吳國(guó)杰，李力更，吳嘯波，王宏偉，李克亞

浮膝損傷系指同側(cè)肢體的股骨和脛骨同時(shí)發(fā)生骨折，使膝關(guān)節(jié)與股骨和脛骨的連續(xù)性均發(fā)生中斷，最早又稱為“漂浮膝”［1］。其創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、功能恢復(fù)周期長(zhǎng)，是近年來(lái)創(chuàng)傷骨科研究重點(diǎn)之一。浮膝損傷為一種高能量損傷，多伴有其它重要臟器損傷。治療方案先搶救危及生命的損傷，病情穩(wěn)定后，重建完整穩(wěn)定的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使其功能得以最大限度恢復(fù)，要獲得滿意的功能療效遠(yuǎn)比治療單純股骨或脛骨骨折困難。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)浮膝損傷Fraser分型療效之間對(duì)比尚未見報(bào)道，本文重點(diǎn)探討FraserⅠ型與Ⅱb型浮膝損傷手術(shù)治療術(shù)后關(guān)節(jié)功能療效。

臨床資料

1 一般資料

選擇2009年1月～2013年12月Fraser分型50例浮漆損傷的患者作為觀測(cè)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):按Fraser分型［2］將此類損傷分為兩型，Ⅰ型為單純股骨干和脛骨干骨折;Ⅱ型又分為3個(gè)亞型，Ⅱa型為脛骨平臺(tái)伴股骨干骨折，Ⅱb型股骨髁骨折伴脛骨干骨折，Ⅱc型為股骨髁合并脛骨平臺(tái)骨折。選取Ⅰ型和Ⅱb型的患者作為比較。排除標(biāo)準(zhǔn):Ⅱa及Ⅱc型骨折患者、合并內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)者、失訪者。本組共50例，男性35例，女性15例;年齡18～56歲，平均(38．5±2．5)歲。其中道路交通傷20例，高處墜落傷12例，壓砸傷18例。合并腹部臟器傷7例，胸部損傷10例;顱腦損傷5例及其它部位骨折15例，前交叉韌帶損傷3例，半月板損傷5例。其中左側(cè)38例、右側(cè)12例。

2 治療方法

浮膝損傷患者往往創(chuàng)傷嚴(yán)重、并發(fā)癥復(fù)雜，首先應(yīng)穩(wěn)定生命體征，積極進(jìn)行手術(shù)如剖腹探查、胸腔閉式引流、顱內(nèi)血腫清除等，待生命體征平穩(wěn)即可進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)骨折類型采用相應(yīng)內(nèi)固定:Ⅰ型組30例股骨干及脛骨干采用交鎖髓內(nèi)釘固定。Ⅱb型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)股骨髁骨折損傷程度選擇內(nèi)固定，股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板固定9例、動(dòng)力髁接骨板固定11例;脛骨骨折為非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，采用交鎖髓內(nèi)釘20例。Ⅱb型一期同時(shí)治療18例，2例由于患肢腫脹、皮膚條件差行分期治療。

兩組患者均適量備血，麻醉成功后，仰臥位，Ⅰ型組均采用髓內(nèi)釘，取股骨粗隆頂點(diǎn)及髕下縱行切口，C型臂X線機(jī)透視下，予以骨折閉合復(fù)位，置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后測(cè)量長(zhǎng)度，股骨側(cè)及脛骨側(cè)順行髓內(nèi)針固定治療。Ⅱb型采用股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度依據(jù)骨折情況及選定的鋼板長(zhǎng)度確定。顯露骨折端，直視下復(fù)位，可適當(dāng)將接骨板塑形，復(fù)位滿意后鎖定接骨板或動(dòng)力髁接骨板固定，脛骨側(cè)取髕下縱行切口，在C型臂X線機(jī)透視下，予以骨折閉合復(fù)位，順行交鎖髓內(nèi)針固定治療。Ⅱb型常合并韌帶及半月板不同程度的損傷，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，以確定是否存在半月板或韌帶損傷。內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。十字韌帶撕脫傷采用關(guān)節(jié)鏡修復(fù);若韌帶完全斷裂或無(wú)法修復(fù)者，可Ⅱ期行手術(shù)重建。本組1例前交叉韌帶完全斷裂，股骨髁部嚴(yán)重粉碎骨折、骨質(zhì)缺損而無(wú)法一期修復(fù)，于術(shù)后6個(gè)月后在關(guān)節(jié)鏡下二期行前交叉韌帶重建。半月板為月牙狀的纖維軟骨，半月板切除后容易產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎，本組對(duì)3例紅區(qū)邊緣分離的半月板進(jìn)行縫合，2例白區(qū)半月板損傷行局部切除。

