彭柯云 王子明 李承伶 路星辰 王雨

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型。髖部骨折在全身骨折中的占比約為 7.01%，而在老年骨折患者中其占比超過 23%，其中股骨頸骨折的占比遠(yuǎn)高于股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折[1]。股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，股骨頭缺血性壞死( avascular necrosis of the femoral head，ANFH )、靜脈血栓形成等均是該病的常見并發(fā)癥，且均是病死的危險(xiǎn)因素[2]。據(jù)調(diào)查[3]，股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 的發(fā)生率為 27.5%，需積極探討此類并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)以指導(dǎo)防控。血小板表面 P-選擇素 ( CD62P )、溶酶體顆粒糖蛋白 ( CD63 ) 均是常見的血小板活動指標(biāo)，可評價(jià)血小板活化水平，幫助臨床醫(yī)師了解血液循環(huán)狀態(tài)，被證實(shí)可評價(jià)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，推測與股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 也有關(guān)聯(lián)。脂代謝異常已被證實(shí)可參與激素性 ANFH 的發(fā)生[6]。但目前關(guān)于 CD62P、CD63 及脂代謝異常與股骨頸骨折術(shù)后ANFH 的相關(guān)性鮮少報(bào)道。鑒于此，本研究對 302例實(shí)施手術(shù)治療的股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討上述問題，旨在為 ANFH 并發(fā)癥的防控提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 均證實(shí)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；( 2 ) 均實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)治療；( 3 ) 均定期復(fù)診；( 4 )臨床資料均完整。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有其它類型骨折者；( 2 )伴有嚴(yán)重軟組織撕裂或撕脫傷者；( 3 ) 合并惡性腫瘤、急性缺血性心腦血管病、肝腎功能障礙等危及生命的疾病者；( 4 ) 隨訪期間意外死亡者，如交通事故等。

二、一般資料

本組共 302 例，其中男 155 例、女 147 例，年齡 51～89 歲，平均 ( 65.82±8.15 ) 歲，骨折原因：交通事故 52 例、意外摔倒 211 例、其它 39 例；伴骨折移位 96 例，Garden 分型：I 型 41 例、II 型 204例、III 型 45 例、IV 型 12 例；復(fù)位方式：切開復(fù)位 202 例、閉合復(fù)位 100 例；固定方式：空心螺釘加壓內(nèi)固定 203 例、鋼板內(nèi)固定 99 例，骨折至手術(shù)時(shí)間 42 h～10 天，平均 ( 5.20±1.00 ) 天；術(shù)前牽引39 例。

三、方法

ANFH 的判斷方法：所有受試者均于術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年按時(shí)復(fù)診，期間發(fā)現(xiàn)異常均立即就診，參照 X 線片 Ficat 分期方法[7]判斷 ANFH 的發(fā)生情況，將近期無癥狀且 X 線片無異常者記為0 期；將 X 線片表現(xiàn)無明顯異?；虬橛休p度彌漫性骨質(zhì)疏松，可伴有疼痛、髖關(guān)節(jié)活動受限等癥狀者記為 I 期；將 X 線片表現(xiàn)廣泛骨質(zhì)疏松，有散在骨硬化或囊性變，輪廓癥狀且有明顯臨床癥狀者記為IIa 期；將 X 線片表現(xiàn)軟骨下骨折并新月征，股骨頭局灶性變扁，股骨頭塌陷＜2 mm 者記為 IIb 期；將X 線片表現(xiàn)股骨頭內(nèi)有硬化、囊變，股骨頭塌陷 ≥2 mm，關(guān)節(jié)間隙正常，有新月征，且有嚴(yán)重臨床癥狀者記為 III 期；將 X 線片表現(xiàn)股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)軟骨丟失，關(guān)節(jié)間隙變窄且有明顯疼痛、髖關(guān)節(jié)活動明顯受限者記為 IV 期。其中 IIb 期、III 期和 IV 期均認(rèn)為 ANFH 發(fā)生。

