齊向東　周婕

[摘要]目的：明確顳區(qū)的血管神經(jīng)分布，為內(nèi)窺鏡輔助顳部切口中面部提升術(shù)提供詳細的顳區(qū)解剖層次。方法：收集10具24h內(nèi)死亡的新鮮尸體頭標本，將標本隨機分為2組，分別進行血管造影和神經(jīng)解剖染色等處理。結(jié)果：顳區(qū)位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，為顳肌和顳筋膜在頭部的分布區(qū)域。此部位的組織層次由淺入深有血管的層次可分為：顳淺筋膜、顳淺脂肪墊、顳肌、顱骨，共4層。無血管的層次為：皮膚、皮下組織、顳深筋膜深淺層、顳深脂肪墊、顱骨骨膜，共6層。顳淺筋膜層有顳淺動靜脈、面神經(jīng)的顳支、顴支和顳淺神經(jīng)分布。顳深筋膜分為淺、深兩層，兩層之間有顳淺脂肪墊和顳中靜脈。結(jié)論：顳部切口常被應用于顳部除皺術(shù)和面部提升術(shù)，較安全且有效的解剖層面需要分區(qū)描述。切口的分離層次在顳深筋膜深層；眶外緣注意哨兵靜脈徹底止血；向下在融合線處走在顳脂肪墊的淺層，注意保護顳中動靜脈；觸及顴弓則進入骨膜下；穿過顴弓后面中部的分離層次在SMAS層深面，SMAS層深面剝離后，在顴弓處向淺層縱向分離保護面神經(jīng)分支。為了確保手術(shù)的安全性，術(shù)中避免損傷面神經(jīng)及血管，需要注意切口，融合線，顴弓位置的不同層次。

[關(guān)鍵詞]中面部；內(nèi)窺鏡；面部提升；除皺術(shù)；顳部；解剖

[中圖分類號]R322 R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0007-04

內(nèi)鏡輔助除皺術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)，具有切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復快、瘢痕小等優(yōu)點。20世紀90年代初，美國醫(yī)師率先將其應用到面部除皺手術(shù)當中，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科技術(shù)在美容整形外科的應用。

Vasconez和Isse等在1994年率先報道了內(nèi)鏡輔助前額除皺術(shù)的應用。在此之后，陸續(xù)有學者報道大規(guī)模的病例以證明使用內(nèi)鏡輔助眉提升術(shù)的安全性，有效性和耐用性。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸完善，其在面部除皺術(shù)中的應用也逐漸擴大，Ramirez等將內(nèi)鏡技術(shù)的應用擴展到全面部；Badin等將激光技術(shù)結(jié)合應用于內(nèi)鏡面部除皺術(shù)取得良好的效果。當然也有不同的意見，Graham等認為沒有數(shù)據(jù)表明開放式冠狀切口劣于使用內(nèi)窺鏡技術(shù)，采用開放式切口的手術(shù)效果同樣可靠，并擁有可令人接受的并發(fā)癥發(fā)生率。Citarella等的一項10年的前瞻性研究結(jié)果則表明，利用內(nèi)窺鏡輔助小切口除皺術(shù)的臨床效果獲得了患者的高滿意度和并發(fā)癥的低發(fā)生率；內(nèi)窺鏡輔助小切口除皺術(shù)有特定的適用人群，多余皮膚相對少的年輕患者，皮膚厚且多余皮膚較少的老年患者和禿頂患者。

目前，對于面部松弛、皺紋且皮膚彈性尚可的患者，因內(nèi)窺鏡輔助小切口除皺術(shù)具有令人滿意的效果和較少的并發(fā)癥，受到更多醫(yī)生和患者的認可。面部上、中1/3的衰老通常是面部衰老中首先被注意到的，因此面部上、中1/3的除皺和提升是面部衰老患者最常要求進行的手術(shù)。額顳部分布有豐富的血管神經(jīng)，此區(qū)域的手術(shù)具有損傷重要血管神經(jīng)的風險性和并發(fā)癥的可能性，因此手術(shù)醫(yī)師需要詳細了解此區(qū)域的解剖關(guān)系。本文著重探討顳部切口進行面中部提升手術(shù)的顳部解剖及臨床應用。

