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        橫向骨搬移技術(shù)對(duì)缺血肢體術(shù)區(qū)微循環(huán)重建的實(shí)驗(yàn)研究

        2020-06-18 04:39:46方志遠(yuǎn)王成偉王雪李飛
        關(guān)鍵詞:皮溫術(shù)區(qū)比格

        方志遠(yuǎn) 王成偉 王雪 李飛

        肢體缺血是一種常見(jiàn)且多發(fā)于下肢的臨床癥狀。在我國(guó)造成肢體缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎和糖尿病足等。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率為 10%。隨著年齡的增長(zhǎng),其發(fā)病率呈上升趨勢(shì),70 歲以上人群的發(fā)病率在 15%~20%。下肢缺血的主要臨床表現(xiàn)為下肢涼、麻木、無(wú)力、間歇性跛行、靜息痛和肢體缺血性潰瘍、壞疽等[1]。因其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,出現(xiàn)嚴(yán)重的間歇性跛行或靜息痛,肢體遠(yuǎn)端缺血壞死或潰瘍,被迫截肢的危險(xiǎn)性相對(duì)較高[2]。

        近年來(lái)有臨床研究顯示,基于橫向骨搬移技術(shù)的牽拉組織再生的原理,骨瓣的橫向牽拉可以促進(jìn)組織內(nèi)微血管網(wǎng)絡(luò)的形成,從而改善患肢的的血液循環(huán)達(dá)到治療目的[3-4]。葉鋒等[5],王召華等[6]及花奇凱等[7]國(guó)內(nèi)眾多知名學(xué)者使用橫向骨搬移技術(shù)促進(jìn)了下肢末梢潰瘍面的愈合。橫向骨搬移技術(shù)利用骨組織創(chuàng)傷后需要血管再生這一特點(diǎn),達(dá)到重建血液循環(huán),使下肢血流量增加,從而治療下肢血液循環(huán)障礙疾病。目前,此項(xiàng)基礎(chǔ)研究尚處于起步階段,國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)較少[8-9]。病例報(bào)道及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究均表明脛骨橫向搬移術(shù)對(duì)治療下肢缺血性疾病確有明顯療效,但具體機(jī)制及其相關(guān)理論都有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[10]。該實(shí)驗(yàn)旨在研究橫向骨搬移術(shù)區(qū)的微循環(huán)的變化,為進(jìn)一步探討橫向骨搬移術(shù)的良好治療效果的分子生物學(xué)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

        資料與方法

        一、 資料

        1. 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物:選取 6 只 12 月齡比格犬,均為雌性,體質(zhì)量 15.0~16.0 kg,平均 ( 15.7±0.6 ) kg,身長(zhǎng) ( 55±2 ) cm,脛骨長(zhǎng)度平均為 ( 11.0±0.8 ) cm,體格健康、適中,由新疆醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供,許可證號(hào):SYXK ( 新 ) 2018-0002。此次研究已取得新疆醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理委員會(huì)授權(quán)。

        2. 設(shè)備:獸用紅外線體溫計(jì) ( D-688 型康寧公司 ) 器械包 ( 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 )。選用Siemens AXIOM Artis MP 多功能血管造影機(jī),30 ml注射器,18G 靜脈留置針 ( 1.3 mm×30 mm,蘇州林華公司 ),對(duì)比劑選用碘帕醇注射液 ( 300 g / L,北京北陸公司 )。病理取材臺(tái) ( 深圳市成科實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司 );包埋熱臺(tái) ( 徠卡 LEICAEG 115067 );包埋凍臺(tái) ( 武漢漢谷醫(yī)療科技有限公司 HB-P3 );脫水機(jī) ( 徠卡 DT-2000B );石蠟切片機(jī) ( 徠卡 LEICARM 2135 );烤片機(jī) ( 恒宇 G2X-DH·300BS );漂片機(jī) ( 徠卡 HI1210 );奧林巴斯相差顯微鏡 ( 日本OLYMPUS 6F41110 );染色機(jī) ( 新疆美奧爾康儀器有限公司 )。