CD62P、CD63 檢測方法：患者均于內(nèi)固定術(shù)后3 天內(nèi)空腹抽取靜脈血，采用美國 ABI 公司生產(chǎn)的PE 標(biāo)記的 CD62P 抗體、藻紅蛋白或藻膽色素蛋白( phycoerythrin，PE ) 標(biāo)記的 CD63 抗體檢測上述血小板活動指標(biāo)，所用 Cytomics FC 500 型流式細(xì)胞儀為美國 Beckman Coulter 公司生產(chǎn)，CD62P 參考范圍：30%～42%，CD63 參考范圍：1.7%～4.5%[8]。

脂代謝指標(biāo)檢測方法：采用日本日立公司生產(chǎn)的 7600 型全自動生化分析儀檢測脂代謝指標(biāo)，包括總膽固醇 ( total cholesterol，TC )、甘油三酯( triglyceride，TG )、低密度脂蛋白膽固醇 ( low density lipoprotein cholesterol，LDLC )、高密度脂蛋白膽固醇( high density lipoprotein cholesterol，HDLC )，正常參考范圍[9]：3.5～6.1 mmol / L、0.22～1.65 mmol / L、＜3.12 mmol / L、1.16～1.42 mmol / L ( 男 ) / 1.29～1.55 mmol / L ( 女 )。

CD62P、CD63、脂代謝異常與股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 的關(guān)系分析方法：總結(jié)可能影響股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 發(fā)生的因素，包括性別、年齡、骨折原因、骨折移位、骨折類型、固定方式、骨折至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前牽引、復(fù)位方式、術(shù)后 CD62P、術(shù)后 CD63、術(shù)后 TC、術(shù)后 TG、術(shù)后 LDLC、術(shù)后HDLC、下地負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定物未取出等，將其作為自變量，將 ANFH 的發(fā)生情況作為因變量，以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析自變量與因變量的關(guān)系。

四、觀察指標(biāo)

1. 統(tǒng)計(jì) ANFH 的發(fā)生情況。

2. 對比 ANFH 發(fā)生者和未發(fā)生者術(shù)后 CD62P、CD63、TC、TG、LDLC、HDLC 水平。

3. 對比 ANFH 發(fā)生者和未發(fā)生者各項(xiàng)自變量的構(gòu)成比。

4. 分析上述自變量與股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 的關(guān)系。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以 SPSS 24.0 軟件為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，以±s描述計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)；以“%”描述計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)；采用 Logistic 多元回歸分析探討各項(xiàng)自變量與髖部骨折術(shù)后 ANFH 的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ANFH 發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

本組病例中共有 38 例發(fā)生 ANFH，發(fā)生率為 12.58% ( 38 / 302 )。其中 IIb 期、III 期和 IV 期分別有 19 例、13 例、6 例，占比分別為 50.00%、34.21%、15.79%。

二、ANFH 發(fā)生者和未發(fā)生者術(shù)后血小板活動指標(biāo)及脂代謝指標(biāo)水平對比

ANFH 發(fā)生者術(shù)后 CD62P、CD63 水平均低于未發(fā)生者，而 TC、LDLC 水平均高于未發(fā)生者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，ANFH 發(fā)生者和未發(fā)生者術(shù)后 TG、HDLC 水平對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 ) ( 表1 )。

三、ANFH 發(fā)生者和未發(fā)生者各項(xiàng)自變量的構(gòu)成比對比

ANFH 發(fā)生者與未發(fā)生者性別、骨折原因、復(fù)位方式、固定方式、術(shù)后 TG、術(shù)后 HDLC、下地負(fù)重時(shí)間分布占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，ANFH 發(fā)生者年齡＞80 歲、骨折移位、Garden III /IV 型、骨折至手術(shù)時(shí)間＞7 天、術(shù)前牽引、術(shù)后CD62P 偏低、術(shù)后 CD63 偏低、術(shù)后 TC 偏高、術(shù)后LDLC 偏高、內(nèi)固定物未取出的構(gòu)成比均高于 ANFH未發(fā)生者 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

