戚鴻飛 馬騰 崔玉 任程 劉德印 許毅博 李明 李忠

橈骨骨折是肘部常見損傷，約占肘部損傷的33%[1]。橈骨骨折會導(dǎo)致肘部長期的疼痛、功能障礙和退行性改變，嚴重的可能伴有韌帶的損傷，破壞肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性導(dǎo)致長期后遺癥[2]。對于橈骨骨折目前臨床上最常用的是 Mason[3]在 1954 年提出的 Mason 分型，Johnston[4]于 1962 年進行改進，包括 Mason-Johnston IV 型。對于 Mason I 型未移位的骨折 ( 骨折移位＜2 mm ) 可以保守治療[5]，Mason II型可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療[5]。而粉碎性骨折( Mason III、IV 型 ) 的最佳治療方法存在一定爭議，橈骨切除、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工假體置換這3 種方法都被用于治療橈骨粉碎性骨折。其中橈骨切除術(shù)治療橈骨粉碎性骨折最早被用來治療 Mason III、IV 型橈骨頭骨折，但臨床研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式遠期易出現(xiàn)尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛、肘外翻和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，目前應(yīng)用較少[6-8]。由于橈骨切除術(shù)存在一定的弊端，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療橈骨骨折，但筆者發(fā)現(xiàn)該術(shù)式易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨不連、肘關(guān)節(jié)功能障礙等情況[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，一些研究者發(fā)現(xiàn)橈骨置換術(shù)對于粉碎性橈骨骨折有著不錯的療效[11-12]，然而橈骨置換術(shù)也存在假體松動、填充物過多等并發(fā)癥[13]。

對此，本研究將通過 Meta 分析對假體置換術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)這兩種手術(shù)方法治療橈骨骨折的療效差異進行比較，為臨床選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 研究類型：隨機對照實驗( randomized controlled trail，RCT ) 或臨床對照實驗( clinical control trail，CCT )，無論是否使用盲法，數(shù)據(jù)資料完整，語言限定為中 / 英文；( 2 ) 研究對象：影像學(xué)檢查明確診斷為橈骨頭骨折；( 3 ) 干預(yù)措施：實驗組行橈骨頭假體置換術(shù) ( prosthetic replacement，PR )，對照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)( open reduction and internal fixation，ORIF )；( 4 ) 結(jié)局指標：手術(shù)時間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后前臂屈伸活動度、術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)活動度、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及并發(fā)癥。

2. 排除標準：( 1 ) 年齡＜18 周歲的患者、既往有先天性患肢畸形、肘關(guān)節(jié)骨折史、肘關(guān)節(jié)炎、合并有軟組織損傷、開放傷患者；( 2 ) 既往有前臂外傷或手術(shù)史的患者；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 重復(fù)發(fā)表或無法獲得有效數(shù)據(jù)的文獻；( 5 ) 會議、臨床報道、綜述等非臨床對照研究的文獻。

二、文獻檢索方法

檢索 Pub Med、Cochrane Library、Web Of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為限定為各數(shù)據(jù)庫建庫至 2020年 2 月 20 日。中文檢索詞為橈骨頭骨折、切復(fù)內(nèi)固定、橈骨頭置換，英文檢索詞為 Radius Fractures、comminuted fractures of radial head、radial head prosthesis replacement、open reduction and internal fixation。

三、文獻篩選及文獻質(zhì)量評價

由 2 位醫(yī)生對所有檢索到的文獻資料進行整理，先排除重復(fù)的文獻，再按照納入和排除標準通過閱讀題目和摘要的方式排除不符合納入標準的文獻，最后進一步閱讀全文，以確定最終納入的文獻，并交叉核對 2 位成員納入的文獻，如有分歧則通過雙方討論或請教高年資研究者。依照 Cochrane偏倚風(fēng)險評估標準，由 2 位醫(yī)生對納入文獻進行獨立分析，將其分為高度偏倚風(fēng)險、中度偏倚風(fēng)險和低度偏倚風(fēng)險。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