3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)在麻醉作用消退后，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行股四頭肌收縮活動(dòng)，Ⅰ型與Ⅱb型組去除引流后開始持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)練習(xí)，循序漸進(jìn)，由易到難。對(duì)Ⅱb型合并韌帶損傷者給予支具保護(hù)3周后開始功能鍛煉，囑患者1、2、4、6、8、12個(gè)月攝片，根據(jù)骨折愈合情況逐漸扶拐下床活動(dòng)。

4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括術(shù)中出血及肢體功能恢復(fù)情況。Ⅰ型組術(shù)中失血量(220±25)ml，Ⅱb型組失血量(310±20)ml。膝關(guān)節(jié)功能采用Karlstrom和Olerud標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］:優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無(wú)疼痛，無(wú)跛行、短縮畸形;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，偶有輕微疼痛，下肢短縮＜1cm;可:膝關(guān)節(jié)伸0°，屈曲＞60°，常有輕度疼痛，下肢短縮＞2cm;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜60°，常有持續(xù)性疼痛，下肢短縮＞2cm(表1)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13．0分析，優(yōu)良率采用χ2檢驗(yàn)分析，都以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后處理采用Karlstrom和Olerud功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

結(jié) 果

50例均隨訪12～36個(gè)月，平均(20．5±1．5)個(gè)月，骨折愈合時(shí)間6～18個(gè)月。無(wú)因施行內(nèi)固定治療而死亡患者，Ⅱb型1例切口皮下積液，經(jīng)換藥痊愈;2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響日常生活，無(wú)神經(jīng)、血管等并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪按Karlstrom和Olerud標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)情況，Ⅰ型組與Ⅱb型優(yōu)良率分別為86．6%和75．0%，見表2。

表2 Ⅰ型和Ⅱb型術(shù)后功能恢復(fù)療效比較

討 論

創(chuàng)傷性浮膝損傷是一種高能量嚴(yán)重?fù)p傷，特點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)上下端骨干或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使整個(gè)膝關(guān)節(jié)呈漂浮連枷狀［3］;由于損傷嚴(yán)重，早期容易漏診，臨床上需要邊搶救、邊診斷、邊治療，盡快完成各項(xiàng)檢查以免漏診及誤診。治療包括全身治療和骨折本身的治療。全身治療主要是針對(duì)此類損傷合并的顱腦、胸腹傷及休克而言，為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能掃平障礙。最早由于骨折固定方法和技術(shù)局限，對(duì)此類損傷認(rèn)識(shí)不足，通常采用非手術(shù)治療，使此類骨折并發(fā)癥及后遺癥多。Letts等［4］報(bào)道浮膝損傷51肢，延遲愈合和不愈合率達(dá)44．6%，60%～70%療效較差。近年來(lái)隨著骨折治療理念不斷完善，手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展。丁堅(jiān)等［5］應(yīng)用股骨側(cè)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板與逆行髓內(nèi)釘治療浮膝損傷的療效比較，擴(kuò)髓型股骨髓內(nèi)釘(RFN)優(yōu)良率為76．3%。

盡快手術(shù)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)極為重要，由于臨床對(duì)其他損傷部位的治療，骨折復(fù)雜需要進(jìn)一步的明確診斷，或由于局部軟組織條件等客觀原因，常常延遲手術(shù)，勢(shì)必影響對(duì)局部骨折的處理［6］。本組2例由于顱腦損傷無(wú)法早期行浮膝骨折固定，從而導(dǎo)致功能受限。

