謝志華

·護(hù)理學(xué)·

全程護(hù)理干預(yù)在支架治療食管狹窄中的應(yīng)用

謝志華

目的：探討全程護(hù)理干預(yù)在支架置入治療食管狹窄中的應(yīng)用效果。方法：對36例食管狹窄患者全部放置支架治療，按照隨機平行分組法將患者隨機分為對照組與觀察組各18例。對照組采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，觀察組采用全程護(hù)理干預(yù)方法，觀察2組吞咽困難指數(shù)、進(jìn)食所需時間、體質(zhì)量增加情況(1個月后)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組吞咽困難指數(shù)、進(jìn)食所需時間、體質(zhì)量增加情況(1個月后)與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：全程護(hù)理干預(yù)在支架治療食管狹窄中有顯著療效，能降低吞咽困難發(fā)生率、進(jìn)食所需時間，并且增加患者術(shù)后體質(zhì)量。

食管狹窄；支架；護(hù)理

作為一種常見病癥，食管賁門狹窄的原因很多，如化學(xué)灼傷狹窄、食管癌、術(shù)后吻合口狹窄等。一些食管癌患者因失去手術(shù)機會而出現(xiàn)進(jìn)食困難，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏，嚴(yán)重者全身衰竭而死亡。近年來，內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù)治療食管賁門狹窄得到越來越廣泛的應(yīng)用[1]。該方法具有術(shù)后可進(jìn)食、一次性到位等特點，為食物通路問題提供了有效的解決途徑，有效提高了患者的生活質(zhì)量。本文就全程護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療食管狹窄中的應(yīng)用作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-2013年食管狹窄36例，男21例，女15例，年齡31～85歲。所有患者均行胃鏡或X線檢查以確定病變部位及狹窄的長度。36例中食管、賁門癌18例，食管賁門癌術(shù)后狹窄10例，食管良性病變手術(shù)后吻合口狹窄1例，食管癌放療術(shù)后狹窄4例，食管癌術(shù)后瘺2例，自發(fā)性食管破裂1例。2010年1月至2011年6月收治的18例設(shè)為對照組，2011年7月至2013年12月收治的18例設(shè)為觀察組，2組患者年齡、性別和病史等均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 食管內(nèi)支架置入方法 先從狹窄部的上緣將胃鏡插入，在胃鏡直視下經(jīng)活檢管道插入安全導(dǎo)絲，通過并超過狹窄段，導(dǎo)絲留置，退出胃鏡，使用探條擴張器對狹窄者按從細(xì)到粗的順序依次進(jìn)行擴張，對狹窄段上下緣距門齒的距離進(jìn)行測量，根據(jù)狹窄的長度選擇支架，利用支架推送器在狹窄段放置支架。對于一些自發(fā)性食管破裂、狹窄不明顯以及食管癌術(shù)后瘺等患者避開擴張直接放置支架。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組：采用常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理。(1)心理護(hù)理：食管狹窄患者由于病程較長，且進(jìn)食困難等問題往往會產(chǎn)生復(fù)雜的心理活動，例如失去信心、悲觀失望、顧慮過多以及脾氣暴躁等情緒，因此，治療過程中應(yīng)有針對性地對患者進(jìn)行心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員可以通過親切、和藹的態(tài)度給予患者安慰，建立起患者與醫(yī)護(hù)人員之間的信任感，同時向患者及其家屬仔細(xì)、認(rèn)真、全面地講解支架置入的作用、目的以及并發(fā)癥等。對患者進(jìn)行鼓勵和安慰，幫助他們消除消極的情緒，進(jìn)而建立康復(fù)的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)向患者解釋支架置入術(shù)的原理及優(yōu)點，讓患者認(rèn)識到支架置入術(shù)是一種見效快、痛苦小的提高生存質(zhì)量的方法，只有患者在思想上和心理上都接受了該治療方法，才能愉快且放松地接受治療。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6～12 h患者需禁食水，患者要接受常規(guī)內(nèi)鏡及胃腸鋇劑檢查，了解狹窄病變程度、部位及長度，對凝血時間、凝血酶原時間以及血小板計數(shù)進(jìn)行常規(guī)檢查。術(shù)前需準(zhǔn)備的物品及器械有探條擴張器、石蠟油、胃鏡、冰鹽水、導(dǎo)絲、活檢鉗、牙墊、一次性口污袋、無菌手套以及其他急救用品等。(3)術(shù)中配合：護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強與患者的交流，要尊重患者，并時刻關(guān)心患者，利用自身的積極穩(wěn)定情緒去感染患者，進(jìn)而實現(xiàn)對患者的心理疏導(dǎo)，給予他們心靈上的安慰以消除緊張情緒。術(shù)中患者自然放松全身，保持左側(cè)臥位體位，當(dāng)內(nèi)鏡通過患者咽部時會有惡心感，患者此時應(yīng)放松精神，并通過吞咽動作幫助胃鏡順利通過食管[2]。醫(yī)生將胃鏡靠近食管狹窄近端時，護(hù)士或配合人員應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)絲通過活檢孔道送入并通過狹窄段，對距離進(jìn)行測量，確保頭端已達(dá)到胃竇部，需要注意的是在退出胃鏡的同時要進(jìn)一步跟進(jìn)導(dǎo)絲，避免胃鏡也被一起拉出。擴張狹窄段時選用的探條擴張器應(yīng)逐漸加粗，輕柔地進(jìn)行擴張動作。對于患者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)做好解釋和安撫工作。幫助醫(yī)生通過狹窄段將胃鏡放入胃腔內(nèi)，退出擴張器，沿導(dǎo)絲插入置入器對位置進(jìn)行確定，之后釋放支架并將導(dǎo)絲及置入器退出，將胃鏡再次插入，觀察支架位置并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。(4)術(shù)后護(hù)理：手術(shù)后6～12 h內(nèi)禁止飲食，目的在于保證支架的穩(wěn)定，食物由流質(zhì)開始慢慢改變?yōu)榘肓髻|(zhì)，患者在進(jìn)食時應(yīng)該保持小口并且細(xì)嚼慢咽。飯前飯后需用100 mL溫水對患者食管進(jìn)行沖洗，患者就餐完畢后避免平臥，以防食物發(fā)生反流，此外應(yīng)杜絕冷食，這是為了防止支架變形和移位的情況出現(xiàn)[3]。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，更強調(diào)全程護(hù)理干預(yù)，并加強并發(fā)癥防范與護(hù)理。(1)胸骨后不適或疼痛：可能是由于支架的機械性壓迫所導(dǎo)致，一般表現(xiàn)為胸骨后悶脹隱痛。采取抬高床頭、鎮(zhèn)痛藥以及對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)等方式，可以在1周內(nèi)解除疼痛。(2)支架移位和脫落：造成這種情況的主要原因就是食用固體食物、釋放技術(shù)、支架類型等，患者應(yīng)當(dāng)靜臥24 h，術(shù)后8 h再進(jìn)流食，目的在于避免支架出現(xiàn)移位脫落。1 d后開始進(jìn)食半流食，第3天便可以使用普食?；颊咴诔跗谶M(jìn)食時必須保持較慢的進(jìn)食速度，并且食物質(zhì)地應(yīng)確保細(xì)、軟，禁止食用粗纖維和硬性食物，禁止食用冷食和冷飲，保證飲食的溫?zé)?，避免出現(xiàn)支架移位、脫落或變形等情況。(3)術(shù)后出血：進(jìn)行支架置入手術(shù)后會出現(xiàn)出血情況，如果出現(xiàn)大量嘔血情況就需要考慮食管穿孔的可能，必須進(jìn)行緊急處理，觀測患者術(shù)后血壓、脈搏、嘔吐物以及大便顏色，對于出血的患者應(yīng)當(dāng)及時告知醫(yī)生以便對患者進(jìn)行及時有效的護(hù)理和治療。(4)胃食管反流：一般多發(fā)生于支架位于食管下段的患者，表現(xiàn)為不同程度的反酸和燒心，對于這種情況可以使用制酸、保護(hù)黏膜等治療，并且指導(dǎo)患者進(jìn)食時坐位，以實現(xiàn)對相關(guān)癥狀的緩解。(5)食物團(tuán)塊堵塞支架：患者在食用過高纖維、帶皮食物或者冷食后，往往會出現(xiàn)食物嵌頓情況。應(yīng)囑咐患者飯后多飲水、食用易消化溫?zé)崾澄铮】谕萄适澄?，可使用?nèi)鏡治療。(6)感染：食管支架置入后，往往會伴隨食管內(nèi)膜撕裂、破損等情況，這種情況會帶來極大的感染風(fēng)險，因此需要使用大量的抗生素來控制感染。醫(yī)護(hù)人員可以從鼓勵和協(xié)助患者排痰做起，幫助他們最大程度地降低感染的風(fēng)險，同時密切觀測患者的體溫變化，對抗生素的使用效果進(jìn)行監(jiān)測[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組吞咽困難指數(shù)(參照洼田飲水量表)、進(jìn)食所需時間、體質(zhì)量增加情況(1個月后)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用秩和檢驗、t檢驗和四格表確切概率法。

