付茂東　刁成山　李成華等

[摘要]目的：探討根管再治療的原因及技術(shù)方法。方法：2010年5月～2012年5月完成根管再治療患者中，選擇其中術(shù)后18個(gè)月隨訪了的73例（85顆）， 統(tǒng)計(jì)其需要再治療的原因，針對(duì)原因分別進(jìn)行再治療，統(tǒng)計(jì)其成功率。并對(duì)預(yù)后影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：85顆患牙中，59顆完成了根管再治療并獲得了臨床成功，成功率達(dá)69.4%。在預(yù)后影響因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中，其中除牙位及臨床應(yīng)用類型組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余如性別、年齡、有無竇道組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：通過分析原因及針對(duì)性治療，大部分根管再治療病例能取得較滿意效果。病例選擇和規(guī)范化操作是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]根管再治療；臨床分析；充填質(zhì)量

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）18-1554-04

Abstract：Objective To discuss the clinical reason and explore the features and technique of endodontic retreatment. Methods 85 teeth of 73 patients who need root canal retreatment were treated and followed up 18 months after operation，analysis the reason，then the success rate were calculated，and statistical analysis was conducted for prognostic factors（including sex，age，sinus，tooth position and clinical application type）. Results 59 teeth with a success rate of 69.4% from 85 teeth were managed successfully.In above mentioned prognostic factors， the difference among tooth position and clinical application type groups had a statistical significance. Conclusion Through the analysis of the reasons and the specific therapy， most cases of root canal retreatment can be achieved more satisfactory effection.The quality assurance of operation depends on standard manipulation and selection of cases.

key words：root canal retreatment；clinical analysis； filling quality

目前，根管治療術(shù)已被公認(rèn)為是治療牙髓病和根尖周病的最常用、最可靠的方法。然而由于各種因素，根管治療失敗的情況也時(shí)有發(fā)生。對(duì)于由根管內(nèi)感染引起失敗的病例，通常會(huì)采用根管再治療的方法。根管再治療手術(shù)與首次進(jìn)行的根管治療術(shù)相比，其病情往往比較復(fù)雜，再次治療手術(shù)的根管內(nèi)污染物和感染物的清除較為困難，治療所需要的時(shí)間也比較長。目前，關(guān)于根管再治療的療效相關(guān)報(bào)道較少，我院口腔科為了對(duì)根管再治療手術(shù)的具體臨床應(yīng)用提供參考，收集2010年5月～2012年5月期間來我院就診的此類患者，經(jīng)過隨訪期的全面檢查及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討根管再治療的臨床應(yīng)用、成功率及影響其預(yù)后的因素。

1 資料和方法

1.1一般資料： 選取2010 年5月～2012年5月來我院口腔科就診的需行根管再治療手術(shù)的患者的患牙為研究對(duì)象。上述患牙具有持續(xù)存在的或新出現(xiàn)的根管來源的根尖周炎的影像學(xué)證據(jù)，或伴隨根管來源的根尖周炎的臨床癥狀以及進(jìn)行性的、炎癥性的外吸收，從而需要再次進(jìn)行根管的治療和修復(fù)。所有的患者沒有牙齦炎、牙周炎等口腔疾病或者相關(guān)疾病已經(jīng)得到治療和控制，且患牙松動(dòng)度不超過I度 。所有患者均了解手術(shù)過程，同意按時(shí)隨訪復(fù)查并簽署了知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1去除填充材料：根管口牙膠暴露后，用小號(hào)G鉆去除冠方的牙膠，再用10號(hào)或15號(hào)K挫探查根管，在牙膠中形成旁路，如果根充不致密，將H挫沿旁路插入牙膠，提拉取出。如果牙膠致密。使用ProTaper Universal D再治療器械去除牙膠。去除硬性糊劑時(shí)，在顯微鏡下使用超聲器械可在根管的直線通路范圍內(nèi)清除硬性糊劑，但在根管彎曲部分，可用預(yù)彎的小號(hào)K挫深入探查根尖區(qū)域，如果糊劑不致密，可能穿透到根尖孔，否則選用特殊溶劑，氧化鋅丁香油酚類與樹脂基質(zhì)類糊劑分別選用Endosolv-E或Endosolv-R[1]。

