沈正洲　彭建

[摘要]目的：探討自體脂肪顆粒移植矯正上瞼凹陷的臨床應用和治療體會。方法：采用注射器法抽取臀上部位或大腿內側部位脂肪顆粒，經清洗、離心、純化后移植于上瞼凹陷區(qū)。結果：25例患者隨訪3～12個月，21例一次性注射，效果滿意；4例半年后行二次注射，補注后效果滿意，未見1例并發(fā)癥。結論：自體脂肪因其來源豐富，創(chuàng)傷小，無排斥等優(yōu)點，是治療上瞼凹陷的一種理想且可靠方法。

[關鍵字]自體脂肪；上瞼凹陷 ；移植

[中圖分類號]R62 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）18-1517-04

Abstract： Objective To explore the clinical effect and experience of corrective of the supper eyelid excavation by autologous fat granule transplantation. Methods Fat granule was extracted with injector from the superior gluteal region and inner thigh，then purged，centrifugate，purged and injected into the supper eyelid excavation area. Results 25patients，they were followed up for 3 to 12months， 21 cases were one-time inject，satisfied with the results；4 cases were a second injection after six months，then satisfied with the results；no complications occurred. Conclusion It is a good and reliable way to cure the supper eyelid excavation for the advantage of rich source，small trauma，no rejection，and so on.

Key words：autologous fat；sagging upper eyelid；transplantation

隨著20世紀80年代脂肪抽吸技術的出現(xiàn)及之后脂肪顆粒活化因子和藥物的不斷發(fā)現(xiàn)，自體脂肪顆粒移植逐漸成為面部軟組織凹陷、半面部萎縮等的首選治療方法[1]。由于隨著人們生活水平提高和社會交往增多，以及生活態(tài)度和求美觀念的轉變等原因。越來越多的求美者希望通過手術改善上瞼、顳部等正面部凹陷，從而改善容貌缺陷。筆者自2011年6月～2014年5月采用自體脂肪顆粒填充矯正上瞼凹陷患者25例（47眼），均獲得滿意效果。術后隨訪3～12個月，效果良好，現(xiàn)總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共25例（47眼），均為存在不同程度上瞼凹陷的患者。其中女23例（占92.00%），男2例（占8.00%），年齡26～50歲，平均38歲。其中22例為先天性缺少眶脂或隨著年齡增長眶隔脂肪自我吸收所致；3例為因手術、外傷等原因喪失眶脂，主要為重瞼術中脂肪去除過多所致。自體脂肪填充量每側1.0～2.4ml，平均1.8ml。

1.2 手術方法

1.2.1 脂肪顆粒的采集方法：本組所需脂肪顆粒均采自單側臀上部或大腿內側，手術簡單易行，術前根據各部位脂肪堆積情況，精確選取脂肪顆粒抽取區(qū)域，以手術畫線筆標志術區(qū)后碘酊固定畫線。術區(qū)常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。采取腫脹技術，按照 0.9%生理鹽水500ml+2%利多卡因15ml+0.1%腎上腺素0.5ml比例配置腫脹麻醉液。于供區(qū)行腫脹麻醉，注射腫脹液方法為：注水針緊貼皮下注射，利用靜水壓自行向深層滲透。麻醉生效后在腫脹區(qū)邊緣做一3mm切口，用2mm多孔吸脂針接一次性20ml注射器，抽吸前20ml注射器內預先吸取3ml0.9%生理鹽水，于臀上部脂肪層或大腿內側脂肪層、負壓進行扇形反復抽吸，手置皮膚表面以感覺和掌握抽吸的方向和深度，切忌在一個隧道反復抽吸，防止凹凸不平，抽取量為20～30ml為宜。

1.2.2 脂肪顆粒的篩選與離心：棄去抽吸出的上層游離脂肪及下層液體，放置于消毒碗中，生理鹽水將脂肪顆粒反復漂洗數次，至漂洗液為澄清液體，將其條索狀、纖維隔樣組織用挑除。采用靜置懸浮法[2]，靜置3～5min，再去除掉上層游離脂肪和下層液體。將沉淀后的脂肪分別置于5ml一次性注射器中，四管保持重量，封閉注射器頭及針管，對稱放置于無菌套管中（保持平衡），進行離心，選擇1000rpm×3min，離心后得純化脂肪備用。

1.2.3 脂肪顆粒的注射：術前取站立位設計，在凹陷處標記并拍照以便術后回訪。面部常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。在上瞼凹陷外眥外側處局麻，使用1ml螺口注射器抽取脂肪顆粒連接21G一次性帶刻度注射鈍針在局麻針眼處穿刺，找到瞼板前間隙，在瞼板上方穿刺有明顯落空感，即進入眶隔內。在眶隔術前標志凹陷區(qū)，穿刺至標志線內側端，緩緩注入脂肪顆粒，邊注射邊退針，多層多點少量均勻注射，必要時皮下也可以少量注射。直至標志線外端，注射略超出標志范圍。退針后仔細觀察注入脂肪顆粒分布情況，對不均勻，不平整部位用無菌紗布覆蓋以拇指局部輕輕按摩加以調整，使其分布均勻。術中可取坐位觀察注射情況，進行微調，術畢切口涂抗生素軟膏。