運用 RevMan5.3 進行 Meta 分析，不良事件發(fā)生率的效應(yīng)指標選用比值比 (OR)，連續(xù)性變量的效應(yīng)指標選用均數(shù)差 (MD) 或標準化均數(shù)差 (SMD) 以及 95% 的可信區(qū)間 ( confidence interval，CI)。通過計算I2和P值來對每項研究的異質(zhì)性進行檢驗，若P＞0.1 且I2≤ 50% 則認為異質(zhì)性小[14]，選擇固定性效應(yīng)模型合并結(jié)果；反之則認為異質(zhì)性較大通過再次閱讀全文確定異質(zhì)性的來源并采用隨機效應(yīng)模型合并結(jié)果。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

依據(jù)上述的文獻檢索策略，共檢索到 448 篇文獻，去除重復(fù)文獻 112 篇。通過閱讀題目和摘要，排除非對照研究和與研究內(nèi)容不相關(guān)的文獻 293 篇并得到 43 篇相關(guān)的文獻，進一步閱讀全文并最終確定納入的 10 篇文獻。文獻篩選流程見圖 1，納入文獻的基本特征見表1。

二、Meta 分析結(jié)果

1. 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分：( 1 ) 上肢功能評分：納入的文獻中有 3 篇文獻[15,20-21]采用上肢功能評分對患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能進行評價。總共 108例，其中 ORIF 組 50 例、PR 組 58 例，異質(zhì)性檢驗(P＝0.16，I2＝46% ) 采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果，切開復(fù)位內(nèi)固定與橈骨頭假體置換這兩種手術(shù)方式治療橈骨頭骨折術(shù)后上肢功能評分接近 [SMD＝0.27，95%CI( -0.14，0.68 ) ]，P＝0.20，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 2 )。( 2 ) Broberg-Morrey 評分：有 3 篇文獻[16-17,24]根據(jù) Broberg-Morrey 評分對患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評價進行隨訪，共計 166 例，其中 ORIF組 82 例、PR 組 84 例，異質(zhì)性檢驗 (P＜0.001，I2＝96% ) 采用隨機效應(yīng)模型合并結(jié)果，橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折術(shù)后 Broberg-Morrey 評分優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) [SMD＝-4.91，95%CI( -7.84，-1.97 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 3 )。

圖1 文獻檢索流程圖Fig.1 Literature search flow chart

表1 納入文獻的基本資料Tab.1 Basic information included in the literature

2. 前臂屈伸活動度：有 4 篇文獻[17,20-21,23]對術(shù)后前臂的屈伸活動度進行比較，主要包括 3 個內(nèi)容：( 1 ) 前臂最大屈曲度數(shù)；( 2 ) 前臂最大背伸度數(shù)；( 3 ) 前臂屈伸的活動范圍，將其分為 3 個亞組。異質(zhì)性檢驗 (P＜0.001，I2＝94% )，異質(zhì)性較大采用隨機效應(yīng)模型合并結(jié)果。亞組分析結(jié)果顯示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與橈骨頭假體置換這兩種術(shù)式治療橈骨頭骨折的患者，在前臂最大屈曲度數(shù)、前臂最大背伸度數(shù)以及前臂屈伸的活動范圍這 3 項指標上的表現(xiàn)均相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？偟慕Y(jié)果顯示[SMD＝-0.57，95%CI( -1.43，0.28 ) ]，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 4 )。