1材料和方法

1.1材料：收集10具24h內(nèi)死亡的新鮮尸頭標本。男性7具，女性3具；年齡21～50歲；死因為感染或腫瘤等疾病。將10具標本隨機分為2組，分別進行血管造影和神經(jīng)解剖染色等處理。

1.2標本的準備：于頸部兩側(cè)解剖暴露頸外動脈和頸內(nèi)動脈，在頸外動脈近甲狀腺水平插入套管并固定。頸總和頸內(nèi)動脈結(jié)扎，頸內(nèi)靜脈開放。頸外血管系統(tǒng)用含肝素的生理鹽水（2500IU/L）沖洗，直至從頸內(nèi)靜脈流出的液體完全清亮。頸外動脈注入2%戊二醛磷酸緩沖液40ml固定血管系統(tǒng)。

1.3處理方法

1.3.1血管造影組：①將3g明膠粉在50℃水浴下溶于0.9%生理鹽水100ml中，再將200g氧化鉛粉末緩慢加入，至全部溶解；②標本平放于解剖臺上，將制備好的氧化鉛溶液用20ml注射器從頸外動脈插管緩慢推注，至眼結(jié)膜和舌粘膜呈黃色，放置2h后，浸泡在10%福爾馬林液中；③矢狀面劈開顱骨，取出腦組織，切除左右兩側(cè)顳肌以淺的組織，切開皮膚皮下組織，保護顳區(qū)淺層血管神經(jīng)，并完整分離顳筋膜和帽狀腱膜；④在顴弓處垂直向下切斷顳淺筋膜，在顱中線切斷顳淺筋膜向頭頂延續(xù)的帽狀腱膜；⑤在顴弓向下頜的方向，去除SMA8以及顴弓、咀嚼?。粡亩暾Ａ麸D肌的附著點，貼顱骨將帽狀腱膜、顳淺筋膜、顳肌及附著的下頜骨冠突一同取下，注意保護顳深血管神經(jīng)，從而獲得完整的顳筋膜、帽狀腱膜和顳肌復合組織；⑥在5倍手術(shù)顯微鏡下將顳筋膜、帽狀腱膜與顳肌分離，解剖并測量記錄顳筋膜、帽狀腱膜的血管神經(jīng)分支數(shù)據(jù)，用5倍光學顯微鏡、游標卡尺（精確到0.02cm）和三角尺（精確到0.1°）測量長度和角度；⑦顳肌進行x線正側(cè)位拍攝。

1.3.2解剖染色組：將新鮮尸體的頭部標本，在5倍手術(shù)顯微鏡下分層解剖顳筋膜、帽狀腱膜和顳肌組織，分離、測量并記錄血管神經(jīng)的分支數(shù)據(jù)，并分別用紅、藍、黃油性顏料染色動脈、靜脈和神經(jīng)。

1.3.3標本的測量和記錄：將處理后的10具頭部標本的顳筋膜和帽狀腱膜組織，進行血管神經(jīng)的顯微解剖，即5倍光學顯微鏡下行顳區(qū)筋膜層的解剖觀察，用游標卡尺（精確到0.02cm）和三角尺（精確到0.1°）測量并記錄顳筋膜和帽狀腱膜的長度和角度；測量記錄此10具頭部標本顴弓前、中、后緣至內(nèi)眥、鼻唇溝、口角的移植距離。

2結(jié)果

顳區(qū)位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，為顳肌和顳筋膜在頭部的分布區(qū)域，上界為顳上線，下界為顴弓上緣，前界為眶的外側(cè)緣，后界為顳肌后緣。此部位的組織層次由淺入深有血管神經(jīng)的層次可分為：顳淺筋膜、顳淺脂肪墊、顳肌、顱骨，共4層。無血管的層次為：皮膚、皮下組織、顳深筋膜深淺層、顳深脂肪墊、顱骨骨膜，共6層。

