王忠堂等

[摘要]目的：評價吸脂聯(lián)合腺體切除與改良內(nèi)視鏡旋切刀刨削兩種微創(chuàng)技術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥的臨床療效。方法：回顧性分析2006年10月～2013年12月手術(shù)治療的49例男性乳腺發(fā)育癥患者，均為雙側(cè)發(fā)育，年齡19～46歲，平均22.6歲。其中I型7例，IIa型32例，IIb型10例。負(fù)壓吸脂聯(lián)合腺體切除組30例，內(nèi)視鏡旋切刀治療組19例。結(jié)果：兩組患者基本達(dá)到正常男性胸部外觀，無乳頭乳暈壞死，切口瘢痕細(xì)小。吸脂聯(lián)合腺體切除組手術(shù)時間76.2min（60～110min），并發(fā)癥發(fā)生率23.3%，滿意率86.7%；內(nèi)視鏡旋切刀組手術(shù)時間45.9min （35～75min），并發(fā)癥發(fā)生率7.7%，滿意率94.7%。結(jié)論：改良內(nèi)視鏡旋切刀技術(shù)較吸脂聯(lián)合腺體切除治療I～I(xiàn)Ib型男性乳房發(fā)育癥并發(fā)癥少，滿意度高，省時高效。

[關(guān)鍵詞]男性乳房發(fā)育癥；脂肪切除術(shù)；乳房切除術(shù)；內(nèi)視鏡旋切刀技術(shù)；美容效果；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）11-0958-04

Abstract： Objective To assess two minimally invasive treatment for gynecomastia of liposuction combined with "pull-through" and modified endoscopic cartilage shaving techniques focusing on operative times， complications，and aesthetic results. Methods A retrospective analysis of 49 patients with a mean age of 22.6 years （range， 19～46 years） undergoing the surgery for bilateral gynecomastia in our departments was referred from October 2006 to December 2013. Overall， 7 cases of Simon's grade I gynecomastia， 32 with grade IIa and 10 with grade IIb were included. Thirty-two cases were treated with liposuction combined with "pull-through" technique， 19 with modified endoscopic cartilage shaving technique. Results An approximate normal male chest contour profile was achieved in all patients. No wound infection， conspicuous scar， nipple-areola complex necrosis， or nipple sense permanent lost was observed in this series. The mean operative time was 76.2 minutes （range， 60～110 minutes） vs 45.9 minutes （range， 35～75 minutes）（P=0.000）， in patients using liposuction combined with "pull-through" technique and endoscopic cartilage shaving technique， respectively. Perioperative complication rates differed within operative techniques， liposuction combined with "pull-through" technique with 23.3%，vs endoscopic cartilage shaving technique with 7.7% （P =0.049）. With regard to cosmetic results，the postoperative satisfactory rates in liposuction combined with "pull-through" group and endoscopic cartilage shaving group were 86.7% and 94.7% （P=0.198）， respectively. Conclusion Modified suction-assisted endoscopic cartilage shaving technique provides a good aesthetic outcome in patients with Simon grades Ⅰto Ⅱb gynecomastia， with fewer complications，as well as simpler operation and higher efficiency.

Key words：gynecomastia；lipectomy； mastectomy；endoscopic surgical；aesthetic results；postoperative complications

男性乳房發(fā)育癥在男性乳房疾病中最為常見，約占青春期及成年男性的30%～60%[1]。雖為良性增大，因胸部外形像女人，不僅影響患者日常生活、社交，青春期甚至造成自我性別認(rèn)同心理障礙[2]。為此，患者要求手術(shù)治療的愿望非常迫切。既往大切口開放手術(shù)，因術(shù)后胸部凸凹不平，出現(xiàn)雙側(cè)不對稱及瘢痕，患者滿意度低，故逐漸由小切口微創(chuàng)手術(shù)取代[3]。吸脂結(jié)合腺體小切口牽出切除[4-5]，或吸脂后旋轉(zhuǎn)刀刨削切除腺體[6]，去除局部堆積脂肪與堅(jiān)韌乳腺，切口小，損傷輕，為臨床醫(yī)師所推崇。本研究目的在于將文獻(xiàn)[6]介紹的負(fù)壓吸脂后再旋轉(zhuǎn)刀切除腺體二步法簡化為脂肪與腺體同期切除的一步法，并與吸脂結(jié)合腺體小切口切除技術(shù)進(jìn)行療效比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料：49例男性乳腺發(fā)育癥患者為2006年10月～2013年12月手術(shù)治療者，年齡19～46歲，平均為22.6歲。依據(jù)Simon標(biāo)準(zhǔn)[7]，I型7例，IIa型32例，IIb型10例；依據(jù)乳房組織構(gòu)成，腺體型11例，腺體脂肪混合型38例。依據(jù)患者意愿，選擇負(fù)壓吸脂聯(lián)合腺體切除法或內(nèi)視鏡旋切刀法。其中，接受負(fù)壓吸脂聯(lián)合腺體切除30例，內(nèi)視鏡旋切刀治療19例。兩組間在年齡、分型、肥胖程度間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌科會診，排除單純過度肥胖型假男性乳房發(fā)育癥，排除生理性、藥物性、肝腎病、性功能障礙型男性乳房發(fā)育以及嚴(yán)重心理障礙者。納入成年男性，乳房肥大，明顯影響外觀，心理負(fù)擔(dān)重，強(qiáng)烈要求手術(shù)切除者。依據(jù)Simon分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，III型患者未納入本項(xiàng)研究。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前照相，站立位于環(huán)乳暈內(nèi)下側(cè)設(shè)計(jì)1處長約10mm切口，標(biāo)注脂肪厚度等高線，乳房腺體切除范圍。

