吳淳　田瑀

摘要：英國的公私合營制度發(fā)展得最早、處于前沿位置并極具代表性。在醫(yī)院行業(yè)， 最具借鑒意義的是私人籌資模式PFI（Private Finance Initiative）和獨立醫(yī)療中心模式ISTC（Independent Sector Treatment Centres）。這兩種模式通過合同購買私人機構(gòu)提供的服務，清晰的模式設定使得公私雙方權(quán)責清晰、各擅所長，有效地發(fā)揮了私人機構(gòu)的優(yōu)勢，緩解了醫(yī)療服務行業(yè)中政府資金短缺、效率低、就診等待時間長等問題。

關鍵詞：公私合營；PPP；私人籌資模式；PFI；獨立醫(yī)療中心；ISTC

中圖分類號： R199；F294

一、英國引領各國公私合營發(fā)展

公私合作制度（Public Private Partnership或PPP）在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為一種趨勢，但此名稱本身仍是一個較為寬泛的概念。一般來說，公私合作制泛指在傳統(tǒng)公共行業(yè)中引入私人機構(gòu)， 鼓勵私人資本進入，公共部門通過合同購買私人機構(gòu)提供的服務而建立起來的一種長期合作關系。對于公共部門而言，可以直接利用私人機構(gòu)的管理技術優(yōu)勢，并享有私人機構(gòu)的資金和財力的支持。這種合作可以幫助公共部門有效地吸引私人資本投資，并和私人機構(gòu)共同分擔風險。而私人機構(gòu)主要負責項目商業(yè)功能，在分擔風險的同時獲取經(jīng)濟利益。合營方式互惠互利，有效地結(jié)合了公共部門和私人機構(gòu)各自的優(yōu)勢與能力。

歐盟歐洲委員會在2004年發(fā)布的綠皮書中就公私合營伙伴關系進行了總結(jié)，認為PPP一般具有四大特征：一是相對長期的合同期限（一般25～50年）；二是私人出資（單方或多方私人出資，有時也會有部分政府出資）；三是在項目各個階段，私人機構(gòu)主要負責設計、完成、實施和籌資等重要職責，公共部門主要負責定義項目產(chǎn)出標準以及支付達標的服務；四是風險共擔。

近十幾年來，公私合營制度在世界各地越來越受歡迎，許多國家公共部門用以作為基礎設施采購和維護的方式。例如，交通運輸（公路、橋梁、隧道、鐵路、港口和機場等）、社會基礎設施（醫(yī)院、學校、監(jiān)獄和社會住房等）、公用事業(yè)（供水、污水及垃圾處理等）、政府辦事處和其他住宿以及一些專業(yè)服務（通訊網(wǎng)絡或防御裝備）。

歐洲地區(qū)在公私合營發(fā)展方面處于全球領先地位，其中英國發(fā)展得最早、處于前沿位置并極具代表性。在2001年到2009年間，英國的公私合營項目數(shù)量和資本開支均占整個歐洲的約2/3（見圖1和圖2）。盡管在2008年前后受到全球金融危機的影響，私人投資或者公私合營項目數(shù)量有一定下滑，但整體來看，英國在這方面的投入和行動依然遠遠領先歐洲其他各國。

英國的公私合營項目涵蓋了眾多公共部門，其中醫(yī)療單項占比最大。2012年3月英國財政部公布的年度數(shù)據(jù)顯示，自1992年開展私人籌資模式（Private Finance Initiative或PFI） 起，累計項目數(shù)高達717項，共計資本開支547億英鎊。其中，由英國衛(wèi)生部支持的項目數(shù)量為118項，資本開支116億英鎊，從數(shù)量和金額上均占總量的20%左右，為單項占比最大領域。醫(yī)療衛(wèi)生主要分為醫(yī)療（醫(yī)院）和輔助社保（如養(yǎng)老院），其中醫(yī)療（醫(yī)院）占絕大部分（約85%）。在公私合營項目領域中，排名在英國衛(wèi)生部之后的依次為國防、教育和交通運輸（見圖3）。

二、探路英國醫(yī)院公私合營模式

英國PPP公私合營模式大概可以分成三種：第一種是私人籌資模式PFI（Private Finance Initiative）；第二種是獨立醫(yī)療中心模式ISTC（Independent Sector Treatment Centres）；第三種是醫(yī)院托管模式。其中，PFI私人籌資模式是應用面最廣、最具影響力的模式。

（一）私人籌資模式（PFI）

1992年英國提出的私人籌資模式（PFI）是第一個旨在鼓勵公私合營合作的系統(tǒng)體系。截至2012年底，私人籌資模式（PFI）作為一種公私合營模式被廣泛應用于英國醫(yī)療行業(yè)。據(jù)英國財務部統(tǒng)計，到目前為止，英國政府已經(jīng)在這種模式下建成了100多家醫(yī)院，總資本價值超過114億英鎊。

