué)·

超聲在嬰幼兒食管裂孔疝術(shù)前診斷中的臨床價值

徐玉妹1，左維嵩2，胡 銳2，劉 浩2，陳 俊2

目的：探討嬰幼兒食管裂孔疝的超聲診斷特點及其與臨床手術(shù)的相關(guān)性。方法：回顧性分析經(jīng)超聲診斷、消化道造影及手術(shù)證實的15例食管裂孔疝的超聲圖像特征，通過測量增大的食管裂孔內(nèi)徑與正常組45名進行統(tǒng)計學(xué)分析，探查膈上疝入物以及判斷疝入物對于胸腔臟器的影響。結(jié)果：15例患兒首診為食管裂孔疝均由超聲實現(xiàn)，結(jié)合消化道造影及手術(shù)結(jié)果，診斷符合率100%。食管裂孔組的食管裂孔內(nèi)徑均有不同程度的增大，與正常組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；膈上疝入物多樣，超聲探查包括胃組織15例，賁門14例，食管下段14例，部分肝臟組織3例，腸管1例，可單獨疝入亦可聯(lián)合疝入胸腔；疝入物壓迫心肺造成肺不張2例，心臟移位1例。結(jié)論：嬰幼兒食管裂孔疝超聲特征明顯，通過測量增大的食管裂孔內(nèi)徑，探查膈上疝入物以及判斷心肺壓迫情況，有助于臨床判斷食管裂孔疝分型，及早手術(shù)，超聲可成為無創(chuàng)性篩選嬰幼兒食管裂孔疝的首選方法。

食管裂孔疝；超聲檢查；嬰幼兒

食管裂孔疝[1]是膈肌的發(fā)育缺陷所致，部分腹腔臟器經(jīng)由食管裂孔缺陷或薄弱處進入胸腔。本研究對經(jīng)消化道造影及手術(shù)證實的15例嬰幼兒食管裂孔疝的超聲特征進行歸納，探討術(shù)前超聲對食管裂孔疝的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2014年12月南京市第一人民醫(yī)院及南京市兒童醫(yī)院經(jīng)超聲診斷的食管裂孔疝患兒15例，均經(jīng)消化道造影及手術(shù)證實，其中男9例，女6例，年齡21 d至14個月。另取正常嬰幼兒45名(年齡<18個月)做對照。

1.2 方法 采用百勝DU6、Philips iU22型超聲診斷儀，2～5 MHz線陣探頭，5～8 MHz線陣探頭，5～12 MHz凸陣探頭。劍突下以經(jīng)過腹主動脈肝左葉矢狀切面和肝左葉斜切面為基準(zhǔn)，探頭在兩切面間縱切掃查，肝左葉后方可顯示食管裂孔及與其毗鄰穿行的組織結(jié)構(gòu)，調(diào)整探頭盡量測量其最大內(nèi)徑，正常者可顯示食管裂孔以下走行的食管腹腔段、賁門以及胃底，異常者再沿食管裂孔自下而上探查食管與胃的位置以及膈上疝入物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 食管裂孔疝組食管裂孔內(nèi)徑為(19.9±7.8)mm，大于正常對照組的(8.3±3.7)mm(P<0.05)。正常組食管腹腔段長1.4～2.3 cm，兩邊呈低回聲，中央為條狀高回聲，上端續(xù)胸段食管內(nèi)氣體強回聲，下端接賁門(見圖1)。膈上疝入胃組織和膈下組織以食管裂孔為界，呈兩端略膨大的不規(guī)則啞鈴狀(見圖2)，其內(nèi)可見食糜流動。膈上疝入物多樣：超聲發(fā)現(xiàn)15例均有部分胃體或胃底疝入膈上，賁門及食管下段疝入膈上者14例，賁門位于膈下者1例，部分肝右葉疝入膈上者3例(見圖3)，腸管疝入膈上者1例，結(jié)合臨床癥狀判斷壓迫肺組織2例，壓迫心臟1例。彩色多普勒追蹤門靜脈隨肝臟進入胸腔(見圖4)。

2.2 臨床手術(shù)結(jié)果 15例患兒均經(jīng)臨床確診為食管裂孔疝，消化道造影及手術(shù)結(jié)果：胃組織疝入膈上15例，賁門及食管下段因腹壓變化可疝入膈上者12例，賁門及食管下段固定于膈上者2例，賁門固定于膈下者1例，部分肝組織疝入3例，腸管疝入1例，肺不張2例，心臟向左移位1例。

