郎順利

【摘要】 目的 探討自發(fā)性結(jié)腸穿孔的病因、特點(diǎn)、診斷及治療方法。方法 回顧性分析20例自發(fā)性結(jié)腸穿孔患者的臨床資料。結(jié)果 20例患者， 術(shù)前誤診為上消化道穿孔7例， 急性闌尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 誤診率達(dá)80.0%。術(shù)后治愈13例， 死亡7例， 死亡率為35.0%。死亡原因主要為并發(fā)多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 嚴(yán)重感染并呼吸衰竭1例。結(jié)論 自發(fā)性結(jié)腸穿孔多發(fā)于老年人， 便秘和腹內(nèi)壓增高為其主要誘因， 因其缺乏特異性的臨床特點(diǎn)， 術(shù)前誤診率高， 預(yù)后兇險(xiǎn)。及時(shí)有效的外科處理是救治成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性；乙狀結(jié)腸穿孔；上消化道穿孔；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.054

自發(fā)性結(jié)腸穿孔（spontaneous rupture of colon， SRC））也稱(chēng)為糞性穿孔[1]， 是指結(jié)腸在無(wú)任何病變（惡性腫瘤、憩室、粘連等）或外傷等情況下突然發(fā)生的穿孔， 并繼發(fā)彌漫性腹膜炎及感染性休克。多見(jiàn)于老年人， 因其起病兇猛， 發(fā)展迅速， 術(shù)前不易確診， 病死率較高。自有資料報(bào)道該病以來(lái)， 術(shù)前確診率<10%， 而病死率卻高達(dá)35%～47%[2]。本院共診治20例經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)為自發(fā)性結(jié)腸穿孔的患者， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文病例來(lái)自本院2008年1月～2015年1月診治的自發(fā)性結(jié)腸穿孔20例患者， 其中男12例， 女8例， 年齡52～80歲， 平均年齡66歲。發(fā)病前所有患者均無(wú)外傷史， 但均存在不同程度的慢性習(xí)慣性便秘。合并基礎(chǔ)病有：高血壓9例， 糖尿病5例， 前列腺增生癥5例， 慢性支氣管炎3例， 長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物2例。

1. 2 臨床特點(diǎn) 發(fā)病距就診時(shí)間3 h～2 d， 平均時(shí)間9 h。發(fā)病誘因：用力排便者7例， 負(fù)重者4例， 劇烈咳嗽者2例， 無(wú)明顯誘因者7例。腹痛起始部位：10例首先左下腹突發(fā)疼痛并迅速累及全腹， 5例首先右下腹疼痛并延及全腹， 5例起始疼痛部位不確定。體格檢查：全部患者均存在不同程度的壓痛、反跳痛及腹肌緊張， 7例伴存腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及肛門(mén)停止排氣、排便等腸梗阻的特點(diǎn)， 3例伴存血壓下降和心率較快的休克臨床表現(xiàn)。腹部立臥位平片：11例存在膈下游離氣體， 2例結(jié)腸明顯擴(kuò)張并見(jiàn)糞塊影， 7例無(wú)氣腹征。腹穿陽(yáng)性8例， 均為黃色渾濁膿性液體。肛門(mén)指檢直腸內(nèi)捫及干結(jié)糞塊7例， 2例指套血染。術(shù)前誤診為上消化道穿孔7例， 急性闌尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 誤診率達(dá)80.0%。

1. 3 治療方法 本文20例患者， 入院后立即完善輔助檢查， 并行急診剖腹探查術(shù)及治療。穿孔位置：乙狀結(jié)腸、直腸交界部位10例， 乙狀結(jié)腸中下段4例， 降結(jié)腸3例， 橫結(jié)腸2例， 脾曲1例。當(dāng)探及穿孔處后首先縫閉破口， 防止腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢， 再用生理鹽水和甲硝唑液反復(fù)沖洗腹腔。依據(jù)病灶位置和大小、腹腔污染程度的不同， 以及患者的全身情況， 合理選擇手術(shù)方式， 并留取標(biāo)本送病檢。其中一期修補(bǔ)術(shù)6例， 一期病變腸段切除吻合術(shù)2例， 穿孔修補(bǔ)加近端結(jié)腸造瘺術(shù)7例， 穿孔段腸管外置造口術(shù)5例。術(shù)后依據(jù)患者病情的恢復(fù)情況， 造口者于3～6個(gè)月后再行二期手術(shù)。術(shù)中全部患者切口均行減張縫合， 術(shù)后常規(guī)盆腔放置引流管， 并給予常規(guī)預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

