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        MPR對Bochdalek疝的診斷價值

        2019-09-26 00:47:00楊紅兵劉小琨
        關(guān)鍵詞:疝入網(wǎng)膜裂孔

        陳 林,楊紅兵,劉小琨

        (上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科,上海 201802)

        Bochdalek疝是胚胎期膈肌的腰肋三角部發(fā)育異常,局部缺如或薄弱,腹腔臟器通過此缺損或薄弱區(qū)疝入胸腔而形成的一種疝[1-2],是最常見的先天性膈疝。膈肌菲薄與CT切面近似平行,橫斷面顯示欠佳,而冠狀面及矢狀面MPR圖像與膈肌垂直,可清晰顯示膈肌連續(xù)性中段、缺損、疝囊頸、內(nèi)容物及其與膈肌的關(guān)系,是目前術(shù)前診斷膈疝的主要影像學(xué)手段[1-4]。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集我院2013年1月至2017年12月收治的Bochdalek疝22例,男9例,女13例;年齡23~92歲,平均60.3歲。1例有腹部外傷病史,余均因胸腹部疾病及常規(guī)胸部MSCT檢查發(fā)現(xiàn);多無癥狀,其中1例合并胸骨旁疝及食管裂孔疝,疝囊較大,患者感上腹部及胸骨后不適、吞咽后哽咽不 暢[1]。

        1.2 儀器與方法 采用GE Brightspeed 16層MSCT儀。13例行胸部平掃,5例行上腹部平掃,2例行胸部+上腹部平掃,2例行上腹部增強掃描。掃描參數(shù):120 kV,280 mAs,層厚7.5 mm,層距7.5 mm,螺距1.375。將原始橫斷面圖像數(shù)據(jù)行薄層重組后送至AW 4.5工作站行冠狀面及矢狀面MPR,重組層厚1.25 mm。

        2 結(jié)果

        22例均可見明顯疝口,右側(cè)6例,左側(cè)14例,雙側(cè)2例,主要表現(xiàn)為腰肋三角處膈肌局限性缺如及薄弱,可見脊柱旁膈上疝囊影;10例Bochdalek疝僅見網(wǎng)膜脂肪影(圖1),12例可見胃、小腸、結(jié)腸影、肝臟、胰腺、脾臟及腎臟影疝入,其中腸管疝入7例,實質(zhì)臟器疝入5例。本組1例系外傷所致,CT表現(xiàn)為左側(cè)膈肌后側(cè)破裂缺損,膈肌斷端增厚,脾臟、左腎及腎周脂肪完全疝入胸腔內(nèi),MPR顯示膈肌缺損最大徑線約100 mm,同時見胰尾及部分腸管進入胸腔(圖2);1例合并食管裂孔疝,可見食管裂孔擴大,胃底向上疝入,其左后膈肌外側(cè)亦有網(wǎng)膜脂肪影疝入;1例合并食管裂孔疝及胸骨旁疝,可見胸骨旁左側(cè)、右側(cè)膈肌腳外側(cè)及食管裂孔處有腹腔內(nèi)容物向上疝入。2例增強掃描可見網(wǎng)膜小血管影呈細條狀隨著脂肪及實質(zhì)性臟器向膈上走行,呈“陽性血管征”。

        圖1 男,40歲,左側(cè)Bochdalek孔網(wǎng)膜脂肪疝 圖1a CT軸位平掃橫斷位示左后外側(cè)明顯疝口影(箭頭),左膈面后外側(cè)局部缺損,見大片膈下網(wǎng)膜、脂肪影疝入胸腔 圖1b,1c冠狀位及矢狀位示膈緣缺損,疝口呈典型“狹頸征”(箭頭)圖2 男,23歲,左側(cè)Bochdalek孔疝 圖2a~2c分別為CT軸位、冠狀位、矢狀位圖像,示左膈肌后側(cè)部分缺損,見明顯疝口(箭頭),脾臟、左腎及部分腸管、部分胰腺組織上移至左側(cè)胸腔,左腎動靜脈受牽拉變纖細