1.2.2修補(bǔ)根管或髓腔穿孔：在控制急性炎癥并髓腔消毒之后，于顯微鏡下應(yīng)用MTA修補(bǔ)穿孔處，待MT A硬固后，熱牙膠充填根管。

1.2.3消除根管臺(tái)階：用一個(gè)10號(hào)K挫在尖端的1～2mm處預(yù)彎45°，因?yàn)榕_(tái)階常處于彎曲根管外側(cè)，器械尖端彎曲方向就是臺(tái)階的反方向。一旦越過臺(tái)階，將挫作上下提拉的小幅度挫動(dòng)，減小和消除臺(tái)階。

1.2.4去除不同的牙本質(zhì)粘結(jié)樁核系統(tǒng)：如果使用的是成品螺紋釘，先保留螺紋釘并去除充填材料，然后，沿著間隙松動(dòng)粘結(jié)劑，并環(huán)繞螺紋釘借助超聲波振動(dòng)使其松動(dòng)，以逆時(shí)針方向?qū)⒙菁y釘旋轉(zhuǎn)取出。如果是根據(jù)根管的直徑個(gè)性化制作的固位樁核，需要使用硬質(zhì)合金鉆來磨削。根據(jù)上面對(duì)粘結(jié)劑的描述，利用20和25號(hào)的超聲鋼銼，根據(jù)具體解剖情況沿著根樁進(jìn)行微創(chuàng)預(yù)備。玻璃纖維樁在連續(xù)氣流（干預(yù)備）下，用長柄圓鉆去除。如果固定在根管內(nèi)的位置較深，剩下的部分使用超聲波來去除[2]。

1.2.5清除根管內(nèi)折斷的器械：長的折斷端通過超聲波的振動(dòng)將其松動(dòng)取出。而在去除根尖端的片段時(shí)，采用微創(chuàng)技術(shù)，預(yù)備出一條微創(chuàng)的到達(dá)折斷端得直線通道，并預(yù)備出一個(gè)可活動(dòng)控制的空間，松動(dòng)并固定折斷器械，然后取出折斷段[3]。

1.2.6尋找遺漏根管：分析X線片，根據(jù)牙位，揭全髓室頂，在可能位置處仔細(xì)尋找，有時(shí)需在顯微鏡下去除髓腔內(nèi)的鈣化物方能顯露根管口。

以上再治療的根管到達(dá)工作長度后，按冠向下技術(shù)，采用Protaper預(yù)備根管，采用冷牙膠側(cè)方加壓技術(shù)或熱牙膠充填技術(shù)進(jìn)行根管充填后，冠部充填或戴冠修復(fù)。

1.3評(píng)估因素：包括患者年齡、性別、患牙牙位、有無竇道、臨床應(yīng)用類型等方面。

1.4 療效評(píng)定：術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月回訪，根據(jù)患者自覺癥狀、臨床檢查及根尖X線片等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定療效。①成功：患牙無不適癥狀，無叩痛、無瘺管，咀嚼功能正常，根尖X線片顯示根管疏通，適充，根管充填物致密，根尖周骨質(zhì)破壞區(qū)明顯縮小或消失；②失敗：患者一直有不適癥狀，叩痛、瘺管持續(xù)存在，不能正常咀嚼。根尖X線片示原有的根尖病變未縮小或增大，甚至出現(xiàn)新的根尖病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，根據(jù)患者性別、年齡、牙位、有無竇道及臨床應(yīng)用類型等影響預(yù)后的因素，分別統(tǒng)計(jì)根管再治療的療效，采用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)分析結(jié)果數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料：2010年5月～2012年5月共完成157例（195顆）根管再治療手術(shù)，上頜85顆，下頜94顆?；颊吣挲g最小25歲，最大79歲。平均年齡54.6歲。18個(gè)月有效回訪73例患者共計(jì)85顆患牙，上頜44顆，下頜41顆，回訪率43.6%（85/195），牙位分布見表1。

