王高杰　楊檸澤　宋曉燕等

面神經(jīng)是第七對(duì)腦神經(jīng)，是以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主要的混合神經(jīng)，主要支配面部的表情肌和傳導(dǎo)舌前2/3的味覺和支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。由于外傷或者手術(shù)操作不當(dāng)，常造成面神經(jīng)尤其是面神經(jīng)腮腺外分支損傷，導(dǎo)致相應(yīng)部位的肌肉功能減弱甚至癱瘓，出現(xiàn)面部表情功能障礙，影響面部正常功能[1-3]。本文就近年來面神經(jīng)腮腺外分支損傷部位的定位及診斷綜述如下。

1 面神經(jīng)腮腺外分支的解剖學(xué)

面神經(jīng)主干進(jìn)入腮腺后，穿行于實(shí)質(zhì)深淺兩部之間，在腮腺內(nèi)分支形成腮腺內(nèi)叢。出腮腺時(shí)輻射狀發(fā)出5組分支，從上到下依次為顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支。然后，5組分支分布于各自所支配的表情肌，支配其運(yùn)動(dòng)。

1.1面神經(jīng)顳支的解剖：王志軍、高景恒首次在國內(nèi)外提出，面神經(jīng)顳支走行于顳中筋膜內(nèi)。該層筋膜為亮黃色的脂肪組織，位于顳淺筋膜和顳深筋膜之間。只有在面神經(jīng)顳支的部位才有顳中筋膜層，而且該筋膜是后下部較厚，越接近額肌、眼輪匝肌的部位越薄[4]。顳支分支一般少于4條。王志軍等[5]經(jīng)研究提出顳支平均為1～4（3.20±0.77）支。面神經(jīng)顳支多由腮腺上緣穿出，外上走行并跨越顴弓，在顳區(qū)帽狀腱膜層走行，顳淺血管的前方，支配額肌、眼輪匝肌及耳肌。顴弓為顴顳區(qū)重要的骨性標(biāo)志。顳支幾乎分布于整個(gè)顴弓部位，將顴弓三等分，其中顴弓的中1/3段最為集中，其次為后1/3段，前1/3段分布相對(duì)較少[5]。同時(shí)，顳面區(qū)的組織層次多而復(fù)雜，在顳面區(qū)，Hwang等[6]認(rèn)為面神經(jīng)分支走行于皮下組織中；Byme等[7]的研究顯示面神經(jīng)始終走行于顳淺筋膜下方的淺層脂肪中。在手術(shù)中，顳中筋膜和咬肌筋膜既是重要的保護(hù)結(jié)構(gòu)，又是明確的辨別尋找標(biāo)志[8]。

1.2面神經(jīng)顴支的解剖：面神經(jīng)顴支分支數(shù)一般少于4支。劉志勇和丁自海[9]的研究稱分支為2支的多見，占60%，3支型次之，占25%，4支型占15%。面神經(jīng)顴支在面上部是扇形展開的，在后部多斜向上方，在前部逐漸趨于水平方向。面神經(jīng)的顴支出腮腺上緣或前緣上部后走行于腮腺咬肌筋膜內(nèi)，分布于顴弓表面或顴弓下方，支配眼輪匝肌的下部和顴肌。顴支分支分為上部分支和下部分支[9]。上部分支多為1支，較細(xì)，位置表淺且較為恒定， 于顴大肌上1/3表面向前走行，穿過顴弓韌帶基底部至眼輪匝肌外緣入??；下部分支較粗，位置較深，可走行于顴大肌深面。

1.3面神經(jīng)頰支的解剖：面神經(jīng)頰支分支一般為2～5支。黃渭清等[10]對(duì)腮腺外頰支的解剖研究報(bào)道稱面神經(jīng)頰支出腮腺后分為2～4支，平均為（3.00±0.32）支。陳尚[11]于2011年對(duì)12例（24側(cè)）人頭頸部標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)，2支型3側(cè)，占12.5%；3支型12側(cè)，占50%；4支型5側(cè)，占20.8%；5支型4側(cè)，占16.7%。面神經(jīng)頰支由腮腺前緣淺出，走行于咬肌淺面，腮腺咬肌筋膜深面，并逐漸淺出腮腺咬肌筋膜，多在腮腺管淺面上、下方或與其交叉前行，形成神經(jīng)叢，分布于形成口角軸的大部分表情肌（顴大肌、顴小肌、頰肌、笑肌、提口角肌、提上唇肌、鼻小肌、口輪匝?。?。腮腺導(dǎo)管與面神經(jīng)頰支關(guān)系密切。腮腺管上方的頰支到腮腺管的距離為（0.88±0.44）cm，導(dǎo)管下方的頰支到導(dǎo)管的距離為（0.90±0.65）cm[12]。