        3 討論

        3.1 Bochdalek疝的發(fā)生機制Bochdalek疝又稱先天性胸腹裂孔疝,因腰肋三角發(fā)育薄弱形成Bochdalek孔,胚胎期膈肌的腰肋三角部局部缺如或薄弱,腹腔臟器通過此缺損或薄弱區(qū)疝入胸腔而形成[5-8]。膈肌的發(fā)育完成在胚胎8~10周,此時如有外因或內(nèi)因的作用使膈肌發(fā)育受到影響,則會導(dǎo)致先天性膈疝,可在出生前或出生后的任何時間段發(fā)生,以40歲左右多見,在新生兒期少見。通過Bochdalek孔疝囊的內(nèi)容物大多為消化管,肝疝、脾疝也可通過該孔道,胃腸道及肝、脾等實質(zhì)性臟器等疝入胸腔內(nèi),臨床上可出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸及消化不良等癥狀[6],如疝入胸腔內(nèi)臟器發(fā)生梗阻或絞窄,可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐及便血等梗阻征象,嚴重者可引起中毒性休克。年齡大者多因膈肌老化缺損及肺部慢性疾病所致膈肌薄弱,腹腔內(nèi)容物向上疝入。Bochdalek疝70%發(fā)生在左側(cè)[9-13],大部分因疝囊較小而無明顯的臨床癥狀。

        3.2 Bochdalek疝的CT診斷及鑒別診斷MSCT為無創(chuàng)性檢查,操作簡單、方便安全,適用于所有年齡段患者。Bochdalek疝是腹腔臟器及內(nèi)容物通過腰肋三角薄弱區(qū)進入胸腔,其膈肌腰肋三角處連續(xù)性中斷缺損是診斷的可靠征象,因膈肌為穹隆狀,常規(guī)CT橫斷面與膈肌頂部近乎平行,僅顯示膈肌的膨出部分,不易確定是否為疝出,而MPR能冠狀位、矢狀位多方位顯示疝口的位置、大小、疝入的內(nèi)容物,以及伴隨征象。本組1例老年患者同時合并食管裂孔疝及胸骨旁疝,其心包前緣局部膈肌缺如,部分橫結(jié)腸及脂肪影進入前縱隔,胃底經(jīng)食管裂孔處上移,膈面右后方局部膈肌變薄,右腎及少量腹腔脂肪疝入胸腔,多個疝口存在并多種腹腔內(nèi)臟器疝入,在MSCT圖像上顯示非常清晰完整。

        Bochdalek疝主要應(yīng)與以下疾病鑒別:①膈膨升。Bochdalek疝呈狹頸征(膈肌缺損處疝囊變細呈束腰狀),膈肌缺損緣則呈斷頭狀改變;膈膨升多源于膈肌衰老,膈肌缺損緣逐漸移行變薄,部分膈膨升源于粘連性膈肌抬高及包裹性胸腔積液等,通過MSCT多方位觀察及CT值的測量不難區(qū)分。②后下縱隔脂肪瘤。僅憑橫斷位有時很難區(qū)分兩者,而MSCT多方位重組顯示膈肌中斷、陽性血管征(腹腔網(wǎng)膜血管經(jīng)膈肌缺損處進入疝囊)、疝囊脂肪及腹腔脂肪相連續(xù)無包膜分隔可資鑒別。

        3.3 Bochdalek疝的臨床處理Bochdalek疝癥狀輕重不一,其臨床表現(xiàn)與移位腹腔臟器性質(zhì)、數(shù)量、速度、空腔臟器是否并發(fā)扭曲或狹窄,以及肺發(fā)育不良的嚴重程度有關(guān);有急性嚴重呼吸或消化道癥狀者應(yīng)盡快手術(shù)治療,無癥狀者亦有發(fā)生腹腔臟器嵌頓或絞窄的風(fēng)險,部分外傷性膈疝具有遲發(fā)性特點,易漏診,臨床應(yīng)追問病史,觀察臨床表現(xiàn),如有明確外傷史,且有胸悶、氣促、胸腹部疼痛、呼吸困難、甚至休克等表現(xiàn),應(yīng)高度重視,一旦經(jīng)MSCT確診,臨床可積極采取相應(yīng)措施避免出現(xiàn)生命危險。

        總之,Bochdalek疝臨床常見但因癥狀不典型,易忽略,MSCT可提示膈肌連續(xù)性中段、膈上疝囊、疝入內(nèi)容物等特征性表現(xiàn),對其早期確診有重要意義,對有明顯消化道或呼吸道癥狀者,盡早進行臨床治療干預(yù),可緩解癥狀及改善預(yù)后。

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