2.2 臨床應(yīng)用：本組資料的根管再治療病例包括欠填、根管阻塞、遺漏根管、超填、器械分離、髓腔穿孔等六種類型。其中欠填31顆，根管阻塞24顆，遺漏根管12顆，超填7顆，器械分離6顆，髓腔穿孔5顆（如圖1）。其中欠填，根管阻塞和遺漏根管為根管再治療的主要臨床應(yīng)用，三者合計(jì)占78.8%（67/85）。

2.3 成功率及預(yù)后影響分析：行根管再治療術(shù)的85顆患牙一般療程為2～5次，其中再治療成功59顆，成功率為69.4%（59/85）。根據(jù)患者性別、年齡、牙位、有無竇道以及臨床應(yīng)用類型分別統(tǒng)計(jì)根管再治療的療效，其中性別、年齡、有無竇道組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而牙位及臨床應(yīng)用類型組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病的有效方法。雖然有報(bào)道稱現(xiàn)代根管治療術(shù)的成功率可高達(dá)90%[4]，然而，由于根管解剖系統(tǒng)的復(fù)雜性以及根管預(yù)備、消毒等方面的局限性，加之口腔醫(yī)生治療條件、水平參差不齊，在臨床上經(jīng)?？梢杂龅礁苤委熓〉幕颊摺８苤委熓〕３Ｊ怯筛腥驹畛掷m(xù)存在于根管內(nèi)所造成的，面對(duì)此種患者，根管再治療術(shù)往往是首選的治療方法。本研究筆者發(fā)現(xiàn)欠填、根管阻塞和遺漏根管是造成根管治療失敗的最主要原因，三者合計(jì)近80%。這提示我們?cè)谝院蟮呐R床根管治療中要尤其注意這幾個(gè)方面的問題。

本項(xiàng)研究在術(shù)后1、3、6、12和18個(gè)月回訪，以術(shù)后18個(gè)月為最終時(shí)間點(diǎn)確定療效。對(duì)根管治療的療效進(jìn)行評(píng)估時(shí)，隨訪時(shí)間一直是備受關(guān)注的問題。2006年，歐洲牙髓病協(xié)會(huì)建議對(duì)根管治療后患牙應(yīng)逐年隨訪至術(shù)后4年[5]。但是4年的隨訪伴隨的問題往往是回訪率相當(dāng)?shù)?，?dǎo)致結(jié)果不夠準(zhǔn)確。美國牙髓學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)也曾建議根管治療療效的判斷需要在治療后觀察隨訪24年才能明確[6]。但是2013年美國牙髓學(xué)會(huì)公布的臨床牙髓病學(xué)指南已不再強(qiáng)調(diào)必須隨訪24年。本研究考慮到具體國情及病人特點(diǎn)，將術(shù)后最終隨訪時(shí)間定為18個(gè)月，回訪率達(dá)到43.6%。明顯高于其他長期隨訪的實(shí)驗(yàn)報(bào)道[7]。我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過18個(gè)月的隨訪，根管再治療的初步成功率為69.4%（59/85）。在進(jìn)一步研究中我們將持續(xù)隨訪，確定長期療效。

本研究在療效評(píng)價(jià)方面結(jié)合了患者自覺癥狀，臨床檢查以及根尖X線片等多方面的綜合評(píng)價(jià)，能夠較為準(zhǔn)確的反映患者的預(yù)后。雖然有研究報(bào)道錐束狀CT在評(píng)價(jià)根管治療的療效方面與根尖X線片相比具有一定的優(yōu)越性，但關(guān)于二者的對(duì)比研究仍較少，目前而言，根尖X線片仍是檢驗(yàn)根管治療療效的有效方法[8]。