3 討論

正常食管裂孔附近，食管與賁門交界處為走行略彎曲的三線樣結(jié)構(gòu)，中央為食管黏膜與肌層界面所致的高回聲，兩邊為食管壁樣的低回聲，結(jié)構(gòu)清晰可辨。而食管裂孔疝者，由于食管后方右膈角的肌纖維向兩側(cè)分離，可形成局部的缺損，膈下腹腔臟器經(jīng)由周圍膈肌薄弱的食管裂孔進入胸腔，食管裂孔內(nèi)徑擴大、層次紊亂甚至形態(tài)失常無法辨識[2]。

臨床上食管裂孔疝可分四型[3-5]，(1)滑疝：賁門位于膈上，隨腹壓變化可于膈上下滑動。本組15例患兒均有胃組織疝入膈上，擴張的食管裂孔內(nèi)走行的膈下臟器較容易被辨識，根據(jù)食糜的流動，縱切掃查可清晰顯示向胸腔疝入的胃組織，可動態(tài)觀察其隨腹壓的運動情況。(2)短食管胸胃：食管短縮，部分胃體位于胸腔。動態(tài)觀察胃組織隨腹壓運動幅度明顯低下，可相對固定。(3)食管旁疝：賁門位于膈下，部分胃體自食管旁疝入胸腔。本文1例因食管裂孔處氣體干擾明顯，定位賁門困難，囑患兒禁食4～6 h，超聲探查時再囑其少量飲水，發(fā)現(xiàn)賁門位于膈肌以下。(4)大型疝：胃、腸管以及肝臟均可一同疝入胸腔。大多數(shù)食管裂孔疝患兒以非膽汁性嘔吐為主要癥狀，平臥時吐奶明顯，可常規(guī)行超聲檢查；本組中有2例以反復(fù)咳喘為主要癥狀，經(jīng)抗感染治療后效果不明顯，行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，食管裂孔形態(tài)失常，內(nèi)徑明顯擴大，大部分胃組織、部分肝右葉及少部分腸管疝入胸腔，結(jié)合臨床癥狀，判斷為大型疝壓迫肺葉致患兒產(chǎn)生以上呼吸道感染為主的癥狀，此類患兒雖有體質(zhì)量進行性不增或減低，但嘔吐癥狀不明顯，臨床容易漏診。

超聲細化食管裂孔疝的分型目前存在一定難度[6-7]。本文病例中多數(shù)為滑疝及大型疝，考慮為胃、腸管組織可見蠕動回聲，疝入胸腔后易于辨別，通過彩色多普勒追蹤門靜脈走行對于判斷疝入的肝臟很有幫助。本文短食管胸胃和食管旁疝病例較少，結(jié)合實際操作情況，食管裂孔上緣經(jīng)常出現(xiàn)氣體強回聲干擾，加之患兒年齡偏小、容易哭鬧，影響成像質(zhì)量，超聲準(zhǔn)確探查賁門的位置受到限制，另外也與病例數(shù)偏少有關(guān)，需要更多樣本的隨訪與研究。值得注意的是，產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性膈疝是依據(jù)胎兒腹腔內(nèi)臟器移位和心臟移位的間接征象[8]，本文中有1例年齡為42 d患兒，臨床診斷支氣管肺炎，咳喘較嘔吐明顯，因心臟雜音行超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心臟向左移位，而后行腹部超聲發(fā)現(xiàn)是由于大型疝壓迫所致；若腹腔內(nèi)容物未疝入胸腔時[9]，超聲則很難診斷膈疝的存在，分型也就無從談起。

目前臨床上食管裂孔疝多采用食管裂孔修補加食管抗反流的手術(shù)方式[10-12]，抗返流術(shù)式主要有胃底折疊術(shù)、胃小彎固定術(shù)等，臨床往往需要明確分型以選擇合適的手術(shù)方式。超聲能夠準(zhǔn)確地測量食管裂孔內(nèi)徑，借助食糜的流動，疝入胸腔的胃組織較容易探查，另外肝臟及腸管組織結(jié)構(gòu)明顯，也易于辨別；嬰兒應(yīng)常規(guī)探查幽門排空情況，在鑒別診斷上排除肥厚性幽門狹窄；圖像清晰者，應(yīng)沿胃小彎及胃底追蹤賁門是否疝入胸腔，動態(tài)觀察其是否隨體位或腹壓變化而上下移動。

綜上，嬰幼兒食管裂孔疝超聲特征明顯，通過測量增大的食管裂孔內(nèi)徑，探查膈上疝入物以及判斷心肺壓迫情況，有助于臨床判斷食管裂孔疝分型，臨床早期手術(shù)治療成為可能，可望成為無創(chuàng)性篩選嬰幼兒食管裂孔疝的首選方法。

[1] 鄧陶然，李維娜，鄧豫，等．食管裂孔疝的診治[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(19)：3183.