圖2 上肢功能評分比較的森林圖Fig.2 Forest graph comparing upper limb functions

圖3 Broberg-Morrey 評分比較的森林圖Fig.3 Forest graph comparing Broberg-Morrey scores

3. 前臂旋轉(zhuǎn)活動度：有 3 篇文章[17,20,23]對術(shù)后前臂的旋轉(zhuǎn)活動度進行比較，包括 2 個內(nèi)容：( 1 ) 前臂旋前最大活動度；( 2 ) 前臂最大旋后活動度，將其分為 2 個亞組。異質(zhì)性檢驗顯示 (P＜0.001，I2＝98% )，采用隨機效應(yīng)模型合并結(jié)果。亞組分析顯示橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折在前臂最大旋前度數(shù)上優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者 [SMD＝-3.32，95%CI( -6.17，-0.48 ) ]；而在前臂最大旋后度數(shù)上兩種治療方法差異較小 [SMD＝-2.52，95%CI( -5.68，0.64 ) ]，P＝0.12，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜合后的結(jié)果為 [SMD＝-2.89，95%CI( -4.83，0.94 ) ] ( 圖 5 )，即橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)活動的預(yù)后要好于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

4. 手術(shù)時間：有 4 篇文章[15,22-24]對兩組患者的手術(shù)時間進行比較，共計 182 例，其中 ORIF 組 90 例、PR 組 92 例，異質(zhì)性檢驗 (P＜0.001，I2＝95.% ) 采用隨機效應(yīng)模型合并結(jié)果，橈骨頭假體置換治療橈骨頭骨折的手術(shù)時間比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要更短 [SMD＝2.64，95%CI( 0.81，4.47 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 6 )。

5. 術(shù)后并發(fā)癥：有 8 篇文章[15-16,18-19,21-24]對兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥進行比較，共計 352 例，其中ORIF 組 168 例、PR 組 184 例，異質(zhì)性檢驗 (P＝0.33，I2＝13.% ) 采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨頭骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于橈骨頭假體置換 [OR＝4.35，95%CI( 2.46，7.70 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 7 )。

圖4 前臂屈伸活動度比較的森林圖Fig.4 Forest graph comparing forearm flexion and extension

圖5 前臂旋轉(zhuǎn)功能的森林圖Fig.5 Forest graph of forearm rotations

6. 術(shù)后翻修情況：有 4 篇文章[15-16,21,24]對兩組患者的術(shù)后翻修情況進行比較，共計 169 例，其中ORIF 組 75 例、PR 組 94 例，異質(zhì)性檢驗 (P＝0.88，I2＜1% ) 采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨頭骨折術(shù)后翻修率高于橈骨頭假體置換 [OR＝3.77，95%CI( 1.19，11.97 ) ]，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 圖 8 )。

討 論

橈骨頭骨折在臨床上較常見，然而對于嚴重粉碎的 Mason III 型骨折治療存在一定爭議，目前主要有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和橈骨頭假體置換術(shù)這兩種手術(shù)方式，然而哪種手術(shù)方式術(shù)后療效更好，存在一定的爭議[9-12]。本研究通過收集國內(nèi)外關(guān)于這兩種術(shù)式治療橈骨頭骨折的臨床對照研究，系統(tǒng)評價手術(shù)時間以及術(shù)后療效的結(jié)果指標，以求為臨床的選擇提供證據(jù)。

圖6 手術(shù)時間比較的森林圖Fig.6 Forest graph comparing operation time

圖7 術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖Fig.7 Forest graph comparing postoperative complications

圖8 術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖Fig.8 Forest graph comparing postoperative complications

一、兩種術(shù)式術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能相關(guān)評分的比較

本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后患者的上肢功能評分無明顯差異，而術(shù)后 Broberg-Morrey 評分則顯示橈骨頭假體置換組優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組。筆者認為雖然上肢功能評分和 Broberg-Morrey 評分都是臨床上被用來評定術(shù)后上肢功能恢復(fù)的情況[25]，但對于肘關(guān)節(jié)功能的評價 Broberg-Morrey 評分更有優(yōu)勢，而且造成上肢功能評分無明顯差異可能是由于研究存在一定的偏倚。Broberg-Morrey 評分被廣泛用于評價肘關(guān)節(jié)功能，主要包括四個方面[26]：活動、力量、穩(wěn)定和疼痛。有研究表明，橈骨頭假體治療術(shù)后 Broberg-Morrey 評分高是因為橈骨頭假體可以提供早期的穩(wěn)定[27]，促進患者早日康復(fù)。這與本研究結(jié)果相一致。

