武 弋，曹富裕，劉玉飛，田立莊，高寶明，夏 明，李宗正

針對于顱骨修補患者術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)區(qū)積血、積液、感染等情況，回顧性分析蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院2012年1月～2013年12月86例行顱骨修補的患者在后期顱骨修補手術(shù)過程中，根據(jù)是否采用生理鹽水稀釋的鹽酸腎上腺素溶液對切口皮緣及皮瓣下注射進行腫脹注射止血，探討分析兩者差異，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組86例，根據(jù)術(shù)中是否用鹽酸腎上腺素將患者分為兩組:注射組47例，男性39例，女性8例;年齡16～64歲，平均(39.95±14.56)歲。顱骨缺損面積直徑(12.47±2.75)cm，外傷后顱骨缺損33例，高血壓腦出血術(shù)后13例，開顱動脈瘤夾閉術(shù)后1例。未注射組39例，男性33例，女性6例;年齡18～71歲，平均(37.74±15.75)歲。顱骨缺損面積直徑(11.33±2.34)cm，外傷后顱骨缺損26例，高血壓腦出血術(shù)后9例，開顱動脈瘤夾閉術(shù)后4例。兩組患者的年齡、性別、骨窗的面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 手術(shù)方法及術(shù)中鹽酸腎上腺素的使用技巧 修補術(shù)采用原手術(shù)切口入路，在回抽無血的情況下，用生理鹽水稀釋后的鹽酸腎上腺素沿切口皮緣進行腫脹注射［1］，濃度為2～5μg/ml，用量為10～30ml(根據(jù)注射效果適當(dāng)調(diào)整注射用量)，直至注射成白色皮丘，同時將液體散在注射入要分離的皮瓣帽狀腱膜下。皮刀沿原切口切開，皮緣頭皮夾止血，分離皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損部位，骨膜剝離子鈍性分離出骨窗邊緣，將無菌三維CT重建鈦網(wǎng)與骨窗對合，鈦網(wǎng)數(shù)枚固定。懸吊硬膜，觀察無活動性出血后依次縫合皮緣各層，術(shù)區(qū)包扎。未注射組除未行鹽酸腎上腺素稀釋溶液注射外，余操作過程同上。

3 結(jié)果 兩組患者相比，皮瓣破損例數(shù)(P=0.45)、術(shù)區(qū)近期感染例數(shù)(P=0.45)無統(tǒng)計學(xué)差異;術(shù)中出血量(P=0.00)、手術(shù)持續(xù)時間(P=0.04)及術(shù)后術(shù)區(qū)出現(xiàn)積血、積液例數(shù)(P=0.02)有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥情況比較

討 論

鹽酸腎上腺素兼有α受體和β受體激動作用，α受體激動引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管收縮。由于頭皮上血管α受體相對較多，故注射鹽酸腎上腺素溶液時可引起帽狀腱膜下小動脈網(wǎng)廣泛收縮，起到術(shù)中止血作用。由于其收縮動脈的作用較強，為防止出現(xiàn)注射部位動脈持續(xù)收縮致缺血壞死，臨床上配制注射液用于局部注射時一般比例控制在1∶20000～1∶1000;該稀釋溶液的鹽酸腎上腺素濃度低，且術(shù)中用藥劑量少，容易代謝，一般不產(chǎn)生全身不良反應(yīng)［2］。但注射時應(yīng)注意回抽，以防止過多的液體注入血管發(fā)生意外;且術(shù)前務(wù)必注意進行心肺功能評估，以防誤入血管后，引起血壓突然上升而導(dǎo)致腦出血。

稀釋鹽酸腎上腺素注射液進行腫脹注射法在臨床各科都取得了較好的止血效果。應(yīng)用稀釋鹽酸腎上腺素溶液進行腫脹注射，注射液壓迫血管和腎上腺素收縮血管的共同作用，術(shù)中可減少滲血150～200ml，減少了臨床輸血的次數(shù)及輸血相應(yīng)并發(fā)癥的概率。

顱骨修補過程中，由于手術(shù)切口較長、術(shù)區(qū)剝離面積大、創(chuàng)面廣、術(shù)中出血多，有該類手術(shù)術(shù)中失血1 600ml的文獻報告［3］。實驗組由于術(shù)中用了鹽酸腎上腺素稀釋溶液進行腫脹注射，較對照組相比，二者的術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)區(qū)積血的發(fā)生率及手術(shù)的持續(xù)時間都有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。雖然兩組顱骨修補術(shù)中出現(xiàn)皮瓣分離破損的概率及術(shù)后近期發(fā)生感染的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義，但該結(jié)果的出現(xiàn)也并非偶然，其原因可從以下幾個方面進行分析:(1)術(shù)中術(shù)區(qū)進行腫脹注射后，組織間隙增寬、層次清晰，使分離的過程更為簡單，便于手術(shù)操作［4］，尤其是對頭皮較薄的患者，減少了分離帽狀腱膜過程中頭皮破損的概率;(2)鹽酸腎上腺素減少了術(shù)區(qū)出血，清潔了術(shù)區(qū)視野，致使操作發(fā)生失誤的概率降低，縮短了手術(shù)持續(xù)時間，故也降低了術(shù)中漂浮細(xì)菌降落感染的概率;(3)有資料顯示，較長的手術(shù)操作時間及術(shù)后術(shù)區(qū)積血、積液都是修補術(shù)后繼發(fā)感染的危險因素［5］，而這1例術(shù)后術(shù)區(qū)感染者恰發(fā)生在術(shù)后術(shù)區(qū)積液組，不排除該例感染與術(shù)區(qū)積液有一定的相關(guān)性;再者，降低了術(shù)中雙極的使用頻率，最大程度地減少了術(shù)區(qū)組織的破壞，維持生理功能，促進了術(shù)后術(shù)區(qū)的愈合，進一步降低術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險。

綜上所述，應(yīng)用鹽酸腎上腺素稀釋溶液進行術(shù)區(qū)腫脹注射后再進行皮瓣分離，明顯控制了術(shù)區(qū)廣泛滲血現(xiàn)象，干凈了術(shù)區(qū)，方便了手術(shù)操作，減少了皮瓣分離過程中硬膜及皮瓣破損的概率，便于皮瓣分離，縮短手術(shù)操作時間，降低了術(shù)后術(shù)區(qū)積液、積血的概率，同時也間接地降低了遠(yuǎn)期感染的風(fēng)險。因此，我們可以認(rèn)為，顱骨修補時采用鹽酸腎上腺素稀釋鹽水進行術(shù)區(qū)腫脹注射較未注射相比有明顯優(yōu)勢。

［1］楊炳湖，荊國志，楊魁元，等.顱骨缺損修補208例臨床分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(2):173 －174.

［2］余有豫.藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:71－75.

［3］郝淑煜，趙衛(wèi)良，劉佰運，等.顱骨修補術(shù)后死亡一例［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(2):214 －216.

［4］鄒忠桃，都超，徐昌政，等.注液腫脹技術(shù)在頭部取皮術(shù)中的應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2007，27(8):879 －880.

［5］Huang YH，Yang TM，Lee TC，et al.Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy［J］.Injury，2013，44(1):44 －47.