趙 奇，劉世清，明江華，周 炎，廖 琦，張 春，楊 越

跟骨骨折是足部常見損傷，以青壯年傷者居多，嚴重損傷后易遺留嚴重的并發(fā)癥［1］。跟骨骨折的治療方法多種多樣，但術后效果一直難以令人滿意，這與跟骨骨折治療的多種影響因素關聯(lián)。目前，對跟骨骨折術后療效的影響因素分析，國內(nèi)外均有報道，但相關文獻的側(cè)重點各有不同［2］。本研究回顧性分析2010年2月～2012年2月我院手術治療78例86足跟骨骨折的臨床病例資料，探討影響跟骨骨折術后療效的相關因素，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組78例(86足)，男性50例(54足)，女性28例(32足);年齡28～65歲，平均42．5歲。致傷原因:高處墜落傷54例，道路交通傷24例。左側(cè)46足，右側(cè)40足;骨折按Sanders分型:Ⅱ型30足，Ⅲ型35足，Ⅳ型21足。閉合性骨折68例，開放性骨折18例;傷后2周內(nèi)手術65例69足，2周后手術13例17足。術前常規(guī)攝跟骨正軸位X線及CT三維重建檢查。

2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉，對于閉合性骨折患者，手術時機以局部皮膚出現(xiàn)“皺皮征”時為宜，取跟骨外側(cè)“L”形或斜型切口，骨膜下銳性分離軟組織，顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié)，術中恢復跟骨高度、寬度及B?hler角，并撬撥復位塌陷的關節(jié)面，根據(jù)復位后骨質(zhì)缺損情況選擇自體髂骨、異體骨或人工骨植骨。C型臂X線機監(jiān)視下操作，確定骨折復位質(zhì)量及克氏針支撐固定或異型鋼板內(nèi)固定效果，放置負壓引流，逐層關閉切口。對于開放性骨折患者，根據(jù)受傷時間及創(chuàng)面污染程度確定具體的手術方案，對于創(chuàng)面清潔、8 h內(nèi)就診患者，手術采取徹底清創(chuàng)，一期行骨折開放復位內(nèi)固定手術;對于創(chuàng)面污染嚴重、就診時間超過8 h患者行局部清創(chuàng)縫合處理，待創(chuàng)口條件良好后二期行內(nèi)固定治療。

3 術后處理

患肢抬高，傷肢石膏外固定，囑患者術后早期行足趾屈伸活動，24～48h拔除引流。閉合性骨折患者術后常規(guī)應用抗生素3～5d，開放性骨折患者應用抗生素5～7d，并根據(jù)傷口愈合情況選擇是否延長抗生素使用時間。術后3個月根據(jù)X線及CT檢查結(jié)果，確定患肢負重時間。

4 療效評價標準

78例86足患者通過門診復查、電話、E-mail、問卷調(diào)查等方式進行隨訪。根據(jù)Maryland足部評分標準評價療效，優(yōu):無疼痛，行走正常，恢復原來工作，評分90～100分;良:行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復原來工作，評分75～89分;可:跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分50～74分;差:術后感染，骨缺損，關節(jié)僵直，殘疾評分＜50分。賦值時優(yōu)、良為0;可、差者為1。

5 統(tǒng)計學處理

先采用單因素分析，對年齡、性別、骨折類型、開放與閉合、手術時機、切口類型、手術方式、關節(jié)內(nèi)復位效果、是否植骨、術后B?hler角、部分負重時間等指標進行χ2檢驗，進行單因素分析，初步篩選出相關因素，再進行Logistic多因素回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

78例86足隨訪18～26個月，評價結(jié)果:優(yōu)47足，良18足，可13足，差8足，優(yōu)良率75．6%。對影響跟骨骨折手術療效的相關因素進行單因素分析表明:骨折類型、開放與閉合、手術時機、關節(jié)面復位質(zhì)量、術后B?hler角、部分負重時間6個因素有顯著意義(P＜0．05)(表1)。

Logistic多因素回歸分析表明:骨折類型、手術時機、關節(jié)面復位效果、術后B?hler角4個因素是影響跟骨骨折手術療效的主要指標(P＜0．05)(表2)。