四、自變量與髖部骨折術(shù)后 ANFH 的關(guān)系分析

將可能影響髖部骨折術(shù)后 ANFH 發(fā)生的因素記為自變量，賦值結(jié)果見表3；經(jīng) Logistic 回歸分析可知，年齡＞80 歲、骨折移位、Garden III / IV 型、骨折至手術(shù)時(shí)間＞7 天、術(shù)前牽引、術(shù)后 CD62P 偏低、術(shù)后 CD63 偏低、術(shù)后 TC 偏高、術(shù)后 LDLC 偏高、內(nèi)固定物未取出均是術(shù)后 ANFH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05 ) ( 表4 )。

討 論

ANFH 是股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由于各種原因?qū)е鹿晒穷^血供受損甚或中斷，進(jìn)而可引起骨細(xì)胞和骨髓成分死亡，引發(fā)股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷和髖關(guān)節(jié)功能障礙，可導(dǎo)致極大的危害。股骨頸骨折發(fā)生后，創(chuàng)傷和內(nèi)固定手術(shù)操作均可影響股骨頭血供，尤其是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折可導(dǎo)致大量軟組織剝離，再加上特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)期間股骨頭血供很難恢復(fù)至理想狀態(tài)[10-11]。研究顯示[12]，術(shù)后一旦發(fā)生ANFH，可導(dǎo)致日?；顒訃?yán)重受限，常需予以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，費(fèi)用高且給患者造成二次打擊。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對股骨頸骨折術(shù)后患者積極預(yù)防 ANFH 的發(fā)生。

表1 兩組術(shù)后血小板活動指標(biāo)及脂代謝指標(biāo)水平對比Tab.1 Comparison of platelet activity indexes and lipid metabolism indexes between the two groups

本研究中 ANFH 的發(fā)生率為 12.58%，提示股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后 ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，提示需加強(qiáng)防控，且證實(shí)挖掘其影響因素具有重要的臨床意義。CD62P、CD63 均是血小板活化指標(biāo)，在缺血性腦卒中、靜脈血栓形成等疾病的發(fā)生和發(fā)展中均積極參與且發(fā)揮重要作用。CD62P 又被稱為P-選擇素，主要存在于靜止血小板的 α 顆粒上，血小板被活化后其內(nèi)部的 α 顆?？赏ㄟ^開放管道系統(tǒng)與質(zhì)膜相融合，使得 CD62P 分子增加，血小板活化[13]。CD63 則是血小板活化的另一種標(biāo)志物，又被稱為溶酶體顆粒膜糖蛋白，需要較強(qiáng)的刺激劑誘導(dǎo)才能與血小板質(zhì)膜緩慢融合進(jìn)而釋放內(nèi)容物，在血小板表面表達(dá)，若血小板質(zhì)膜上檢測到 CD63 的水平較高可認(rèn)為血小板活化程度較高。當(dāng) CD62P 和CD63 水平下降，可認(rèn)為血小板的活性減弱，而凝滯性增強(qiáng)，使得血液黏稠度增加，凝血功能增強(qiáng)，同時(shí)還可促進(jìn)微血栓形成，影響局部微循環(huán)，導(dǎo)致灌注不良，最終可影響股骨頭的血液供應(yīng)狀態(tài)，增加ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。國內(nèi)武連華等[15]報(bào)道指出，對傳染性非典型肺炎后 ANFH 患者中予以高壓氧治療可提高 CD62P、CD63，且治療前數(shù)據(jù)與本研究ANFH 發(fā)生者相近，提示 CD62P、CD63 降低可能會增加髖部骨折患者內(nèi)固定術(shù)后 ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)也需注意提高二者的水平。

表2 兩組一般資料對比 ( n / % )Tab.2 Comparison of general data between the two groups ( n / % )