2 結(jié)果

2組患者吞咽困難指數(shù)、進(jìn)食所需時間、體質(zhì)量增加情況(1個月后)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組患者護(hù)理結(jié)果比較

△示t值；★示四格表確切概率

3 討論

內(nèi)鏡下食管支架置入是解除食管狹窄癥狀的一種有效治療方法，對實行支架置入的患者應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的各項準(zhǔn)備。術(shù)前做好充分的心理護(hù)理，得到患者的積極配合。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行狹窄長度的精確測定以確保手術(shù)的成功率，醫(yī)生記錄患者的狹窄長度和位置，根據(jù)不同患者的具體需要選擇合適的支架，確保擴張力度一致，根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行反復(fù)持續(xù)擴張，以實現(xiàn)對穿孔、大出血等并發(fā)癥的有效避免。術(shù)后應(yīng)叮囑患者禁硬食和冷食，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)幫助患者養(yǎng)成良好的飲食和休息習(xí)慣，并保持正確的休息體位，定期門診隨訪?？偠灾?，食管支架置入術(shù)由于其高安全性、操作簡單以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，能夠立竿見影地幫助患者實現(xiàn)治療并提高生活質(zhì)量。本研究中，我們對食管內(nèi)支架治療食管狹窄進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的吞咽困難指數(shù)、進(jìn)食所需時間、體質(zhì)量增加情況(1個月后)與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示全程護(hù)理效果較好，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 邱紅琴.加膜支架置入術(shù)中配合與并發(fā)癥的護(hù)理[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010,5(4)：31.

[2] 賈宇新，王志棣，崔麗萍.食管金屬支架置入術(shù)后并發(fā)癥的處理[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，4(4)：43.

[3] 朱艷芳，胡桂芳.護(hù)理干預(yù)對慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，9(6)：29.

[4] 季金華，韓留娣.鼻內(nèi)窺鏡治療鼻竇炎鼻息肉術(shù)前及術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2013(11)：67.

(本文編輯 姚仁斌)

2015-01-20

江蘇省泰興市人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，225400

謝志華(1971-)，女，主管護(hù)師.

1000-2200(2016)12-1711-03

R 571.1

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.057