20例患者， 術(shù)前誤診為上消化道穿孔7例， 急性闌尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 誤診率達(dá)80.0%。術(shù)后治愈13例， 死亡7例， 死亡率為35.0%。死亡原因主要為并發(fā)多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 嚴(yán)重感染并呼吸衰竭1例。術(shù)后病理檢查均提示為急性或慢性結(jié)腸炎性改變。

3 討論

自發(fā)性結(jié)腸穿孔是一種比較少見(jiàn)的外科急腹癥， 多見(jiàn)于老年人， 穿孔部位多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸， 術(shù)后病理檢查常提示為結(jié)腸急慢性炎性改變， 因其缺乏典型、特有的臨床特點(diǎn)， 故術(shù)前易被誤診。一方面因結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌的糞便， 另一方面結(jié)腸血供來(lái)自終末血管， 易出現(xiàn)腸壁缺血及水腫， 故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大， 但若不及時(shí)處理可引起彌漫性腹膜炎與中毒性休克等嚴(yán)重后果。

3. 1 病因 ①解剖因素。乙狀結(jié)腸與直腸中上段血管始自于腸系膜下動(dòng)脈， 在進(jìn)入結(jié)腸壁之前， 先形成Drummond邊緣動(dòng)脈弓， 再發(fā)出小血管垂直進(jìn)入結(jié)腸壁， 除在黏膜下有血管吻合支外， 其余血管之間吻合支很少， 尤其是在結(jié)腸對(duì)系膜緣側(cè)[3]。老年患者動(dòng)脈易發(fā)生硬化， 可引起血管吻合支阻塞， 在腸管內(nèi)壓力較高時(shí)， 導(dǎo)致此段腸管缺血壞死而穿孔。②病理生理因素。便秘是引起此病的主要誘因[4]， 本文病例均存在不同程度的慢性便秘史。腸壁在堅(jiān)硬的糞便長(zhǎng)期壓迫下， 可出現(xiàn)黏膜缺血壞死形成糞褥性潰瘍。此外乙狀結(jié)腸與直腸交界部位狹窄最重， 且相對(duì)游離彎曲度大， 在腹壓或腸內(nèi)壓突然增高時(shí)， 可使糞褥性潰瘍薄弱處破裂穿孔。③交感與副交感神經(jīng)功能失調(diào)， 引起急性假性結(jié)腸梗阻， 致使大量糞塊集聚在結(jié)腸內(nèi)， 腸管高度擴(kuò)張及壓力猛增， 一旦超過(guò)腸壁內(nèi)的毛細(xì)血管彌散壓， 尤其是系膜對(duì)側(cè)緣腸壁， 就會(huì)出現(xiàn)缺血及壞死[5]。