        3. 雙下肢缺血?jiǎng)游锬P椭苽洌簯?yīng)用國(guó)內(nèi)、外肢體缺血模型建立的方法[11]。于 2018 年 9 月至 2019年 4 月依次選取比格犬對(duì)其進(jìn)行雙后肢脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),將左后肢定為對(duì)照組,右后肢定為搬移組。由同一名高年資醫(yī)師完成脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及對(duì)比格犬進(jìn)行脛骨橫向骨搬移術(shù)。( 1 ) 給予比格犬適應(yīng)性喂養(yǎng) 3 天;( 2 ) 6 條比格犬均通過(guò)結(jié)扎雙側(cè)后肢脛前動(dòng)脈建立缺血模型;( 3 ) 結(jié)扎脛前動(dòng)脈后 1 天雙后肢行雙下肢血管造影 ( digital subtraction angiography,DSA ),再次確認(rèn)雙下肢血管是否完全被結(jié)扎以明確下肢血管側(cè)支循環(huán)建立情況;( 4 ) 給比格犬戴嘴套,防止安裝搬移架之后犬撕咬搬移架情況的發(fā)生;( 5 ) 結(jié)扎脛前動(dòng)脈后 1 天,安裝橫向骨搬移的特制牽引支架。無(wú)菌操作,于脛骨走向切開下肢皮膚,切口約 5 cm,在脛骨外側(cè)中段先鉆 2 小孔便于裝上搬移支架,再用微型擺鋸在脛骨外側(cè)以 2 小孔為中心開窗,切取 3 cm×1 cm 骨塊,避免損傷骨髓及周邊軟組織,將搬移支架固定于骨塊上,縫合軟組織及皮膚;( 6 ) 于對(duì)側(cè)搬移組的搬移術(shù)區(qū)同一水平面,對(duì)照組行脛前動(dòng)脈走向切開同樣長(zhǎng)度的下肢皮膚,切口約 5 cm,并縫合;( 7 ) 搬移組按脛骨橫向骨搬移術(shù)實(shí)施脛骨的橫向骨搬移[12],并給予搬移組石膏固定,防止比格犬破壞搬移架。給予起旋特定搬移支架上的螺旋裝置,使骨塊每次向外搬移出0.35 mm / 次,2 次 / 天,間隔 4 h,搬移后 10 天,骨塊搬移出 7 mm。再將骨塊按此方式逆時(shí)針搬移后10 天骨塊搬移回原位;( 8 ) 每日?qǐng)?jiān)持喂食及測(cè)定雙后肢的術(shù)區(qū)周圍的皮溫,觀察橫向骨搬移術(shù)后 21 天的 DSA 中的微動(dòng)脈的數(shù)量及病理活檢中的微動(dòng)脈的數(shù)量及脛前動(dòng)脈結(jié)扎后 1 天的上述指標(biāo)的變化;( 9 )搬移完畢后 2 天處死比格犬。

        二、指標(biāo)檢測(cè)

        1. 一般情況:記錄所有比格犬脛前動(dòng)脈結(jié)扎建模后 5 天內(nèi)自主活動(dòng)情況。

        2. 術(shù)區(qū)的皮溫:檢測(cè)所有比格犬雙后肢術(shù)區(qū)周圍的圍術(shù)期搬移區(qū)的皮溫。

        3. 雙后肢的 DSA:檢測(cè)所有比格犬雙脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天及實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天的DSA。

        4. 病理活檢:檢測(cè)所有犬行脛骨橫向骨搬移術(shù)后 21 天的雙下肢術(shù)區(qū)周圍的病理活檢。

        三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,應(yīng)用完全隨機(jī)樣本的方差分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié) 果

        1. 圍術(shù)期的一般情況:6 條比格犬術(shù)后步態(tài)均正常 ( 圖 1 ),未出現(xiàn)跛行。

        2. 圍術(shù)期術(shù)區(qū)的皮溫比較:圍術(shù)期期間,6 條實(shí)驗(yàn)犬搬移組的術(shù)區(qū)皮溫可見(jiàn)明顯變化,而對(duì)照組的術(shù)區(qū)皮溫未見(jiàn)明顯變化 ( 表1 )。

        3. 雙后肢術(shù)區(qū)的 DSA:將 6 條比格犬行雙后肢 DSA。通過(guò)觀察 DSA 影像,可發(fā)現(xiàn) ( 1 ) 在搬移組中,橫向骨搬移術(shù)后 21 天的術(shù)區(qū)微循環(huán) ( 圖 2a ) 明顯較脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的術(shù)區(qū)的微循環(huán) ( 圖 2b )豐富;( 2 ) 在對(duì)照組中,實(shí)驗(yàn)犬實(shí)行橫向骨搬移術(shù)后21 天的術(shù)區(qū)的微循環(huán) ( 圖 2c ) 較脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后1 天的術(shù)區(qū)微循環(huán) ( 圖 2d ) 未見(jiàn)明顯變化;( 3 ) 在實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天,搬移組術(shù)區(qū)的微循環(huán)( 圖 2a ) 明顯較對(duì)照組術(shù)區(qū)的微循環(huán) ( 圖 2c ) 豐富。