二、兩種術(shù)式術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度的比較

肘關(guān)節(jié)的運動包括前臂的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，與患者日常生活密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后前臂的屈伸運動 ( 最大屈曲度數(shù)、最大背伸讀書、屈伸活動范圍 ) 無明顯差異。兩種術(shù)式術(shù)后前臂的旋轉(zhuǎn)運動 ( 旋前、旋后 ) 顯示橈骨頭假體置換組優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組。這與 Broberg-Morrey 評分得出的結(jié)論一致，進一步證明了假體置換術(shù)術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能要優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者。

三、手術(shù)時間

本研究顯示橈骨頭假體置換手術(shù)時間比切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時間短，手術(shù)時間短意味術(shù)中失血少、麻醉對患者的影響小、術(shù)后恢復(fù)快[28]。雖然各個研究中術(shù)者對每種手術(shù)方式的熟練度存在一定差異，可能會造成一定的偏倚，但每項研究都表明橈骨頭假體置換術(shù)的手術(shù)時間比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時間短，增加了這個結(jié)論的可信度。筆者認為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對骨折塊的復(fù)位比橈骨頭假體置換要困難，因此手術(shù)時間更長，Yan 等[29]的一項研究也與結(jié)論一致。

四、術(shù)后并發(fā)癥

本研究納入的文獻中所記錄的并發(fā)癥主要包括內(nèi)固定移位、骨不連、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬、假體松動、脫位[15,17,21]，最終的分析結(jié)果顯示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率遠高于橈骨頭假體置換術(shù)。筆者認為在橈骨頭骨折存在多個骨折塊的情況下，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無法保證一些小的骨折塊得到固定，而且可能存在醫(yī)源性的損傷破壞骨折塊的血運造成內(nèi)固定移位或骨不連的發(fā)生[30]。

五、翻修情況的比較

二次翻修表明第一次治療的失敗，患者會面臨更大的創(chuàng)傷和心理負擔(dān)，因此術(shù)后翻修率的高低對選擇哪種手術(shù)方式有著重要的參考價值。研究結(jié)果顯示切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的二次翻修率要高于橈骨頭假體置換。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后翻修主要是由內(nèi)固定移位、骨不連造成的[15-16,21,24]，而隨著橈骨頭假體的不斷改進，假體置換術(shù)后不良后果的發(fā)生率越來越低。但筆者發(fā)現(xiàn)各個臨床研究基本上只進行了短期、中期的研究[21]，而假體都是有一定的壽命，長期的隨訪結(jié)果可能會出現(xiàn)一定的變化。

綜上所述，與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比橈骨頭假體置換治療手術(shù)時間更短、術(shù)后患者的肘關(guān)節(jié)功能更好、并發(fā)癥發(fā)生率更低、二次翻修率更低。但值得注意的是目前的臨床研究主要集中于術(shù)后中短期隨訪，缺少術(shù)后長期隨訪，而對于年輕患者需要考慮選用橈骨頭假體置換術(shù)后遠期出現(xiàn)并發(fā)癥的影響有多大，因此，在臨床工作中骨科醫(yī)生需要根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方式。當然，本研究也存在一定的不足：納入的 10 項研究只有 1 項[16]為隨機對照研究，其余 9 項均為回顧性研究且文獻質(zhì)量都不是很高；Meta 分析中部分研究存在較高的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型得出相對保守的結(jié)論；納入的研究中假體的材料以及型號大多未做闡述，可能會造成一定的偏倚。因此，橈骨頭假體置換術(shù)治療橈骨頭骨折優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)這一結(jié)論還需要更高質(zhì)量的隨機對照研究來證實。