2 結果

本組共25例（47眼）。術后隨訪3～12個月，每位接受手術的求美者上瞼凹陷均有明顯改善，21例一次充填后形態(tài)滿意，4例行二次填充后達到正常形態(tài)。無1例發(fā)生感染、血腫、脂肪液化等并發(fā)癥。所有接受注射求美者普遍表示滿意，術后基本不影響正常生活和工作。

3 典型病例

某男，34歲，因先天性上瞼凹陷，于2012年7月來我院要求矯正上瞼凹陷。術中雙側上瞼各填充右側1.5ml，左側0.5ml經離心純化后的自體脂肪顆粒。術前及隨訪3個月效果如下圖1～2。

4 討論

4.1上瞼凹陷的原因，分類及不良影響：從正面觀上瞼凹陷可分為絕對上瞼凹陷和相對上瞼凹陷及混合型上瞼凹陷。絕對上瞼凹陷主要由于外在因素造成，一般表現(xiàn)為先天性上瞼凹陷，即幼年就存在上瞼凹陷，自青春期生長發(fā)育以來無明顯改善?？赡芤蜻z傳或上瞼發(fā)育不全等原因造成，另一種現(xiàn)象表現(xiàn)為自小無明顯上瞼凹陷，自青春期以來上瞼形態(tài)良好，隨著年齡的增長逐漸出現(xiàn)上瞼凹陷，這種現(xiàn)象主要因為眶隔脂肪的逐漸萎縮和自我吸收造成。部分絕對上瞼凹陷患者由于外在因素造成，如外傷、手術等丟失、去除眶隔脂肪過多引起。主要來自上瞼手術，尤指重瞼手術。這些患者大部分偏瘦。相對上瞼凹陷，即本身不存在上瞼凹陷，主要因眼球外凸，從視覺上給人上瞼凹陷感覺。此類患者主要因為眼科手術，眼部外傷，眼部疾病如甲亢、近視等使眼球向外突出，給人視覺誤差，尤以睜眼時明顯?；旌闲猩喜€凹陷即絕對上瞼凹陷與眼球外凸并存。不論何種原因引起的上瞼凹陷都會給廣大求美者造成過早衰老，疲乏，眼神無力、不自信等精神面貌。

4.2脂肪顆粒的獲取與提純：筆者認為，自體脂肪填充是目前矯正上瞼凹陷的最好方法之一。從解剖學及目前研究所得，絕大多數學者認為人體腹部、臀部、大腿內側皮下脂肪可分為兩層，即淺層為暈層，脂肪顆粒稀疏、散在，不易抽?。簧顚訛榘鍫顚?，脂肪致密。其余部位皮下無板狀層。因此，以上部位皮下脂肪豐富，采集脂肪較人體其他部位較容易且基本能滿足各種脂肪移植手術需求。三者相比較，以大腿內側板狀層脂肪最佳。因為該部位脂肪顆粒小，注射后可以增大與宿主細胞間接觸面積，便于營養(yǎng)滲入，血管容易增長，建立良好血運[3]。經過筆者長期經驗認為，在自體脂肪填充上瞼凹陷手術實踐中，選取臀上部位脂肪較為理想。幾乎所有求美者臀上區(qū)皮下脂肪最為豐富，脂肪層最厚。因此，該部位脂肪易于抽取，且抽取出的混合液脂肪純度高，取脂術區(qū)范圍小，損傷程度低；所需腫脹麻醉液少（120ml左右即可）；可在小范圍區(qū)域便可輕易滿足所需脂肪量。由于脂肪所需量相對該部位總體脂肪較少，術后基本不發(fā)生凹凸不平，感染，皮膚壞死等并發(fā)癥。術后即可正常活動，對求美者的生活及工作以及社交活動等幾乎無影響。尤其適合上瞼等僅需取少量脂肪填充的部位以及身材苗條、上腹部和大腿內側皮下脂肪量相當少的求美者。若采取腹部為供區(qū)，應抽取貼近真皮層的脂肪細胞[4]。一般采集自體脂肪用于填充顏面部凹陷等手術，抽脂術區(qū)應注射足量的腫脹液，應大于常規(guī)“超吸脂肪技術”所規(guī)定量較好。腫脹液不加碳酸氫鈉，防止脂肪細胞的破壞及皂化[5]。腫脹液注射完畢10～15min后開始抽吸，以充分發(fā)揮腫脹液“水解剖刀”作用，使分離脂肪呈“顆?！睒?。處理純化脂肪顆粒時，最好采取“靜置懸浮法”較妥當，以最大程度地保護脂肪顆粒免受損傷[6-7]。Piascckki等利用錐蟲藍染色細胞計數方法評價離心、靜止沉淀、鹽水洗滌對脂肪細胞活化力影響，發(fā)現(xiàn)離心后脂肪細胞活性和純度都較離心前增高。并得出最佳離心率是1000rpm×3min[8]。在脂肪顆粒的提純過程中，應該盡量去除脂肪混合液中的血性液體、麻醉液、腎上腺素、組織間液，液化脂肪、纖維組織等雜質，盡量提高脂肪顆粒的純度，從而有效的提高自體脂肪的存活率。