        4. 雙后肢術(shù)區(qū)的病理活檢:實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天,行雙后肢術(shù)區(qū)病理活檢。通過(guò)病理活檢的對(duì)比可發(fā)現(xiàn),搬移組術(shù)區(qū)微循環(huán)數(shù)量 ( 圖 3a )明顯較對(duì)照組多 ( 圖 3b )。

        表1 對(duì)照組與搬移組的圍術(shù)期術(shù)區(qū)皮溫 (,±s,n = 6 )Tab.1 Perioperative skin temperatures of the control group and transfer group (, ±s, n = 6 )

        組別 結(jié)扎前 結(jié)扎后 搬移后 21 天 F 值 P 值對(duì)照組 32.5±0.5 32.1±0.3 32.3±0.2 1.895 0.185images/BZ_52_1530_1356_1533_1356.png搬移組 33.1±0.3 33.2±0.3 33.3±0.1 32.526 0.0002 t 值 2.521 0.577 10.954 - -P 值 0.030 0.576 0.0015 - -

        圖1 實(shí)驗(yàn)犬的術(shù)后步態(tài)觀察 a~b:實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后步態(tài)均正常Fig.1 Postoperative gait of experimental dogs a - b: Normal gait after operation

        圖2 雙后肢術(shù)區(qū)的 DSA a:搬移組:橫向骨搬移術(shù)后 21 天的術(shù)區(qū)微循環(huán);b:搬移組中脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的術(shù)區(qū)微循環(huán);c:對(duì)照組:實(shí)驗(yàn)犬實(shí)行橫向骨搬移術(shù)后 21 天的術(shù)區(qū)微循環(huán);d:對(duì)照組中脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的術(shù)區(qū)微循環(huán)Fig.2 Double hind limb DSA a: Microcirculation of the transfer group 21 days after transverse bone transfer; b: Microcirculation of the transfer group 1 day after tibial artery ligation; c: Microcirculation of the control group 21 days after transverse bone transfer; d: Microcirculation of the control group 1 day after tibial artery ligation

        圖3 實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天雙后肢術(shù)區(qū)的病理活檢a:對(duì)照組的術(shù)區(qū)病理活檢;b:實(shí)驗(yàn)組的術(shù)區(qū)病理活檢Fig.3 Double hind limb pathological biopsy 21 days after transverse bone transfer a: Pathological biopsy of the control group; b:Pathological biopsy of the transfer group

        討 論

        下肢缺血性疾病主要包括血栓閉塞性脈管炎和動(dòng)脈硬化性閉塞癥[5]。目前,臨床上治療血栓閉塞性脈管炎的方式包括保守藥物治療和微創(chuàng)血管介入,其療效有待進(jìn)一步提高,因此患者必須接受手術(shù)治療[13]。選用股、-遠(yuǎn)端脛動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù),腰交感神經(jīng)切除術(shù)或大網(wǎng)膜移植術(shù)、動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、腔內(nèi)血管成形術(shù)或橫向骨搬移技術(shù)。其中,橫向骨搬移技術(shù)在治療肢體缺血疾病中的療效最優(yōu)[14]。

        橫向骨搬移技術(shù)的原理是通過(guò)拉力效應(yīng)反復(fù)刺激脛骨骨髓,血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂和組織再生,從而重建血液循環(huán)并避免截肢[15]。目前,臨床上治療下肢微循環(huán)閉塞疾病的方式包括保守藥物治療和微創(chuàng)血管介入,其療效有待進(jìn)一步提高,因此患者必須接受手術(shù)治療[13]。盡管橫向骨搬移技術(shù)對(duì)骨塊的搬運(yùn)以及血管再生和循環(huán)重建在臨床上仍處于促進(jìn)階段,但已廣泛認(rèn)識(shí)到該術(shù)式可刺激軟組織的再生[16]。橫向骨搬移技術(shù)作為微循環(huán)重建技術(shù)的臨床應(yīng)用之一[17],既是對(duì)顯微外科的一種拓展,也是對(duì)微血管再生技術(shù)的突破;橫向骨搬移技術(shù)在治療下肢缺血性疾病時(shí)組織微循環(huán)得到有效的改善[18]。但在國(guó)內(nèi)外針對(duì)橫向骨搬移技術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道甚少[8-9],國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)橫向骨搬移技術(shù)能促進(jìn)微循環(huán)再生的機(jī)制尚未有統(tǒng)一的解釋。本研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn),對(duì)橫向骨搬移技術(shù)的手術(shù)區(qū)域的微循環(huán)變化進(jìn)行了進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究,旨在為進(jìn)一步深入研究橫向骨搬移技術(shù)的良好治療效果的分子生物學(xué)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