1.4面神經(jīng)下頜緣支的解剖：面神經(jīng)下頜緣支分支一般為1～2支。李學(xué)雷[13]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，下頜緣支由單干組成的占57.6%，雙干組成約占25.7%，合干的約占16.7%。大多數(shù)研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)[11，14]。面神經(jīng)的下頜緣支自腮腺前下緣淺出，越過面動(dòng)脈，沿下頜緣的上方或下方前行，進(jìn)入下唇頦部肌群，支配下唇降肌、頦肌、笑肌、頰肌及口輪匝肌下部等肌群。下頜角附近，下頜緣支表面僅被覆一薄層組織和頸闊肌。面神經(jīng)下頜緣支在走行中與下頜角、下頜骨下緣和面動(dòng)脈的關(guān)系密切，臨床可以它們?yōu)闃?biāo)志尋找神經(jīng)并保護(hù)之，其中，下頜緣支走行、分布及其與下頜緣支的位置關(guān)系，目前仍存在分歧[15-16]。面動(dòng)脈可以為尋找面神經(jīng)下頜緣支的一個(gè)可靠標(biāo)志。

1.5面神經(jīng)頸支的解剖：面神經(jīng)頸支一般為1～2支，以1支為多數(shù)，該神經(jīng)由腮腺下緣淺出，在下頜角后緣與面后靜脈之間的淺筋膜深側(cè)垂直向下至頸闊肌深面，支配該肌。李學(xué)雷等[14]通過解剖發(fā)現(xiàn)，頸支且常與頸叢的頸橫神經(jīng)吻合。

2 面神經(jīng)各組分支損傷后的診斷

有資料顯示，面神經(jīng)是所有腦神經(jīng)中最容易發(fā)生癱瘓的神經(jīng)[17]。當(dāng)面部外傷或因手術(shù)操作不當(dāng)發(fā)生面神經(jīng)損傷時(shí)，及早的發(fā)現(xiàn)和損傷部位的定位就變得尤為重要。

2.1面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性分支對(duì)表情肌的支配：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性分支所支配的肌肉及其作用[14，18]，詳見表1。

2.2面神經(jīng)損傷的分類：面神經(jīng)損傷按原因可分為先天性、感染性、外傷性、腫瘤侵襲性、醫(yī)源性，以外傷性和醫(yī)源性常見。

2.2.1外傷性面神經(jīng)損傷：外傷所致面神經(jīng)損傷有銳性傷和鈍傷、挫傷。如果是砍傷和切割傷的銳性損傷，容易定位診斷，且與切割傷的位置及方向密切相關(guān)。顴弓下尤其中段垂直創(chuàng)口較深必定損傷神經(jīng)，顴弓上沿神經(jīng)走行方向斜行創(chuàng)口損傷神經(jīng)的可能性較小。如果是鈍傷、挫傷，相對(duì)于銳性傷的定位較難，需仔細(xì)觀察傷口深度和方向[19]。面神經(jīng)容易損傷，一般有兩個(gè)因素：①達(dá)到一定深度（面神經(jīng)分支近段較深，遠(yuǎn)段較淺）；②與神經(jīng)支走行方向交叉，若傷口與神經(jīng)分支交叉，則在交叉處神經(jīng)分支損傷[20]。

2.2.2醫(yī)源性面神經(jīng)損傷：醫(yī)源性面神經(jīng)分支損傷多為口腔頜面外科進(jìn)行腮腺腫物切除術(shù)或髁突骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，或美容外科醫(yī)生在進(jìn)行面部除皺術(shù)及埋置皮膚擴(kuò)張器手術(shù)中發(fā)生損傷[19]。醫(yī)源性面神經(jīng)損傷多發(fā)生在顳區(qū)的顳支和下頜緣區(qū)的下頜緣支。主要原因是對(duì)面神經(jīng)的解剖不熟悉，術(shù)中不知道損傷神經(jīng)分支的走行及支配范圍，并且完全不知道神經(jīng)斷端位置，或術(shù)中過度牽拉暴露的面神經(jīng)[19]。大多數(shù)是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生面癱。