2.1顳區(qū)皮膚與顳淺筋膜血管：顳區(qū)皮膚與淺筋膜間存在纖維脂肪隔，移動性?。伙D淺筋膜相當于身體其他部位的深筋膜，屬顱頂部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（superficialmusculoaponeurotic system，SMAS）的一部分。顳淺筋膜的上方與帽狀腱膜連續(xù)，下方與其深面的顳深筋膜淺層匯合，附著于顴弓外緣，前上方與額肌相連，下方與面部的SMAS相連接，后方與枕肌和耳后肌相連。顳淺筋膜厚為（2.0±0.2）mm，此層有顳淺動靜脈、面神經(jīng)的顳支、顴支和顳淺神經(jīng)分布（圖1）。顴弓中點到顳淺筋膜顱頂最高點的距離為（12.5±1.9）em，顴弓上前緣到內(nèi)眥的距離為（2.5±0.5）cm，顴弓上緣中點到鼻唇溝的距離為（9.4±0.7）cm，顴弓上后緣至口角的距離為（11.4±1.2）cm。endprint

2.1.1顳淺動脈：93.3%顳淺動脈始于腮腺內(nèi)下頜頸平面下后方，其余始于該平面之上，穿過腮腺到顳淺筋膜的深面，向頭頂走行于疏松結(jié)締組織和帽狀腱膜之問，在顴弓上約（2.2±0.9）cm處，80%分為額支、頂支和枕支。顳淺動脈主干外徑為（2.6+0.3）衄，與垂直線呈0°～40°；分支處的動脈走行于顳淺筋膜，額支動脈外徑為（1.8±0.2）衄，與垂直線呈15°～85°，分叉點高時接近水平走行，分叉點低時則趨向垂直走行。一般額支沿前發(fā)際線走行（12.0±0.5）cm發(fā)出與主干垂直的多個終支及額支行程中所發(fā)出的分支吻合。除分布前額皮膚、額肌及額骨外，與眶上動脈和滑車上動脈的分支有眾多吻合；頂支動脈外徑為（1.7±0.2）mm，發(fā)起后與垂直線呈0°～70°，走行長度平均為（10.5±0.7）cm，沿途發(fā)出許多小分支分布于額頂區(qū)，頂支除了與對側(cè)的顳淺動脈，同側(cè)的枕動脈之間有豐富的吻合以外，并與對側(cè)枕動脈有少數(shù)纖細的吻合。額、頂、枕支在進一步的分支過程中又分為深淺兩支。深支分布到帽狀腱膜及顱骨外膜；淺支分布到頭皮真皮層，形成營養(yǎng)頭發(fā)毛囊的動脈網(wǎng)。

2.1.2顳淺靜脈：顳淺靜脈在顴弓上水平，與動脈平均相距0.5mm，個別與動脈距離超過3.0cm，在顴弓水平的外徑為（2.7±0.4），87%走行在動脈的淺面后方，越向上越與動脈遠離，相距（2.7±1.2）cm伴行，末端注入下頜后靜脈。

2.2顳深筋膜的血供：顳深筋膜堅韌致密，覆蓋于顳肌表面，上緣附著于顳上線，向下分為淺、深2層，淺層附著于顴弓外面，深層附著于顴弓的內(nèi)面。淺、深兩層之間有脂肪組織和一條粗大的靜脈，即顳淺脂肪墊和顳中靜脈（圖2）。顳深筋膜的血供來自于顥中動脈，其在顴弓水平發(fā)自顳淺動脈沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支，深支分布到顳肌，淺支與顥后動脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發(fā)出許多分支到顳深筋膜。

2.2.1顳中動脈：顳深筋膜的血供來自于顳中動脈，其在顴弓水平發(fā)自顳淺動脈，外徑為（1.0±0.2）mm，沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支，深支分布到顳肌，淺支與顳后動脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發(fā)出許多分支到顳深筋膜。