本項(xiàng)研究還進(jìn)行了療效相關(guān)因素分析，包括患者的年齡、性別、牙位、有無竇道及臨床應(yīng)用類型。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明根管再治療的療效與患者的年齡、性別、有無竇道無關(guān)。這可能是由于以上因素并不直接影響根管內(nèi)病灶的再清除效率。雖然年齡因素理論上能夠影響患者的愈合能力，但結(jié)果表明，即使是老年患者，如果能夠由經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔醫(yī)生規(guī)范的進(jìn)行臨床操作，同樣能夠達(dá)到良好的治療效果。而竇道的存在與否同樣不影響根管的再治療效果，這表明，一旦有效的清除根管內(nèi)的感染及污染物質(zhì)，竇道會(huì)自行愈合，而不會(huì)作為頑固性的感染源存在。由于本試驗(yàn)僅關(guān)注根管內(nèi)感染物質(zhì)的清除，因此在選擇病例時(shí)排除了具有牙周病的患牙。如果患者具有嚴(yán)重的牙周病，有可能會(huì)形成根管外感染灶，進(jìn)而造成持續(xù)存在的根尖周炎。牙周病的存在與否，理論上能夠影響根管再治療的療效。筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn)牙位能夠顯著的影響根管再治療的療效，前牙的治療效果最好，而前磨牙和磨牙的治療效果相對(duì)較差。這可能是由于前磨牙及磨牙的根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，視野不清及操作困難等原因造成的，尤其在再治療的過程中，治療難度會(huì)進(jìn)一步增大。臨床應(yīng)用類型同樣能夠顯著的影響根管再治療效果，其中欠填、遺漏根管、器械分離的治療成功率相對(duì)較高。這說明以上原因所造成的根管治療失敗較容易彌補(bǔ)，只要能夠徹底去除欠填或充填不密合的牙膠、尋找到遺漏的根管口、取出分離的器械之后再行完善的根管治療就能夠取得較為滿意的療效。對(duì)于器械分離，Spili等認(rèn)為，發(fā)生器械分離的患牙，其療效和預(yù)后取決于根管內(nèi)的感染狀態(tài)，與分離器械本身并無直接關(guān)系[9]。而超填、根管阻塞、髓腔穿孔等原因造成的失敗則較難彌補(bǔ)。超填會(huì)造成對(duì)根尖孔外組織的激惹，而且超填的牙膠較難去除干凈，即便成功去除，去除過程中的機(jī)械及化學(xué)作用也會(huì)對(duì)根尖區(qū)造成較大的損傷。尤其是超填的根管往往伴隨根尖孔的破壞，這將給后續(xù)的根尖區(qū)封閉造成較大的困難。而根管阻塞目前仍沒有非常有效的措施進(jìn)行疏通根管，這就導(dǎo)致感染物質(zhì)難以被徹底去除干凈。對(duì)于髓腔穿孔，雖然可用MTA在顯微鏡下進(jìn)行修補(bǔ)，但由于這對(duì)操作者技術(shù)要求較高加之常常存在一些客觀原因（局部血液、唾液的污染、穿孔范圍較大等），常導(dǎo)致治療難以順利進(jìn)行，從本試驗(yàn)的結(jié)果來看，成功率相對(duì)較低。

在本試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)根裂是導(dǎo)致根管再治療失敗的主要原因，在失敗的患牙中根裂占到40%（10/26），其他失敗原因包括根管持續(xù)阻塞，分離器械或牙膠無法去除干凈以及不明原因。根裂的發(fā)生可能是在根管再治療之前，而在術(shù)中未能明確診斷，也可能是術(shù)后多種原因?qū)е碌睦^發(fā)病變。目前，對(duì)于根裂只能以預(yù)防為主，尚無有效的治療方法，這提示我們?cè)诟茉僦委熯^程中一定要避免不必要的去除根管周圍的牙本質(zhì)，盡量做到最大程度的保存。另外在根管再治療過程中還應(yīng)注意一些細(xì)節(jié)問題，如應(yīng)仔細(xì)詢問病史，如果一顆牙齒根管治療的時(shí)間越早，其牙本質(zhì)小管就會(huì)越大，而且通過寬的峽部或者根尖孔微生物更加容易擴(kuò)散；同時(shí)，大的根尖孔更有可能導(dǎo)致舊的根充材料移動(dòng)到根尖周圍[10]。另外要防止治療過程中發(fā)生穿孔、器械折斷、舊的充填材料被擠壓出根尖孔或預(yù)備時(shí)形成臺(tái)階等并發(fā)癥[11]。

綜上所述，對(duì)于臨床上需行根管再治療的患牙，雖然存在多種困難，但是只要能夠合理選擇適應(yīng)證，通過細(xì)膩規(guī)范的操作可達(dá)到較好療效。

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[收稿日期]2014-07-21 [修回日期]2014-08-15

編輯/何志斌