1 內(nèi)固定方式選擇

目前，對(duì)于浮膝損傷治療尚有爭(zhēng)議，Ostrum［7］采用經(jīng)髕前正中4cm的切口以股骨倒打釘及脛骨順行髓內(nèi)釘固定治療，認(rèn)為該種方法治療浮膝損傷效果較好。Kao等［8］提出浮膝閉合或開放Ⅰ、Ⅱ型骨折應(yīng)根據(jù)骨折部位不同進(jìn)行治療。Theodoratos等［9］認(rèn)為多數(shù)浮膝損傷首選髓內(nèi)釘治療。我們認(rèn)為手術(shù)治療浮膝損傷應(yīng)盡可能地對(duì)兩處骨折一次性手術(shù)復(fù)位固定，使患者膝關(guān)節(jié)能盡早地主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，從而最大限度地保留膝關(guān)節(jié)的功能，在處理過(guò)程中，Ⅰ型為單純長(zhǎng)骨干骨折，未涉及關(guān)節(jié)，選用交鎖髓內(nèi)釘固定;而Ⅱb型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折部位多位于干骺端、部分累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)，因而髓內(nèi)釘?shù)氖褂檬艿较拗?，所以釘板類?nèi)固定是此類損傷的首選，采用解剖接骨板或動(dòng)力髁接骨板等內(nèi)固定材料不僅符合Ⅱb型骨折治療，還可獲得解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位的效果。

2 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)

術(shù)前牽引狀態(tài)下的鍛煉:由于對(duì)其他損傷部位的治療，本組在術(shù)前牽引下指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢鍛煉，主要是股四頭肌肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，防止血栓形成、肌肉萎縮及黏連。

術(shù)后功能鍛煉:目前對(duì)術(shù)后功能鍛煉時(shí)間上存在爭(zhēng)議，作者認(rèn)為，應(yīng)在麻醉作用消退后，即可指導(dǎo)患者在床上做健側(cè)肢體直腿抬高及主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)，緩慢進(jìn)行，主要是防止肌肉廢用性萎縮。逐漸過(guò)渡到患肢，患肢要先做肢體的“假象運(yùn)動(dòng)”，用意念支配神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng)，使患肢關(guān)節(jié)的肌肉收縮，之后在康復(fù)醫(yī)師幫助下促進(jìn)患肢抬高及伸膝運(yùn)動(dòng);隨之患肢單獨(dú)做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。隨著患肢腫脹、疼痛逐漸減弱，在去除引流之后患肢置于CPM進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng);先從小角度、短時(shí)間開始，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，開始時(shí)CPM架定位于屈膝30°～40°，每0．5 h增加5°～10°，直到患者能耐受的最大角度。一般4～6周后可達(dá)75°～100°，術(shù)后6～8周，可視骨折愈合情況，扶雙拐下床行走，患肢足尖可輕輕觸地，但仍不能負(fù)重，活動(dòng)需以患肢不疲勞，無(wú)疼痛為宜。在整個(gè)功能鍛煉過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，不可用力過(guò)猛過(guò)快，幅度由小到大，循序漸進(jìn)。先由扶雙拐逐漸改為單拐，最后棄拐行走。對(duì)合交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷，早期支具制動(dòng)，術(shù)后3周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮與舒張功能鍛煉，3周后解除制動(dòng)再進(jìn)行上述鍛煉。

許剛等［10］報(bào)道帶鎖髓內(nèi)釘治療損傷性浮膝6例的優(yōu)良率為83．3%，萬(wàn)春友和金鴻賓［11］報(bào)道創(chuàng)傷性浮膝損傷78例的治療優(yōu)良率為72．8%，本組采用交鎖髓內(nèi)釘治療Ⅰ型浮膝損傷優(yōu)良率為86．6%，Ⅱb型采用接骨板加髓內(nèi)釘治療優(yōu)良率為75．0%。其原因?yàn)楣P者加強(qiáng)了術(shù)前牽引下功能鍛煉及術(shù)后早期CPM鍛煉。

總之，Ⅰ型浮膝損傷為單純骨干骨折未累及關(guān)節(jié)，骨折操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后可以早期行功能鍛煉。而Ⅱb型浮膝損傷合并關(guān)節(jié)及韌帶不同程度損傷，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后需要保護(hù)性治療，影響了早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于一些遠(yuǎn)期導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不良因素有待今后進(jìn)一步研究。

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