4.3注射量與注射方法：穿刺點可選取眼瞼外側端距離上瞼凹陷標志填充術區(qū)邊緣處約0.6～1.0cm較好，操作方便。距離術區(qū)邊緣太近，脂肪容易溢出，尤其輕輕按摩時更甚，這樣一方面造成脂肪不必要的浪費；另一方面，增加了脂肪與外界接觸，可能提高術后的感染率，減少脂肪的存活率。距離太遠，注射針通過的隧道太長，改變注射方向時相對較困難。一方面使注射層次不易掌控，增加了手術難度；另一方面，增加了術中的損傷程度，延長術后恢復時間。局麻藥物不宜過多，約0.1ml便可。麻醉液過多，術區(qū)腫脹明顯。一方面使脂肪注射量不容易把握，脂肪注射層次、術區(qū)是否平整均不宜掌控，尤其雙側是否對稱不易分辨與控制。穿刺部位只需選取某個點用27G一次性針頭刺出一個針孔，再用21G一次性帶有刻度注射用鈍針穿刺進入眶隔內便可用1ml裝有脂肪的注射針注射；無需手術刀切開一個小切口，因小針孔容易閉合，這樣有助于術后及時封閉術區(qū)與外界聯(lián)系，減少手術感染率，無需切口縫合，創(chuàng)傷小，術后無疤痕。應邊注射邊退針，多層多點少量均勻注射。在注射層次、方式和劑量方面，采取多層次、多隧道的注射方式可以提高脂肪的存活率[9]。自體脂肪移植伴隨著一定比例的脂肪吸收、壞死、液化、鈣化等問題[10]。導致脂肪存活率不會太高（一般在40%～50%）。所以填充量應該適當過量，一般超過20%～30%為宜。但也不應該盲目超量，以免矯枉過正。然而在實際操作中并不易準確把握這個“度”；如果超量過多，大部分患者術后腫脹時間較長、恢復慢，給其正常工作、生活及心理等造成過多不必要的不良影響。

4.4重瞼術與自體脂肪填充上瞼凹陷聯(lián)合應用：從病理學角度考慮可知：行重瞼術后，術區(qū)數小時內便可出現(xiàn)正常的急性炎癥反應，主要表現(xiàn)為術區(qū)的充血、水腫，血漿滲出及白細胞游出。大約3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，毛細血管大約以每日延長0.1～0.6mm的速度增長。這樣的環(huán)境為游離的顆粒脂肪成活提供了豐富的血供[11]。所以重瞼術與自體脂肪填充上瞼凹陷術同時進行是可行的，且優(yōu)點頗多。與單純自體脂肪填充上瞼凹陷手術相比，該方法無須在盲視下穿刺，所以注射層次、注射區(qū)域容易把握，脂肪的注射量易于調控。注射區(qū)域空間大，注射針頭阻力小，走行方便。有助于脂肪顆粒平鋪于上瞼術區(qū)。操作簡便，術后很少出現(xiàn)凹凸不平、分布不均等現(xiàn)象。由于注射脂肪量的可調節(jié)性，注射后認真觀察，輕輕按摩后，如發(fā)現(xiàn)注射量過多，可及時且輕易取出適量脂肪。尤其適合雙側上瞼凹陷不對稱的求美者。對求美者而言，可避免分次手術麻煩。筆者認為，對于入院單純行重瞼術的求美者，如存在上瞼凹陷，避免增加重瞼術的難度及術后出現(xiàn)多重瞼等不良影響，從而影響手術效果。建議可同時行自體脂肪填充上瞼凹陷術，使求美者上瞼外形得到更加明顯改善。提高求美者對重瞼手術后對眼部改變的期望值。經過筆者長期經驗摸索認為，如存在上瞼凹陷，需行重瞼術且對重瞼術后形態(tài)要求高的求美者?？上刃凶泽w脂肪填充上瞼凹陷術，待術后6～12個月后，上瞼恢復正常，再行重瞼術，使重瞼術前上瞼條件更佳，術后可使求美者獲得更加滿意效果，尤其適合上瞼凹陷伴上瞼多重皺褶需行重瞼術的求美者。

5 小結

術前良好的設計，術中脂肪的采集、提純、注射，是自體脂肪填充上瞼凹陷的重要環(huán)節(jié)，與重瞼術、上瞼皮膚松弛矯正術（重瞼切口）等手術聯(lián)合運用，可使求美者對眼睛這對“心靈的窗戶”產生更好的美學效果。

總之，自體脂肪填充具有脂肪來源豐富、術中操作簡便、術后不留瘢痕、并發(fā)癥少，無排斥等優(yōu)點，是目前臨床上用于上瞼凹陷矯正的較理想且可靠方法。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-15

編輯/何志斌