英國政府最初引入PFI的主要目的在于解決和改善兩個問題：一是資金短缺問題，政府需要修建或改善大量公立醫(yī)院，而公共財力卻存在一定缺口，引入私人籌資模式則可以幫助政府解決資金不足的問題；二是公共部門基礎設施建設運營效率低下，建設項目往往存在預算超支和不能按期完成的問題，需要引入私人企業(yè)的先進管理經(jīng)驗和運營模式提高效率。

一個典型的PFI模式是，政府通過合同購買私人機構(gòu)PFI項目。合約內(nèi)容通常包括設計、建設、融資和運營（Design， Build， Finance and Operation或DBFO）幾大板塊，政府不直接支付這些項目的費用，而是通過私人機構(gòu)籌資完成。在隨后醫(yī)院開始運營的過程中，由私人機構(gòu)提供設施管理和其他非臨床的配套服務（如清潔和餐飲等），由公共部門提供包括醫(yī)生和護士人員配備在內(nèi)的臨床、醫(yī)療和護理等醫(yī)院核心服務。在合同期內(nèi)，政府每年向私人機構(gòu)支付一定的費用，這就相當于政府用遠期每年費用來解決當前的籌資壓力。合同條款也明確規(guī)定私人機構(gòu)需要提供的服務范圍以及服務水平，政府部門需在審核私人機構(gòu)提供的服務都達到合同規(guī)定的水平后，才進行逐年付款。這樣可以確保私人機構(gòu)履行條款，提供有質(zhì)量、有保證的服務，最終使廣大民眾受益。

PFI私人籌資模式擁有幾大顯著的優(yōu)勢：第一，保障按時建設。私人籌資模式能夠避免公共部門大規(guī)模初始投資，將初始籌資的壓力轉(zhuǎn)移給私人機構(gòu)。在一定程度上，政府部門通過每年支付費用的方式達到了分期付款的目的。第二，避免工程延期。私人機構(gòu)投資出于自身利益考慮會盡快完工投入使用。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，PFI私人籌資項目通常都可以按時甚至是提前完成。第三，由私人機構(gòu)分擔維護責任。公共部門往往因自身資金壓力而沒有足夠的資源進行醫(yī)院維護，或者由于政治原因?qū)⒄Y金挪作他用。而通過PFI合同可以將此責任轉(zhuǎn)移給私人機構(gòu)。在合同中規(guī)定政府部門逐年支付費用，并在支付前需確保私人機構(gòu)提供的服務已經(jīng)達到合同規(guī)定的水平；私人機構(gòu)則有責任和義務維護醫(yī)院運營。 第四，提高效率、降低整體花費。利用私人機構(gòu)在采購成本方面的控制和精益化施工方面的經(jīng)驗來降低整體成本。同時，私人機構(gòu)對醫(yī)院有效的維護也在一定程度上減輕了傳統(tǒng)護士的工作負擔，使得醫(yī)療成本整體減低。第五，通過合同來嚴格控制執(zhí)行和保證質(zhì)量。第六，將政府從公共設施建設提供者的繁重職務上脫離開來，真正成為行業(yè)的監(jiān)管者，制定標準和規(guī)范，各司其職。

通常情況下，參與一項大規(guī)模PFI項目的私人機構(gòu)是一個規(guī)模龐大的私人機構(gòu)聯(lián)合體。私人機構(gòu)聯(lián)合體包括建筑公司和設施管理公司等子公司。圖4列舉了一個典型的英國醫(yī)院PFI項目合作模式示意結(jié)構(gòu)。

英國PFI醫(yī)院典型案例當屬早在2000年簽下的重建倫敦大學學院附屬醫(yī)院（UCLH）的公私合營項目。據(jù)英國財政部報告，該項目耗資2億多英鎊，是最大的PFI醫(yī)療項目之一。該醫(yī)院已于2005年4月開業(yè)，占地7萬多平方米，病床數(shù)超過600張，員工達5000人。

英國倫敦大學學院附屬醫(yī)院（UCLH）是英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）下最大的醫(yī)院之一，提供醫(yī)療服務、醫(yī)學研究和培訓。項目之前，該醫(yī)院在倫敦市擁有8家分院。這些醫(yī)院大樓散落在市區(qū)各地，較為陳舊且狹窄擁擠。為了翻新改建醫(yī)院，NHS選定私人大型企業(yè)“健康管理公司（英國倫敦大學學院附屬醫(yī)院）” （Health Management PlC. UCLH）作為PFI項目的合作伙伴，采用DBFO（設計、建設、融資和運營）方案，由Interserve公司在醫(yī)院建好之后提供設施服務。在項目合約的40年內(nèi)，NHS以3200萬英鎊的年費租用新建的醫(yī)院大樓。此外，該健康管理公司還將負責提供非臨床支持服務（如物資、廢物管理、保安、停車場、衣物床單換洗以及物業(yè)管理服務等）。