[2] ANDRICI J,TIO M,COX MR，etal.Hiatal hernia and the risk of Barrett's esophagus[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(3):415.

[3] ROBINSON PD,FITZGERALD DA.Congenital diaphragmatic hernia [J].Paediatr Respir Rev,2007,8(4):323.

[4] Scheffer RC,Bredenoord AJ,HEBBARD GS,etal.Effect of proximal gastric volume on hiatal hernia[J].Neurogastroenterol Motil,2010,22(5):552.

[5] SCARPATO E,D′ARMIENTO M,MARTINELLI M,etal.Impact of hiatal hernia on pediatric dyspeptic symptoms[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2014,59(6):795.

[6] 李義紅，李獻亮，韓文峰，等．胃超聲造影診斷食管裂孔疝的價值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2012，9(6)：525.

[7] MITIEK MO,ANDRADE RS.Giant hiatal hernia[J].Ann Thorac Surg,2010,89(6):S2168.

[8] 接連利，許燕，陳希平，等．產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性膈疝的價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17(3)：234.

[9] CAKMAKCI E,CELEBI I,TAHTABASI M,etal．Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of sliding hiatal hernias[J].Acad Radiol,2013,20(4):453.

[10] 馬麗霜，李龍，張悅，等.腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒食管裂孔疝的探討[J].中華小兒外科雜志，2010，31(10)：728.

[11] 沈立，錢龍寶，莫緒明，等．小兒先天性食管裂孔疝的外科治療方法探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23(2)：175.

[12] LEUNG AW,LAM HS,CHU WC，etal．Congenital intrathoracic stomach:short esophagus or hiatal hernia [J].Neonatology,2008,93(3):178．

(本文編輯 周洋)

The clinical value of ultrasonography in the preoperative diagnosis of esophageal hiatal hernia in infants

XU Yu-mei1，ZUO Wei-song2，HU Rui2，LIU Hao2，CHEN Jun2

(1.DepartmentofFunctionInspection,NanjingFirstHospitalNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210000；2.DepartmentofUltrasound,NanjingChildren′sHospitalAffiliatedtoNanjingUniversity,NanjingJiangsu210000,China)

Objective:To investigate the ultrasound diagnostic features of esophageal hiatal hernia in infants,and its correlation with the clinical surgery.Methods:The ultrasound image features of esophageal hiatal hernia diagnosed by ultrasound,gastrointestinal imaging and operation in 15 infants were retrospectively analyzed.The enlarging inner diameter of the esophageal hiatus and 45 normal esophageal hiatus were statistically analyzed.The inside tissue of hernia above diaphragm was detected,and the effect of which on thoracic organ was investigated.Results:Fifteen infants with esophageal hiatal hernia were diagnosed by ultrasound,gastrointestinal imaging combined with operation,the diagnostic coincidence rate was 100%.The inner diameter of the esophageal hiatal hernia in esophageal hiatal group increased at various degree,the difference of which between two groups was statistically significant(P<0.05).The ultrasound detection showed that the inside tissue of hernia included 15 cases of stomach,14 cases of cardia,14 cases of lower esophagus,3 cases of the part liver and 1 case of bowel,and these tissue could enter alone or together.The atelectasis in 2 cases and cardiac displacement in 1 case were identified.Conclusions:The ultrasound characteristics of esophageal hiatal hernia is obvious in infant.Measuring the inside diameter of esophageal hiatus and probing the tissue above the diaphragm and cardiopulmonary oppression can contribute to judge the esophageal hiatal hernia type,and operate as possible as early in clinic.Ultrasound may become the preferred method of noninvasive screening the esophageal hiatal hernia in infants.

esophageal hiatal hernia;ultrasonography;infant

2015-11-12

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金面上項目(2014NJMU161)

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一人民醫(yī)院) 功能檢查科，210000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 超聲診斷科，江蘇 南京210000

徐玉妹(1986-)，女，住院醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1670-03

R 655.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.042