1.3.2 麻醉方式：局部腫脹麻醉或基礎(chǔ)麻醉結(jié)合局部腫脹麻醉。

1.3.3 負(fù)壓吸脂聯(lián)合腺體切除法：先選用4mm雙孔吸脂管，管孔側(cè)向吸除預(yù)定范圍脂肪組織，再選用2mm吸脂管修平淺層脂肪。抽吸完畢，通過切口鑷子牽出腺體，組織剪或電刀逐條逐塊切除，保留乳頭乳暈下厚約10mm。最后再調(diào)整塑形，使雙側(cè)胸部基本對稱，自然平整。生理鹽水沖洗，置半管引流，縫合切口，加壓包扎。切除乳腺組織送病理檢查。

1.3.4 改良內(nèi)視鏡旋切刀刨削法：將文獻(xiàn)[6]先行負(fù)壓吸脂后，再行旋轉(zhuǎn)刀切除腺體的二步法，簡化為脂肪與腺體同期由旋轉(zhuǎn)刀刨削切除的一步法。深筋膜淺層潛行分離，制備腔隙。選用直徑4mm的單齒旋切刀頭，1 800 rpm雙向切割模式，負(fù)壓輔助下，刀孔側(cè)向切削標(biāo)記區(qū)域脂肪及腺體，進(jìn)行切割，保留術(shù)區(qū)皮瓣厚度約10 mm。內(nèi)視鏡檢查，再行修平調(diào)整，使雙側(cè)胸部基本對稱，輪廓自然，精確止血。生理鹽水沖洗腔隙，置半管引流，縫合切口，加壓包扎。收集全部組織碎塊，送病理檢查。

1.3.5 術(shù)后護(hù)理： 住院或門診留觀1天，次日換藥，視引流量，及時拔除引流，術(shù)后7 天拆線，繼續(xù)彈力綁帶包扎7天?；颊呔词褂每股亍?/p>

1.3.6 隨訪：通過門診預(yù)約或電話、電子郵件，于術(shù)后第2周，第3、6、12個月，從乳房大小、胸廓對稱性、乳頭乳暈形態(tài)對稱性、乳頭感覺恢復(fù)及瘢痕增生情況五個方面結(jié)合術(shù)前術(shù)后照片對比評判術(shù)后美容效果。

1.3.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：并發(fā)癥與滿意率按乳房數(shù)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用軟件SPSS Statistic Version 20分析，均數(shù)行t檢驗(yàn)，率行卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無乳頭乳暈壞死，無乳頭感覺永久缺失，切口瘢痕不明顯。所有患者基本達(dá)到正常男性胸部外觀。典型病例治療前后照片見圖1～4。

2.2 術(shù)后病理證實(shí)均為男性乳房發(fā)育癥，未見乳腺小葉及不典型增生細(xì)胞。

2.3 內(nèi)視鏡旋切刀組手術(shù)時間[45.9 min （35～75 min）]較吸脂聯(lián)合腺體切除組[76.2 min （60～110 min）]明顯縮短（P = 0.000， t=31.053）；內(nèi)視鏡旋切刀組并發(fā)癥發(fā)生率[7.7% （3/38）] 較吸脂聯(lián)合腺體切除組[23.3% （14/60）]明顯降低（P =0.049，χ2=3.868）。內(nèi)視鏡旋切刀組術(shù)后效果滿意率94.7% （36/38），略高于吸脂聯(lián)合腺體切除組86.7% （52/60）（P=0.198，χ2=1.654）。

2.4 并發(fā)癥包括血腫、瘀青、術(shù)區(qū)持續(xù)疼痛、乳頭感覺麻木、彈力繃帶過敏及包扎過緊致皮膚破潰（見表1）；效果不滿意包括切除量不足、切除組織過多、雙側(cè)胸部明顯不對稱、皮膚松弛下垂（見表2）。

