劉　磐，谷　峰，閆德民，李福軍，周曉麗，彭利偉

顴弓連接顳骨與顴骨，在維持面中份的穩(wěn)定、面部外形及支撐咀嚼功能方面具有十分重要的作用。又因其在頜面部位置突出，易遭受外力打擊而發(fā)生骨折，造成顏面部凹陷畸形、張口困難。傳統(tǒng)治療(巾鉗牽拉復(fù)位法、口內(nèi)切開復(fù)位法、顳部切開復(fù)位法、單齒鉤牽引復(fù)位法等)是在非明視狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位，難以保證顴弓骨折復(fù)位的精確性。此外，復(fù)位后因未行固定，咀嚼運(yùn)動時局部的肌肉牽拉或外力壓迫均可造成骨折端再次移位。因此，越來越多的學(xué)者傾向于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療顴弓骨折。近年來冠狀切口和局部小切口已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得不錯的療效。為探討顴弓上緣小切口入路治療顴弓骨折的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料2014年6月至2017年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的顴弓骨折患者38例，其中男32例，女6例?；颊吣挲g21～61歲，中位年齡43歲。致傷原因：車禍傷27例(71.05%)，打擊傷8例(21.05%)，跌墜傷3例(7.90%)。其中單純顴弓骨折患者22例，伴有其他頜面部骨折患者16例。術(shù)前均行顴骨顴弓CT檢查(圖1)，確診顴弓二線骨折12例，三線骨折23例，粉碎性骨折3例。

圖1　術(shù)前三維CT顯示：右側(cè)顴弓二線骨折合并它處骨折

1.2手術(shù)方法所有患者均在全麻下手術(shù)。采用顴弓上緣切口，長約2～3 cm，分層切開皮膚、皮下組織，沿顴弓上緣并與其長軸平行鈍性分離，暴露顴弓骨折線。切開骨膜，在直視下解剖復(fù)位骨折斷端，并以微型鈦板、鈦釘行堅固內(nèi)固定(圖2)。對于合并顴骨或顴眶復(fù)合體骨折的患者，聯(lián)合應(yīng)用眉外側(cè)小切口、下眼瞼切口入路。對于合并上頜骨骨折的患者，則聯(lián)合應(yīng)用口內(nèi)上頜前庭溝切口入路。所有顴弓上緣小切口均使用皮內(nèi)縫合以減少術(shù)后瘢痕。

1.3效果評價術(shù)后隨訪0.5 a，復(fù)查CT，分4級對治療效果進(jìn)行評定[1]。Ⅰ級：面形恢復(fù)滿意、兩側(cè)對稱、開閉口及其他功能正常，咬合關(guān)系好，骨折斷端解剖復(fù)位、愈合好(圖3)；Ⅱ級：面形恢復(fù)基本滿意、兩側(cè)基本對稱、開閉口及其他功能正常，咬合關(guān)系良好，骨折斷端大致解剖復(fù)位、愈合較好；Ⅲ級：面形恢復(fù)兩側(cè)不對稱、開閉口及其他功能基本正常，咬合關(guān)系基本正常，骨折斷端基本對位愈合；Ⅳ級：面形兩側(cè)不對稱，開口受限或其他功能異常如復(fù)視、術(shù)區(qū)麻木、咬合關(guān)系差，骨折斷端復(fù)位差、錯位愈合等。

圖2　顴弓骨折顴弓上緣切口鋼板內(nèi)固定

圖3　術(shù)后三維CT顯示：顴弓骨折解剖對位、愈合良好

2　結(jié)果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后未見面神經(jīng)受損癥狀。本組38例患者完成隨訪者34例(89.47%)。術(shù)后0.5 a隨訪時，局部傷口未見明顯手術(shù)瘢痕。治療效果Ⅰ級者30例(88.24%)，Ⅱ級者4例(11.76%)，無Ⅲ級及Ⅳ級患者。

3　討論

單純顴弓骨折后如僅有輕度移位、畸形不明顯，或無明顯張口受限時，可不行手術(shù)治療。對于面部凹陷畸形、張口受限、開口度小于2 cm者，原則上應(yīng)行手術(shù)復(fù)位固定。顴弓骨折后常伴有面部軟組織腫脹，影響復(fù)位的準(zhǔn)確性。一般受傷1周后腫脹消退，此時即可進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。

對于單純顴弓骨折，傳統(tǒng)上多采用閉合式復(fù)位方法處理，如鋼絲牽拉復(fù)位法、單齒鉤牽引復(fù)位法、顳部切開復(fù)位法、口內(nèi)切開復(fù)位法等[2-5]。但這些方法復(fù)位均在非明視狀態(tài)下進(jìn)行，難以保證顴弓骨折復(fù)位的精確性。此外，復(fù)位后因未行固定，咀嚼運(yùn)動時局部的肌肉牽拉或外力壓迫均可造成骨折端再次移位而導(dǎo)致治療失敗[6]。也有報道顴弓骨折在閉合復(fù)位后行外固定[7]，但外固定的穩(wěn)定性難以有效保證，將影響骨折愈合。Czerwinski等[8]研究比較了使用顳部切開復(fù)位法或切開復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定法的顴弓骨折患者的手術(shù)花費(fèi)與術(shù)后效果，認(rèn)為顴弓骨折宜行切開復(fù)位內(nèi)固定。

顴弓骨折的切開復(fù)位入路，頭皮冠狀切口是一個選擇[9]，尤其適用于那些對美觀要求特別高的患者。該切口對于顴弓暴露比較充分，可以在直視的情況下對移位的骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。另外，手術(shù)在一個開闊的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，容易操作和精準(zhǔn)復(fù)位固定。但臨床發(fā)現(xiàn)，該切口較長、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、失血多，同時可引起一些術(shù)后并發(fā)癥，如切口處脫發(fā)、面神經(jīng)分支損傷、顳部凹陷[10]等。顴弓上緣小切口入路鄰近骨折區(qū)、創(chuàng)傷小、暴露直接、便于復(fù)位及固定，手術(shù)時間也較頭皮冠狀切口入路大為縮短[11-12]，術(shù)中只要沿顴弓上緣并與之平行鈍性分離，然后緊貼顴弓掀起組織、暴露骨折斷端，一般不會傷及面神經(jīng)分支。近年來，也有學(xué)者使用局部小切口在內(nèi)鏡輔助下行顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定，也取得可觀的效果[13]。使用局部小切口在內(nèi)鏡輔助下行顴弓骨折復(fù)位內(nèi)固定主要有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口短小，更有利于美觀。然而內(nèi)窺鏡對操作技術(shù)要求較高，若操作不熟練則無法精確復(fù)位骨折斷端，且內(nèi)窺鏡會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，難以在基層醫(yī)院推廣。相比之下，顴弓上緣小切口入路更加經(jīng)濟(jì)、方便，雖然切口稍長于內(nèi)鏡輔助切口，但術(shù)中可以使用皮內(nèi)縫合以利于術(shù)后減少瘢痕。

本研究中，所有患者切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后未見面神經(jīng)受損癥狀。34例完成隨訪者，治療效果Ⅰ級者30例(88.24%)，Ⅱ級者4例(11.76%)，無Ⅲ級及Ⅳ級患者，所有患者術(shù)后瘢痕均不明顯。本組病例再次顯示：顴弓上緣小切口入路無明顯術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后患者外形及功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，對于合并顴骨或顴眶復(fù)合體骨折的患者，可根據(jù)具體骨折情況考慮聯(lián)合應(yīng)用其他小切口或單獨(dú)應(yīng)用頭皮冠狀切口入路。

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