2.2.2顳中靜脈：顳深筋膜的靜脈回流是顳中靜脈，外徑為（3.1±0.9）cm。它起自眶周靜脈網(wǎng)，自眉弓外側(cè)上方呈弓形行走于顳深筋膜的深淺兩層問的脂肪組織內(nèi)至腮腺上緣深面，注入顳淺靜脈。

2.2.3顳深動脈：①顳深前動脈起自上頜動脈，經(jīng)蝶骨大翼外與顳肌前部之間上升，多數(shù)在眶上緣水平線下方靠近肌前緣入肌，分布于該肌前部。顳深前動脈位于顴弓下2.5cm，冠突前1.1cm，出現(xiàn)率為94%，外徑1.0mm，蒂長2.65cm，平均分布的肌肉面積為22.6%；②顳深后動脈是顳肌的主要血供來源。始于上頜動脈翼肌部近翼外肌下緣及附近，經(jīng)顳鱗與顳肌深部之間至顳肌的中部和后部；入肌點多數(shù)在顴弓中點垂線的前方和眶下緣水平線下方。顳深后動脈位于顴弓下1.2cm，冠突后1.6cm，外徑1.2mm，蒂長2.9cm，出現(xiàn)率100%。平均分布的肌肉面積為44.3%；③顳中動脈，由顳淺動脈在顴弓附近發(fā)出，出現(xiàn)率87%，外徑約1.0mm，沿顳深筋膜深面走向顳肌后緣，并分為深淺兩支。深支分布到顳肌，形成與顳肌后份形態(tài)相似的動脈弓，主要供應顳肌后束，平均分布的肌肉面積為33.1%；淺支與顳后動脈分布到顳深筋膜的淺支吻合，發(fā)出許多分支到顳深筋膜。

2.3顳肌的血管網(wǎng)：顳肌呈扇形，位于顳窩內(nèi)，起自顳鱗，止于下頜骨的冠突。顳肌的厚度因所處的部位不同而有明顯的差異；前下區(qū)最厚可達9.3mm，后區(qū)最薄只有2.2mm。顳肌的血液供應顳肌的血供來自顳深前動脈、顳深后動脈、顳中動脈和咬肌動脈的顳肌支，并通過顳中動脈與筋膜血管相互吻合。顳肌的靜脈回流主要是顳中靜脈，肌肉的淺深靜脈而呈弧形吻合匯入翼叢。顳肌血管、神經(jīng)束緊貼于顱骨。

顳肌靜脈的分布與動脈一致，通常以雙靜脈伴隨相應的動脈，與其他骨骼肌的血管分布一致，但血管間存在動脈一動脈、靜脈一靜脈的吻合支，比較特殊的是顳中靜脈，平均外徑為3.1mm。它起自眶周靜脈網(wǎng)，自眉弓外側(cè)上方呈弓形行走向外下，在顳深筋膜的深淺兩層之間脂肪組織內(nèi)走行，并收集顳肌后1/2面積的靜脈血至腮腺上緣深面，注入顳淺靜脈。

2.4與內(nèi)窺鏡除皺相關(guān)的重要的面神經(jīng)解剖點一顴弓：顴弓是顳區(qū)的顳淺筋膜和顳深筋膜以及面中部腮腺咬肌筋膜的共同附著點，有面神經(jīng)的額支穿過。

3討論

3.1顳部切口適應證：顳部切口常被應用于顳部除皺術(shù)和中面部提升術(shù)，既往無內(nèi)窺鏡輔助時，不能有效分離，因此效果欠佳，如果能在鏡下清晰分離，則適用于魚尾紋、眉外側(cè)下垂、眼角下垂、鼻唇溝過深、口角下垂和鼻頰溝過深等，對于面頰部組織松弛下垂（尤其是靠近鼻中線兩側(cè)的組織松弛）和口角附近的松弛也有效。

3.2切口設計：顳淺動脈常在耳前近乎垂直走行，發(fā)出額支沿前發(fā)際線走行，且顳淺靜脈在顳淺動脈后方伴行，故手術(shù)切口通常設計在顳部發(fā)際線后2～3cm左右（相當于顳淺動脈額支上方）作平行于發(fā)際線的1.5cm長切口，兩側(cè)對稱。