2.5 內(nèi)視鏡旋切刀組典型病例（圖1～4）

3 討論

既往男性乳腺發(fā)育癥手術(shù)方法包括開放式切除術(shù)和單純脂肪抽吸術(shù)，或者兩者相結(jié)合。開放式切除術(shù)創(chuàng)傷較大， 并發(fā)癥多，術(shù)后胸部形態(tài)不滿意[3]。單純脂肪抽吸術(shù)對假性男性乳腺發(fā)育癥有效， 但腺體型和腺體脂肪型病例， 腺體不易刮除。吸脂與銳性切除乳腺組織聯(lián)合，切口瘢痕小，臨床效果好[5-6，8-9]。

負(fù)壓吸脂聯(lián)合腺體切除，設(shè)備要求簡單，適用于大部分男性乳房發(fā)育類型，基本可以實(shí)現(xiàn)邊緣區(qū)過渡自然，堅(jiān)韌腺體組織精確切割[4，8-9]。但腺體較多患者，通過小切口牽出腺體時，乳頭乳暈形態(tài)改變，依靠外觀及按壓來判斷組織取舍需要更多經(jīng)驗(yàn)。此外，吸脂管反復(fù)抽吸損傷切緣皮膚，易導(dǎo)致瘢痕增生。如果術(shù)中深部活動出血，因切口太小，較難明確出血點(diǎn)位置，增加術(shù)后出血風(fēng)險。本組即有1例，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳動脈小分支損傷，導(dǎo)致術(shù)后巨大血腫形成，需要急診清創(chuàng)。

旋轉(zhuǎn)刨削刀可以高效切割關(guān)節(jié)軟骨等堅(jiān)韌組織，管徑與吸脂管接近，連接負(fù)壓吸引，操作簡易，醫(yī)師可將更多精力關(guān)注切除平面與切除量的精準(zhǔn)，切割腺體時無需牽出組織，乳頭乳暈保持原位，皮瓣厚度得以保障，最大限度減少乳頭乳暈區(qū)壞死或凹陷。借助內(nèi)視鏡探查，實(shí)現(xiàn)精確止血。

Petty等[6]先負(fù)壓或超聲輔助吸脂，制備腔隙，再換行內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刀切除堅(jiān)韌腺體組織。該技術(shù)分兩步完成，需要吸脂與內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刀兩套手術(shù)設(shè)備。內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刀治療腋臭近800例臨床實(shí)踐表明，旋轉(zhuǎn)刨削刀兼有高效切割脂肪與堅(jiān)韌皮膚真皮及瘢痕組織的功能[10]，用于副乳微創(chuàng)切除也極為高效。因此，作者借鑒Petty等技術(shù)用于男性乳房發(fā)育癥的治療，并予以簡化，吸脂與腺體切除同期由內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刀一套設(shè)備一步法完成手術(shù)。

臨床結(jié)果表明，負(fù)壓輔助下旋轉(zhuǎn)刀切除脂肪的有效率及精確性不遜于負(fù)壓吸脂。誠然，與鈍頭吸脂管相比，鋒利旋轉(zhuǎn)刀頭切割脂肪時，對血管破壞程度大，增加術(shù)后出血及皮瓣缺血壞死幾率。但在充分腫脹麻醉下進(jìn)行切割，保持皮瓣厚度不少于10mm，結(jié)合及時內(nèi)視鏡探查止血，術(shù)中出血量并無增加，基本可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)不對稱，宜采取補(bǔ)救措施，比如即刻自體脂肪填充矯正等[11]。與負(fù)壓吸脂聯(lián)合腺體切除術(shù)式相比，簡化的一步法內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刀法手術(shù)時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，同時，臨床效果滿意率增加。雖然內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刀法涉及的內(nèi)視鏡使用費(fèi)用及旋轉(zhuǎn)刀頭耗材費(fèi)用稍高，但因手術(shù)時間大大縮短，將相應(yīng)降低麻醉及術(shù)中檢測等費(fèi)用。

總之，針對Ⅰ～Ⅱb型男性乳房發(fā)育癥，改良內(nèi)視鏡旋切刀刨削法，簡化了手術(shù)設(shè)備，臨床療效肯定。操作精準(zhǔn)、省力，手術(shù)時間縮短，并發(fā)癥低，美容效果明顯。但對于乳房體積過大伴皮膚明顯松垂的Simon's Ⅲ型，更適于乳暈雙環(huán)切口單蒂或雙蒂瓣開放手術(shù)或徹底切除結(jié)合乳頭乳暈游離移植術(shù)式[12]。此外，本研究病例分組僅依據(jù)患者意愿，欠缺隨機(jī)性，有待增加病例數(shù)矯正選擇性偏倚；手術(shù)并發(fā)癥的評估，亦有待更多臨床病例累積。

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[收稿日期]2014-04-10 [修回日期]2014-05-20

編輯/李陽利