典型病例見圖1。

表1 影響跟骨骨折術后療效相關因素的單因素分析

表2 Logistic回歸分析模型

圖1 患者男性，28歲，高處墜落傷致左跟骨骨折。a、b．術前正、側(cè)位X線片;c～f．內(nèi)側(cè)、外側(cè)、下方、上方不同視角的CT三維重建;g、h．術中切口及保護皮緣的方式;i．術中透視圖;j．術后關閉切口放置引流

討 論

對于累及關節(jié)面的跟骨骨折，與非手術治療相比，手術治療更具優(yōu)勢，但其臨床療效仍有待提高。以下對影響跟骨骨折療效的相關因素進行分析，為提高臨床療效提供依據(jù)。

1 骨折類型

跟骨骨折有多種分型，包括Essex-Lopresti、Atkins、Zwipp、Tscherne、Sanders、AO-ICI等，最常用的為Sanders分型。Sanders分型是基于冠狀面CT掃面，兩條線于距下關節(jié)面的最寬處，將距骨分為相等的三柱，再加上第三條線(后關節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè))把后平面分成潛在的內(nèi)側(cè)、中央與外側(cè)三塊，這三塊與載距突一起組成潛在的四塊關節(jié)骨塊。而跟骨骨折常見的受傷機制為:過大的軸向荷載導致跟骨距后關節(jié)面旋前，應力集中縱向加壓于跗骨竇，原始骨折線經(jīng)過跟骨體部，將跟骨分為前后兩部分;隨著軸向荷載的增加，繼續(xù)作用于跟骨后部，二次骨折線可能行于跟骨結(jié)節(jié)與后關節(jié)面頂點之間，或者行于跟骨結(jié)節(jié)下方的后跟表面。粉碎越嚴重，表明其受到的軸向荷載越大，復位越困難，術后功能恢復往往不理想。將SandersⅡ型和Ⅲ型損傷歸為一組，較SandersⅣ型損傷受到的外力作用小，其預后也較之滿意。Huang等［3］研究表明SandersⅡ型及Ⅲ型采用切開復位鋼板內(nèi)固定優(yōu)良率可達84．6%，而SandersⅣ型復位困難，療效欠佳;Schepers［4］甚至建議行距下關節(jié)融合術治療SandersⅣ型跟骨骨折，但有待更高質(zhì)量的隨機對照研究來支持其提供的治療方案。本研究SandersⅡ、Ⅲ型及SandersⅣ型跟骨骨折優(yōu)良率分別為89．23%、33．33%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，Logistic回歸模型中P值為0．003，與術后療效相關。

2 手術時機

手術時機的選擇對跟骨骨折預后有著重要影響。文獻報道跟骨骨折開放復位內(nèi)固定術后深部感染的發(fā)生率為13．5%～21%，而在皮膚出現(xiàn)“皺皮征”時手術，可以減少皮膚不愈合、感染等相關并發(fā)癥。跟骨骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，軟組織損傷大多嚴重，術前采取相應的處理措施，局部腫脹消退后進行手術，呈現(xiàn)“皺皮征”需7～12d。由于跟骨大多為松質(zhì)骨，跟骨骨折超過3周后壓縮的松質(zhì)骨結(jié)合緊密，骨折間隙纖維骨痂連結(jié)，撬撥復位難以恢復跟骨的解剖結(jié)構，影響術中復位質(zhì)量及術后療效。然而，Ho等［5］對50例53足閉合性跟骨骨折行開放復位內(nèi)固定治療患者進行回顧性分析，將手術時機分為早(3d內(nèi))、中(3～10d)、晚(＞10d)三組，結(jié)果顯示由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對經(jīng)過嚴格篩選的跟骨骨折患者進行手術，手術時機并不影響術后感染率，早期手術可能更有利于患者。與此同時，作者也指出其中的不足，即病例數(shù)太少、設計尚存缺陷(均為同一個術者、同一設備)，需要多中心、大樣本、設計更合理的研究來證實這一觀點。

3 關節(jié)面復位質(zhì)量

跟骨是足部最大的跗骨，有4個關節(jié)面，分別是前距、中距、后距及跟骰關節(jié)面，前三者組成距下關節(jié)。跟骨骨折占全身骨折的2%，而累及跟骨關節(jié)面的骨折占75%。跟骨骨折線常涉及跟距關節(jié)面，使關節(jié)面分離、壓縮或塌陷。跟骨骨折的治療通過手法復位、撬撥、植骨抬高等以重建關節(jié)面，恢復跟骨的長、寬、高度及B?hler角。Buckley等和Wang等［6-7］認為復位后關節(jié)面＜3mm的移位可以認定為近似解剖復位，且數(shù)據(jù)顯示復位后關節(jié)面移位＜3mm組術后恢復效果明顯優(yōu)于≥3mm組。本研究也表明:復位后關節(jié)面移位＜3mm組和≥3mm組優(yōu)良率分別為87．69%、38．10%。因此，跟骨骨折關節(jié)面復位質(zhì)量對術后療效的影響是肯定的。