脂代謝異常是內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的重要標(biāo)志，TC、LDLC 升高可導(dǎo)致脂肪沉積和變性，引起股骨頭結(jié)構(gòu)變化，且細(xì)胞代謝功能紊亂。此外脂肪細(xì)胞可對股骨頭產(chǎn)生壓迫作用，增加內(nèi)酯栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可增加 ANFH 的發(fā)生概率。有研究提示[16]，脂代謝異常還可引起激素代謝紊亂，尤其是高 TC 血癥，促使血小板大量生成，血液黏度和凝血功能均顯著增加，進(jìn)而可增加微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)循環(huán)灌注不良，進(jìn)而也可增加 ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國外也有類似研究證實(shí) TC、LDLC 升高是髖部骨折術(shù)后 ANFH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，作者分析其中原因除上述作用影響外，還提出高脂血癥可能會抑制成骨細(xì)胞的生物學(xué)活性，破壞骨小梁的結(jié)構(gòu)進(jìn)而引發(fā)骨質(zhì)疏松，從而可影響股骨頭局部血供，增加 ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，ANFH 發(fā)生者 TC、LDLC 水平均高于 ANFH 未發(fā)生者，且經(jīng)Logistic 多元回歸分析證實(shí) TC、LDLC 偏高均是股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示 TC、LDLC 升高的確可增加 ANFH 的發(fā)生概率，分析很可能是由于上述原因造成的。

影響股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 發(fā)生的原因眾多，本研究中還發(fā)現(xiàn)年齡＞80 歲、骨折移位、Garden III /IV 型、骨折至手術(shù)時(shí)間＞7 天、術(shù)前牽引、內(nèi)固定物未取出均是股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往多項(xiàng)相關(guān)報(bào)道結(jié)果均相符[18-20]。分析可能原因?yàn)椋焊啐g患者鈣大量流失，骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，可影響股骨頭血液供應(yīng)；骨折移位可損傷局部組織結(jié)構(gòu)影響術(shù)后血供恢復(fù)；Garden III /IV 型骨折損傷嚴(yán)重，內(nèi)固定術(shù)中需要廣泛剝離軟組織，因而會影響術(shù)后血供，增加 ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；骨折至手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷越大，因?yàn)椴糠止钦邸④浗M織可能在等待手術(shù)時(shí)間段愈合，術(shù)后 ANFH 的發(fā)生幾率也升高；術(shù)前牽引可加重骨折斷端的血供障礙，影響術(shù)后恢復(fù)；內(nèi)固定物未取出可導(dǎo)致股骨頭內(nèi)壓力持續(xù)增高，加重股骨頭缺血，增加 ANFH 的風(fēng)險(xiǎn)。但是也有相關(guān)研究表明內(nèi)固定物未取出是 ANFH 的保護(hù)因素[21]，其原因可能為若取出內(nèi)固定物可影響原有的張應(yīng)力、壓應(yīng)力和剪應(yīng)力等，導(dǎo)致局部骨板重塑，破壞骨小梁超微結(jié)構(gòu)，增加血管畸形閉塞、ANFH 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位方式、內(nèi)固定方式均可能增加ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]，與本研究不符，可能由于所選患者病情差異、手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)不同、術(shù)后支持治療措施不同等所致。

表3 自變量賦值結(jié)果Tab.3 Assignment of independent variables

表4 Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis

綜上所述，股骨頸骨折術(shù)后 ANFH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且發(fā)生者 CD62P、CD63 均低于未發(fā)生者，TC、LDLC 均高于未發(fā)生者，而年齡＞80 歲、骨折移位、Garden III / IV 型、骨折至手術(shù)時(shí)間＞7 天、術(shù)前牽引、術(shù)后 CD62P 偏低、術(shù)后 CD63 偏低、術(shù)后TC 偏高、術(shù)后 LDLC 偏高、內(nèi)固定物未取出均是其危險(xiǎn)因素，均針對上述分析結(jié)果加強(qiáng)防控。