新醫(yī)院大樓坐落在倫敦市中心，有669張病床，原來分散在數(shù)個分院的服務現(xiàn)在都可集中在此完成。這幢新醫(yī)院大樓可以支持治療54000名患者，較之前增長10%，同時可以更便捷地服務民眾。而在效率方面，與傳統(tǒng)建設和經(jīng)營模式下的醫(yī)院相比，預計該醫(yī)院在合同40年中可節(jié)省3000萬英鎊。這種公私合營的模式為醫(yī)院節(jié)省了6.7%的開支。

從公眾獲益角度來看，引入私人機構(gòu)所擅長的項目管理技能、創(chuàng)新和風險管理的專業(yè)知識（比如確保醫(yī)院大樓在預算開支內(nèi)按時優(yōu)質(zhì)完工，同時保證醫(yī)院大樓未來高水平的管理），不僅能夠直接使就醫(yī)患者享受優(yōu)質(zhì)及時的非臨床性服務，而且更能幫助醫(yī)療提供方集中精力提供臨床服務，從而全方面地提升服務質(zhì)量和水平。但需要注意的是，這種“各擅所長”的理念最終達到制訂的初衷需要縝密的計劃與強勁的執(zhí)行力：第一，需要系統(tǒng)科學地衡量并把關項目交付名細與成果，在合同中準確簡練地體現(xiàn)出對項目輸出結(jié)果的要求；第二，需要清晰判定哪些技術含量高的服務由私人機構(gòu)提供會為民眾帶來顯著益處，而哪些則可以由醫(yī)院掌控或以非捆綁形式外包給第三方，從而控制輸出質(zhì)量和成本。

（二）獨立醫(yī)療中心 ISTC 模式

獨立醫(yī)療中心ISTC項目于2003年引入，是由私人機構(gòu)所擁有并運營的醫(yī)療中心。該中心與英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）簽訂合同，向NHS患者提供醫(yī)療服務。

英國政府最初引入ISTC的主要目的是解決擇期手術患者就診等待時間過長的問題。公立醫(yī)院往往因頻繁接受源源不斷的急診患者而導致其他非急診患者預約延遲甚至取消，從而不能有效地按照預定計劃為患者提供檢查及手術。政府希望可以將擇期手術從急診治療中分離出來，以此減少整體等待時間。ISTC主要承擔一些常見的擇期手術、診斷及檢查，比如髖關節(jié)置換、白內(nèi)障手術或核磁共振掃描等。而如神經(jīng)外科手術等較為復雜的手術則仍由大醫(yī)院來負責處理。此外，政府也希望通過建立醫(yī)療中心以吸引私人資本進入英國醫(yī)療保健領域，同時也可以在現(xiàn)有的NHS醫(yī)院之外為患者提供新的選擇。

從發(fā)展規(guī)模上來看，到2009年，共有34家私人機構(gòu)所有的獨立醫(yī)療中心投入使用，48家NHS所有的醫(yī)療中心開門營業(yè)或在建中，每年承擔超過17萬臺手術，參與投資的集團主要有Ramsay Health Care UK、Interhealth Canada和Mercury Health等等。

值得一提的是，ISTC的模式非常有利于吸引私人資本的進入。第一，該模式規(guī)劃清晰，定位明確。在這一模式中，ISTC與NHS醫(yī)院并非競爭關系，而是通過同地協(xié)作創(chuàng)造了一個共生的環(huán)境。由一家NHS醫(yī)院周圍可以規(guī)劃多個ISTC，分別醫(yī)治不同類型的患者。并且ISTC診療的患者所需的手術大多較為簡單且標準化，也更易于私人資本進入醫(yī)療行業(yè)后的運營和操作。同時，設置一定的NHS醫(yī)院和ISTC 間的轉(zhuǎn)診關系，以達到政府制定的患者等待時間不超過18周的目標，NHS醫(yī)院會將部分適合ISTC診治的患者轉(zhuǎn)診治療以減緩自身壓力。第二，該模式得到了切實可靠的落地政策的支持，使得私人投資者進入醫(yī)療行業(yè)后能夠獲利。兩種主要支持方式包括：一是額外費用補貼，二是最低患者量保證。ISTC的手術定價基于國家NHS醫(yī)院定價標準，但每個手術同時還會有一筆額外費用補貼以鼓勵投資者的參與。除此之外，ISTC合同中還約定了最低患者量保證，以進一步鼓勵投資者的進入。給予第一類ISTC“照付不議”的保證，基層保健基金會（PCT）100%支付合同簽訂的金額，不管所診治的患者是否達到了合同要求的水平。第二類ISTC雖然沒有獲得100%的承諾，但也得到了一個固定金額的保證。