3.3分離層次與范圍：顳部切口的分離層次在顳深筋膜深層，可避免傷及跨過顴弓的面神經(jīng)的額支及顴支。在內(nèi)窺鏡視角下潛行分離至眶外緣，向上至眉尾水平；向內(nèi)下側(cè)將顴突、眶下緣的骨膜掀起，充分松解游離；向下分離近顴弓上緣時，在顳淺脂肪墊淺面，直抵顴弓上緣，切開骨膜，將骨膜掀起，在骨膜下充分游離顳部及顴頰部的皮膚筋膜及肌肉止點。

充分游離面中部組織后，可將眶緣外下側(cè)的組織復合瓣向外上方提拉固定在眶緣骨膜上，提升下垂的眼角；將顳深筋膜向上縫合固定在顳肌筋膜上，使顳頰部復合皮瓣組織進一步收緊；切口處皮膚可不做切除直接縫合。

3.4操作時需要注意以下解剖位置：①在額顳區(qū)，眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)顳支上界的走行分布相對恒定，三者體表投影構(gòu)成額顳區(qū)神經(jīng)三角，顳淺動脈額支橫穿該三角，并恒定位于顳支上方，選擇該三角內(nèi)、顳淺動脈額支上方作為顳區(qū)切口入路可避免顳支損傷；②面神經(jīng)額支在顴弓處走在表淺肌肉腱膜系統(tǒng)，大約在眼角外側(cè)1.0～1.5cm進入顳淺筋膜。損傷會導致同側(cè)額肌，眼輪匝肌上部癱瘓，及部分降眉間肌和皺眉肌癱瘓或無力；③前哨靜脈通常在顳淺筋膜層骨性外眥外側(cè)1.0cm、上方1.5cm穿過，鏡下分離到此靜脈需要止血徹底；④在顳區(qū)顳深淺筋膜間分布的顳上纖維隔具有分隔顳區(qū)和額部并固定改區(qū)組織于骨膜的作用，顳上、下隔間無血管神經(jīng)分布，可安全分離，顳下隔的顳深淺筋膜間分布著貫穿顳深淺筋膜的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故在此區(qū)域應鈍性分離，避免造成損傷；⑤面神經(jīng)顴支從顴大肌上1/3淺面和深面穿過，顴骨表面的SMAS與眼輪匝肌和顴大肌的筋膜相延續(xù)，此處SMAS下分離易損傷面神經(jīng)顴支；⑥SMAS下層分離腮腺皮膚韌帶和咬肌皮膚韌帶時應防止損傷腮腺實質(zhì)和面神經(jīng)頰支。因此，為了確保手術(shù)的安全性，術(shù)中避免損傷面神經(jīng)及血管，需要注意切口，融合線，顴弓位置的不同層次。

4結(jié)論

內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的優(yōu)點在于切口小，術(shù)后切口瘢痕輕、術(shù)中視野清楚，組織損傷輕、操作精細、準確，可避免損傷重要的血管神經(jīng)，術(shù)后腫脹輕、恢復快。但是，面部血管神經(jīng)豐富，尤其顳部的解剖層次復雜，但是對解剖層次不熟悉或者暴力操作極易導致面部神經(jīng)、血管的損傷，為手術(shù)帶來極大的并發(fā)癥。臨床操作中應注意分離時避免暴力操作，準確辨認解剖層次并充分進行游離，對于重要血管和神經(jīng)的位置需在內(nèi)窺鏡下準確辨認并保護，同時做可靠的組織提升固定，確保手術(shù)效果。內(nèi)窺鏡的應用極大地降低了盲視操作下?lián)p傷血管神經(jīng)的風險，確保組織的充分游離，是值得在面部除皺提升手術(shù)中應用推廣的技術(shù)。但是內(nèi)窺鏡的操作具有學習曲線，醫(yī)師應在正規(guī)培訓后、熟練掌握內(nèi)窺鏡操作的情況下使用。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

編輯/張惠娟endprint