年夫春，雷婷婷，謝 興

·護(hù)理學(xué)·

優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)骨科老年患者大手術(shù)后電解質(zhì)紊亂的效果觀察

年夫春，雷婷婷，謝 興

目的：探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)骨科老年患者大手術(shù)后電解質(zhì)紊亂的效果。方法：選取行骨科大手術(shù)的老年患者421例，年齡60～93歲。其中，2008-2010年198例為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方法；2011-2013年223例為觀察組，采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理責(zé)任制模式。比較2組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率和住院時(shí)間。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的14.1%(P<0.05)；觀察組住院時(shí)間為(12.2±0.5)d，明顯短于對(duì)照組的(16.3±1.9)d(P<0.01)。結(jié)論：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能有效降低老年骨科患者大手術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率，并縮短患者的住院時(shí)間，可在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

骨骼/外科手術(shù)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；老年患者；電解質(zhì)紊亂

我國(guó)即將步入老齡社會(huì)，老年患者逐漸增多。老年患者身體抵抗力差、免疫力低，各器官功能減退，尤其是大手術(shù)以后，感染、引流液過(guò)多、消化不良、營(yíng)養(yǎng)支持差，都可導(dǎo)致血電解質(zhì)的紊亂。紊亂一旦發(fā)生，較難糾正，嚴(yán)重者影響患者的康復(fù)效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至可能危及生命。2010年，衛(wèi)生部在我國(guó)推廣“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的活動(dòng)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是建立在以人為本的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，是護(hù)理工作的最高境界[1]。我科于2011年1月正式開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，對(duì)于老年患者大手術(shù)后電解質(zhì)紊亂的護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-2013年我科行大手術(shù)的老年患者共421例，年齡60～93歲。其中，2008-2010年198例為對(duì)照組，男105例，女93例；2011-2013年223例為觀察組，男115例，女108例。股骨頸骨折105例(對(duì)照組48例，觀察組57例),胸腰椎骨折55例(對(duì)照組23例，觀察組32例),胸腰椎腫瘤32例(對(duì)照組13例，觀察組19例),頸椎病20例(對(duì)照組8例，觀察組12例),脛腓骨骨折20例(對(duì)照組9例，觀察組11例),踝關(guān)節(jié)骨折21例(對(duì)照組7例，觀察組14例),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎124例(對(duì)照組58例，觀察組66例),腰椎管狹窄44例(對(duì)照組20例，觀察組24例)。伴高血壓198例(對(duì)照組95例，觀察組103例)，冠心病96例(對(duì)照組48例，觀察組48例)，慢性支氣管炎76例(對(duì)照組36例，觀察組40例)，糖尿病115例(對(duì)照組53例，觀察組62例)。術(shù)前3個(gè)月，無(wú)血栓性疾病史，凝血功能正常。術(shù)前均無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂。2組患者年齡、性別、骨折類型和病種均具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方法，即術(shù)前常規(guī)血液生化檢查，了解血電解質(zhì)情況。術(shù)后電解質(zhì)發(fā)生異常改變時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑糾正電解質(zhì)紊亂。

觀察組在此基礎(chǔ)上采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理責(zé)任制模式。(1)從預(yù)防做起。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適情況，如納差、嘔吐、進(jìn)食不佳等，及時(shí)對(duì)癥處理。對(duì)于出量較多的，如大量出汗、引流液體(血液、胃液、滲液、腦脊液等)較多，應(yīng)及時(shí)查明原因，盡快處理，保持出入量平衡。大手術(shù)后的患者，尤其是進(jìn)食不好的患者，要注意準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)24 h出入量，一旦發(fā)生出入量不平衡的情況，應(yīng)想到是否會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，同時(shí)注意多次的尿電解質(zhì)的檢測(cè)。早期通過(guò)尿內(nèi)電解質(zhì)的測(cè)定，一定程度上可反映出全身電解質(zhì)的情況，做到“心中有數(shù)”，必要時(shí)及時(shí)檢查血電解質(zhì)。(2)密切觀察意識(shí)、精神的變化。認(rèn)真仔細(xì)觀察患者術(shù)后神志精神改變，如發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作的思維混亂，焦慮、幻覺(jué)、胡亂喊叫等精神錯(cuò)亂狀態(tài)，即是老年患者術(shù)后譫妄[2]，要考慮到可能是電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥的發(fā)生。及時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。通過(guò)細(xì)致耐心地進(jìn)行全面主動(dòng)地觀察，才能避免和盡早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的情況。(3)癥狀、體征的觀察。不同的電解質(zhì)紊亂會(huì)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的癥狀、體征。最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鈉。低鉀血癥表現(xiàn)為肌無(wú)力，可從四肢延及軀干和呼吸肌伴厭食、腹脹等腸麻痹表現(xiàn)。低鈉血癥表現(xiàn)為惡心、手足麻木、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降，嚴(yán)重者意識(shí)不清、肌痙攣性抽搐等。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)高鉀、高鈉血癥。高鉀血癥嚴(yán)重可致心搏驟停，高鈉血癥表現(xiàn)為口渴、尿少、唇舌干燥、眼窩下陷等。臨床護(hù)理中必須熟知各種電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，才能及時(shí)認(rèn)知及判斷。(4)及時(shí)監(jiān)測(cè)和糾正。一旦發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂后，應(yīng)第一時(shí)間通知醫(yī)生，立刻處理，方法包括飲食、口服及靜脈給藥等予以糾正，并不斷復(fù)查，直至完全糾正電解質(zhì)紊亂。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t′檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂15例，發(fā)生率6.7%，對(duì)照組28例，發(fā)生率14.1%，觀察組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.29，P<0.05)。觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間為(12.2±0.5)d，明顯短于對(duì)照組的(16.3±1.9)d(t′=29.47，P<0.01)。