因面神經(jīng)分支支配著如此多的面部肌肉，并通過肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生豐富的面部表情，臨床上，認(rèn)真的檢查面神經(jīng)損傷的部位和程度就變得尤為重要。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)并結(jié)合面神經(jīng)解剖學(xué)內(nèi)容作參考，總結(jié)了面神經(jīng)分支損傷的初步定位方法（見表2）[19]。

2.3其他定位方法：除了臨床觀察外，還有其他定位方法被提出。HA等[20]通過觀察外傷后面神經(jīng)損傷患者發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損傷后T細(xì)胞聚集在受損神經(jīng)周圍，此法可輔助定位診斷，但具體原理還有待進(jìn)一步研究。Murphy[21]采用紅外攝像機(jī)對(duì)頭顱外傷引起的神經(jīng)損傷進(jìn)行檢測掃描，可以進(jìn)行定位診斷。徐重洋和汪建華[22]應(yīng)用多層螺旋CT及其重建技術(shù)以定位因腦外傷面神經(jīng)管骨折導(dǎo)致的周圍性面癱。面神經(jīng)的神經(jīng)肌電掃描診斷技術(shù)[23-25]也是臨床評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能的有效且比較常用的手段。

3 面神經(jīng)損傷后面部功能障礙的分級(jí)評(píng)價(jià)

面神經(jīng)損傷發(fā)生后，不但要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行定位診斷，還要對(duì)神經(jīng)損傷后產(chǎn)生的面部運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，這對(duì)推斷患者預(yù)后有著重要的意義。比較常見的分級(jí)評(píng)價(jià)有以下3種。

3.1 House-Brackmann評(píng)價(jià)系統(tǒng)：簡稱HB評(píng)價(jià)（見表3），是從整體上對(duì)面部功能障礙進(jìn)行分級(jí)，它是對(duì)面神經(jīng)總干損傷的程度做初步判斷，在臨床面神經(jīng)損傷評(píng)價(jià)中應(yīng)用較多[26-27]。

3.2面神經(jīng)功能分區(qū)評(píng)價(jià)系統(tǒng)：由于創(chuàng)傷性面神經(jīng)損傷通常表現(xiàn)為部分分支損傷，整體評(píng)價(jià)是不能夠完全反映個(gè)別分支的損傷后變化。Yen等[28]提出了一種評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)于不同面神經(jīng)分支支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)（見表4）。

3.3臨床量化面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指數(shù)系統(tǒng)：量化面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指數(shù)系統(tǒng)（quantitative facial nerve functional estimating system，QFES），能較準(zhǔn)確地反映面癱或面神經(jīng)繼發(fā)性損害后恢復(fù)的情況，指導(dǎo)臨床診斷與判斷面神經(jīng)修復(fù)或其他治療的療效[29]。隨著計(jì)算機(jī)普及及數(shù)字化程度加深，計(jì)算機(jī)化臨床面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指數(shù)系統(tǒng)可以大大地簡化實(shí)際工作的難度，使臨床量化面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)更趨于精確簡便，易于操作，便于進(jìn)一步推廣。

4 小結(jié)

綜上所述，由于面神經(jīng)腮腺外分支的分支數(shù)目及走行的層次較多，毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無論在外傷或是醫(yī)源性損傷中，一旦涉及到都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的面部運(yùn)動(dòng)功能障礙。尤其是在口腔頜面外科和美容整形外科，在人們對(duì)頜面部整形美容手術(shù)方式的較大需求下，產(chǎn)生醫(yī)源性面神經(jīng)損傷的可能性已大大增加。這要求醫(yī)生能夠準(zhǔn)確詳實(shí)地掌握面神經(jīng)顱外段特別是腮腺內(nèi)外段的解剖學(xué)知識(shí)，并且在術(shù)中杜絕粗暴的操作，以減少因解剖關(guān)系不明確或暴力所致的面神經(jīng)損傷。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者的觀察，以盡早明確診斷發(fā)現(xiàn)患者面神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。同時(shí)通過各種定位方法確定面神經(jīng)損傷的位置，并通過系統(tǒng)性評(píng)價(jià)來決定神經(jīng)損傷患者的下一步治療方法及判斷其預(yù)后，以期能夠盡量減少后遺癥，減輕患者生理、心理上的負(fù)擔(dān)。

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[收稿日期]2014-07-25 [修回日期]2014-08-31

編輯/李陽利