        一、雙后肢術(shù)區(qū)的皮溫

        通過(guò)觀察 6 條實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天的雙后肢的術(shù)區(qū)皮溫較脛前動(dòng)脈結(jié)扎后 1 天的雙后肢術(shù)區(qū)皮溫的變化情況發(fā)現(xiàn),在搬移組中,實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天的術(shù)區(qū)皮溫較脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的術(shù)區(qū)皮溫明顯增高;而在對(duì)照組中,實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天的術(shù)區(qū)皮溫未較脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的術(shù)區(qū)皮溫增高,故側(cè)面反映了實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天搬移組的術(shù)區(qū)微循環(huán)明顯較脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的術(shù)區(qū)微循環(huán)增多。此結(jié)果與徐浩博教授通過(guò)橫向骨搬移技術(shù)治療 7 例血栓閉塞性脈管炎患者的治療中,所發(fā)現(xiàn)的橫向骨搬移術(shù)的術(shù)區(qū)的皮溫增高的結(jié)論相吻合[5]。Zuo 等[18]也在對(duì) 90 例下肢慢性缺血性疾病患者的治療中發(fā)現(xiàn),橫向骨搬移技術(shù)可有效升高下肢溫度,有助于下肢的血運(yùn)重建,并改善患者的臨床癥狀。

        二、雙后肢術(shù)區(qū)的 DSA

        通過(guò)對(duì)比搬移組橫向骨搬移術(shù)后 21 天的 DSA與脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的 DSA,可見(jiàn)搬移組術(shù)區(qū)于橫向骨搬移術(shù)后 21 天的微循環(huán)明顯較脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的微循環(huán)豐富。再通過(guò)實(shí)驗(yàn)犬脛骨橫向骨搬移術(shù)后 21 天的搬移組術(shù)區(qū)的 DSA 與對(duì)照組術(shù)區(qū)的 DSA 對(duì)比,可見(jiàn)搬移組術(shù)區(qū)的微循環(huán)明顯較對(duì)照組術(shù)區(qū)的微循豐富,且通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)犬脛骨橫向骨搬移術(shù)后 21 天的對(duì)照組術(shù)區(qū)的 DSA 與脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的對(duì)照組術(shù)區(qū)的 DSA,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)犬于橫向骨搬移術(shù)后 21 天的微循環(huán)數(shù)量與脛前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后 1 天的對(duì)照組術(shù)區(qū)的微循環(huán)數(shù)量未見(jiàn)明顯變化。提示橫向骨搬移技術(shù)能明顯促進(jìn)缺血實(shí)驗(yàn)犬的橫向骨搬移術(shù)區(qū)的微循環(huán)再生。該研究結(jié)果與曲龍教授應(yīng)用橫向骨搬移技術(shù)治療 1 例血栓閉塞性脈管炎患者時(shí),通過(guò)對(duì)該患者雙下肢 DSA 所發(fā)現(xiàn)的橫向骨搬移術(shù)區(qū)周圍形成了豐富的血管網(wǎng)絡(luò)的結(jié)論相符合[11]。

        三、雙后肢術(shù)區(qū)的病理活檢

        于實(shí)驗(yàn)犬行橫向骨搬移術(shù)后 21 天,對(duì)其雙后肢術(shù)區(qū)進(jìn)行病理活檢,通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)組橫向骨搬移術(shù)的術(shù)區(qū)病理活檢與對(duì)照組切口區(qū)域內(nèi)的病理活檢,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)區(qū)微動(dòng)脈明顯較對(duì)照組切口區(qū)域內(nèi)的微動(dòng)脈增生。進(jìn)一步直觀論證了橫向骨搬移技術(shù)可以促進(jìn)術(shù)區(qū)周圍的微循環(huán)再生。

        在臨床治療中,橫向骨搬移技術(shù)治療肢體缺血性疾病獲得較好的效果,微循環(huán)得到明顯改善[18],療效確切且進(jìn)一步驗(yàn)證了脛骨橫向骨搬移術(shù)可促進(jìn)術(shù)區(qū)的微循環(huán),為深入研究橫向骨搬移技術(shù)對(duì)缺血肢體末梢微循環(huán)重建的良好治療效果的分子生物學(xué)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

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