3 討論

老年患者基礎(chǔ)疾病多，臟器功能減退，免疫力低，易感染，同時(shí)腎臟的尿液濃縮功能下降，在機(jī)體遭受大手術(shù)，尤其是我科患者又需長(zhǎng)期臥床，故當(dāng)患者出現(xiàn)飲食不佳、出汗、引流液體(血液、胃液、滲液、腦脊液等)較多及使用脫水劑、利尿劑等更易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，尤以低鉀、低鈉居多，高鉀、高鈉較少，一旦發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，很難糾正，甚至有生命危險(xiǎn)。護(hù)理中必須充分重視。所以在預(yù)防、監(jiān)測(cè)、糾正的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上，都需要認(rèn)真對(duì)待。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)堅(jiān)持以人為本，充分體現(xiàn)了護(hù)理人員的人文關(guān)懷，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，全方位地為患者服務(wù)。護(hù)理人員從患者入院至出院期間的所有方面均有所涉及，并以飽滿的熱情、溫暖的愛(ài)心、負(fù)責(zé)的態(tài)度、專業(yè)的知識(shí)，從飲食、生活、預(yù)防、治療等各個(gè)方面，讓患者享受到服務(wù)就診，安全就診，優(yōu)質(zhì)就診[3]。

大手術(shù)的老年患者、術(shù)前術(shù)后的飲食干預(yù)[4]是比較重要的。應(yīng)給予患者口味感覺(jué)好、胃腸道刺激小的食物，能進(jìn)食的患者補(bǔ)鉀方式由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，可有效防止出現(xiàn)低鉀血癥，護(hù)理時(shí)確保干預(yù)有效，每天檢查患者進(jìn)食水果及維生素的情況。

研究[5]表明，人體在血電解質(zhì)正常時(shí)每天仍有大量的電解質(zhì)從尿液中排出，這是由于初期機(jī)體處于代償階段，隨著病程的延長(zhǎng)，機(jī)體出現(xiàn)失代償，血電解質(zhì)水平不斷下降，致出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。故術(shù)后1～3 d內(nèi)，可以有計(jì)劃地適量補(bǔ)充鉀、鈉。并準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。術(shù)后早期每天監(jiān)測(cè)尿電解質(zhì)水平，2～3 d監(jiān)測(cè)1次血電解質(zhì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，早期糾正，可通過(guò)飲食、口服及靜脈給藥等途徑綜合予以糾正，維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

另外，術(shù)后患者的神志精神方面的觀察必須細(xì)心入微。因?yàn)榭焖侔l(fā)生的低鈉血癥致腦細(xì)胞水腫從而出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[6]，易出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)、猜疑、幻覺(jué)等，不能誤以為均是麻醉后遺作用或是并發(fā)急性腦卒中引起的，而忽略了急性低鈉血癥的可能，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，提示采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能有效減少老年骨科患者大手術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，也優(yōu)化了醫(yī)療資源的使用。

[1] 趙麗群，賴娟．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，9(4)：790.

[2] 徐云．老年股骨頸骨折術(shù)后譫妄的護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5(23)：63．

[3] 董春玲，張雅麗．優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作模式及效果的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31(18)：36．

[4] 馬彩娟．下肢訓(xùn)練器及飲食干預(yù)對(duì)三踝骨折內(nèi)固定術(shù)后病人的影響[J].護(hù)理研究，2013，27(3)：836.

[5] 蔣艷，曹華，周玉萍.循證護(hù)理預(yù)防鞍區(qū)腫瘤術(shù)后水電解質(zhì)紊亂的效果評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，3(24)：605.

[6] 戴自英．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].9版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：577．

(本文編輯 周洋)

2015-01-05

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233004

年夫春(1973-)，女，主管護(hù)師.

1000-2200(2016)12-1713-02

R 687.3;R 47

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.058