4 術后B?hler角

眾多的影像學參數(shù)可以用來描述跟骨骨折，包括Gissane角、跟骨長度、寬度、高度等，而B?hler角應用更為廣泛，可以將其作為量化跟骨骨折移位的一項重要指標。Isaacs等［8］報道B?hler角＜25°時診斷跟骨骨折的特異性可達82%。B?hler角是跟骨側(cè)位X線片上后關節(jié)面頂點分別與前關節(jié)面頂點和跟骨結(jié)節(jié)之間連線的夾角，正常為25°～40°。從某種程度上講，術前B?hler角與關節(jié)面損傷的嚴重性相關，而術后B?hler角可預測術后功能恢復情況。但Ibrahim等［9］將56例跟骨骨折患者隨機分為非手術治療組及手術治療組，最終26例患者獲15年隨訪，結(jié)果表明:B?hler角與功能恢復并無直接相關性。這一結(jié)論似乎與主流觀點不一致，原因可能在于失訪率過高，得出的結(jié)論存在一定局限性。

5 其他

Ding等［10］對479例跟骨骨折鋼板內(nèi)固定治療患者術后傷口并發(fā)癥危險因素研究中，也未發(fā)現(xiàn)年齡、性別與其并發(fā)癥有關，即使本研究與Ding等的研究最終臨床指標不同，但方法學上類似。同樣，采用何種內(nèi)固定也并非術后并發(fā)癥的影響因素。隨著內(nèi)固定材料的改進及經(jīng)驗的積累，使得跟骨骨折術后早期功能鍛煉成為可能，但由于跟骨為松質(zhì)骨，骨折大多粉碎，且跟部為足后方唯一的附力點，短期內(nèi)骨折的修復難以達到相應的強度，遂早期負重行走容易導致復位丟失，主要表現(xiàn)為跟骨高度下降及B?hler角改變。其原因可能為:跟骨骨折術后負重時間應遵循由部分負重到完全負重的過渡，完全負重時間6～9個月為宜，無論是8周內(nèi)負重或者8周后負重，開始階段均為部分負重，而部分負重的強度因個體差異不盡相同，強度大會導致復位的丟失，強度小不足以抗拒內(nèi)固定的把持力，從而對復位效果影響較小。選擇何種手術切口應根據(jù)術者操作習慣及熟練程度靈活運用，術中注意軟組織保護即可。對于是否需要植骨，一直存在爭議［11］。Singh和Vinay［11］對390例跟骨骨折患者進行回顧性研究，根據(jù)是否植骨分為A(植骨組202例)、B(非植骨組188例)兩組，結(jié)果表明:A組較B組B?hler角復位效果好、完全負重時間早。閉合性骨折與開放性骨折因處理方式的不同，其結(jié)果相差較大。除了污染輕、創(chuàng)面小的開放性骨折，我們均選擇二期手術，正因為如此，開放性骨折的手術時機均都超過2周，上述已探討手術時機的重要性，在此不再贅述。可以理解閉合組與開放組優(yōu)良率上的差異(分別為80．88%、55．56%)，但Logistic回歸模型并未顯示其為影響骨折術后功能恢復的危險因素(P=0．751，無統(tǒng)計學意義)，對其中的原因試作分析:并非所有的開放性跟骨骨折都二期手術治療，對于污染輕、創(chuàng)面小的骨折我們依然選擇一期手術，本研究中有4例此類患者。另外，并非所有開放性骨折均為SandersⅣ型骨折(本研究有5例開放性骨折屬于SandersⅣ型)，而SandersⅣ型骨折為影響術后療效的危險因素，綜合效應后，其并不與術后療效相關。

綜上所述，骨折類型、手術時機、關節(jié)面復位質(zhì)量及術后B?hler角為影響跟骨骨折術后療效的危險因素，臨床上盡量避免影響療效的不利因素，有助于提高手術療效。

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