3. 2 診斷 自發(fā)性結(jié)腸穿孔不常見(jiàn)， 發(fā)病率低， 臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 早期診斷較困難。有文獻(xiàn)報(bào)道， 此病術(shù)前的確診率僅為3.1%， 誤診率卻高達(dá)96.9%[6]。本文術(shù)前4例給予明確診斷， 確診率為20.0%， 誤診率達(dá)80.0%， 與某些文獻(xiàn)報(bào)道接近[7， 8]。 結(jié)腸穿孔同消化系統(tǒng)其他部位穿孔一樣， 臨床均可表現(xiàn)為驟發(fā)的急性腹痛及彌漫性腹膜炎， 但由于結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌， 且毒性很強(qiáng)， 一旦穿孔引起糞性腹膜炎， 其后果要比胃、十二指腸、小腸穿孔等都嚴(yán)重， 極易發(fā)生感染性休克， 甚至引起多臟器功能衰竭， 病死率可高達(dá)35%～47%[2]。本文患者死亡7例， 死亡率為35.0%， 死亡原因主要為并發(fā)多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 嚴(yán)重感染并呼吸衰竭1例。術(shù)前均未能明確診斷， 發(fā)病距就診時(shí)間超過(guò)48 h， 術(shù)中見(jiàn)腹腔均嚴(yán)重感染。自發(fā)性結(jié)腸穿孔好發(fā)于老年人， 因老年人合并基礎(chǔ)病較多， 反應(yīng)差， 體征不典型， 是延誤診治的主要原因， 本文平均年齡66歲。提高早期診斷率的關(guān)鍵在于對(duì)本病要有充分的認(rèn)識(shí)。出現(xiàn)下列情況時(shí)要警惕此?。孩倮夏昊颊撸?尤其伴存習(xí)慣性便秘、糖尿病、高血壓或動(dòng)脈硬化等病史， 出現(xiàn)不明原因的急性腹痛， 發(fā)病前有用力排便、劇烈咳嗽、負(fù)重等引起腸腔內(nèi)壓突然增高的誘因。本文有14例（70.0%）有明顯誘因；②腹痛起始處見(jiàn)于左下腹者， 并伴下腹墜脹感和便意感；③腹部X線(xiàn)片可見(jiàn)膈下游離氣體或擴(kuò)張的腸段， 本文有例11例（55.0%）存在膈下游離氣體， 2例（10.0%）出現(xiàn)擴(kuò)張的腸段；④腹腔穿刺可抽出混濁膿性液或糞水樣液， 本文8例（40.0%）腹腔穿刺陽(yáng)性；⑤直腸指診可捫與質(zhì)硬糞塊或指套染血。本文有肛門(mén)指檢直腸內(nèi)捫及干結(jié)糞塊7例（35.0%）， 2例指套血染（10.0%）；⑦泛影葡胺灌腸造影可提高結(jié)腸穿孔的術(shù)前診斷率， 并能明確穿孔部位， 且不加重腹腔污染[8]。但需與結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、結(jié)腸癌等疾病進(jìn)行鑒別。

3. 3 治療 本病的治療原則是一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)， 同時(shí)盡可能選取耗時(shí)短、侵襲小與簡(jiǎn)單安全的術(shù)式。一旦打開(kāi)腹腔， 要及時(shí)清除腹腔內(nèi)漏糞， 并縫閉破口， 防止腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢污染腹腔， 此措施可有效預(yù)防糞性腹膜炎與毒性物質(zhì)引發(fā)的中毒性休克。結(jié)腸穿孔目前的處理措施有：①穿孔結(jié)腸一期修補(bǔ)術(shù)；②穿孔結(jié)腸切除、遠(yuǎn)端封閉加近端結(jié)腸造瘺術(shù)；③穿孔Ⅰ期修補(bǔ)+近端結(jié)腸造瘺術(shù)；④病變結(jié)腸段外置造瘺術(shù)。具體術(shù)式應(yīng)依據(jù)患者穿孔部位及大小、腹腔污染程度和患者全身狀況而選擇。陸航等[9]報(bào)道術(shù)式應(yīng)首選病變腸段切除聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺術(shù)， 原因是糞性病灶為多源性且常累及一段腸管， 且切除后可改善患者的便秘癥狀。

綜上所述， 自發(fā)性結(jié)腸穿孔缺乏典型臨床表現(xiàn)， 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、嚴(yán)密觀(guān)察病情與提高對(duì)此病的充分認(rèn)識(shí)是早期明確診斷的關(guān)鍵。其預(yù)后主要取決于病程長(zhǎng)短、腹腔污染程度、術(shù)中是否徹底清洗、術(shù)式的正確選擇和圍術(shù)期管理等， 以及是否伴隨其他疾病等有關(guān)。

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[收稿日期：2016-04-18]