ISTC所帶來的益處主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，患者滿意度高。ISTC的患者滿意度總體上高于NHS醫(yī)院，所有NHS醫(yī)院的平均滿意度在89%左右，但ISTC的平均滿意度更高，達到97.3%。此外，NHS醫(yī)院的大多數(shù)患者（81%左右）對他們的醫(yī)生感到很有信心，而這一比例在ISTC患者中更是高達96%。ISTC患者滿意度高的主要原因在于ISTC重視以患者為中心的醫(yī)療護理服務，并且提供相較于NHS更為干凈的醫(yī)療環(huán)境（如病房和衛(wèi)生間等）。此外，ISTC自身也會開展患者滿意度調(diào)查?；颊咴卺t(yī)療中心可以隨時通過簡便的電子工具填寫與他們各方面就醫(yī)體驗相關的問卷，ISTC通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)不足之處以便日后改進提升。

第二，等待時間縮短。精益化的流程設計是縮短等待時間的主要途徑。例如，許多醫(yī)療中心提供一站式服務，在一次門診患者就診時提供醫(yī)生會診、核磁共振掃描、術前診斷甚至預定手術時間等各項服務。為了進一步增加對患者的吸引力，一些ISTC還會通過改善安排來盡量減少術前患者到院次數(shù)。相較而言，在患者入院時間確定后，ISTC中能按時入院的患者占比也高于NHS醫(yī)院10%左右。更多的ISTC患者在選擇入院時間后能夠按期入院獲得診療。

第三，運營效率提高。這主要是通過縮短患者平均住院日來實現(xiàn)。比如，針對一些關節(jié)置換的患者，以局部麻醉代替全身麻醉。由于局部麻醉恢復時間短，從而使得平均住院日從NHS醫(yī)院的8日縮短為5.3日，同時也降低了手術麻醉風險。又如，利用有效的疼痛管理技術緩解患者疼痛，從而使得術后物理療程可以提早進行，以縮短平均住院日。

第四，激發(fā)公立醫(yī)院競爭意識。盡管沒有系統(tǒng)的評估，但一些跡象顯示，ISTC項目帶來的最明顯益處是其能夠激發(fā)公立醫(yī)院的競爭意識。某些英國公立醫(yī)院院長對ISTC這種模式表達了興趣，表示曾帶領團隊去觀摩ISTC的運營。

從目前的結(jié)果來看，ISTC 可以緩解局部地區(qū)公立醫(yī)院資源緊張問題。雖然在國家層面，只有大約2%左右的NHS擇期手術在ISTC中進行。在某些?？?，ISTC所承擔的診療量占比很高：2006年，ISTC承擔了4%的白內(nèi)障診療，7%的髖關節(jié)診療以及9%的關節(jié)鏡檢查。但這些國家層面的數(shù)據(jù)很難反映出ISTC在地區(qū)層面的診療量占比，據(jù)英國衛(wèi)生保健委員會統(tǒng)計，一些地區(qū)的某些?？茙缀跛械膿衿谠\療都由ISTC完成。

案例研究一：

謝普頓·馬利特鎮(zhèn)醫(yī)療中心（SMTC）是ISTC的案例之一。這是一家擁有外科醫(yī)生、護士及理療服務的一站式診療中心，主要進行關節(jié)置換手術。SMTC的一站式訪問確保決策迅速且及時，大多數(shù)患者離開中心時就已選好了手術日期。從第一次聯(lián)系患者到為他們選擇預約時間都得到了很好地管理和控制。同時，在患者治療方案確定之后，SMTC會隨即預定所需設備，并于手術前一周送到，再加上麻醉類型的選擇、疼痛的緩解以及集中的理療支持，SMTC髖關節(jié)或膝關節(jié)置換的患者平均住院日僅為4天，低于平均水平，而且只有5%的患者需要后續(xù)理療?？傊赟MTC，個性化的患者支持縮短了平均住院日，一站式訪問也使得對患者的支持更加快捷有效。

案例研究二：

圣瑪麗醫(yī)療中心是Care UK以及Mercury Health聯(lián)合建造并運營的一家多用途的獨立醫(yī)療中心，而且與樸茨茅斯基層保健基金會（Portsmouth City Teaching PCT）合作，主要由輕傷救治和無預約中心組成。該中心與Queen Alexandra醫(yī)院的急診部門緊密合作，成為英國漢普郡西南部緊急救治網(wǎng)絡的一部分。其輕傷救治完全由該中心護士負責，NHS的醫(yī)生會定期來輪轉(zhuǎn)診治患者。據(jù)統(tǒng)計，圣瑪麗醫(yī)療中心每天可以診治130個患者，大大緩解了樸茨茅斯NHS醫(yī)院醫(yī)療的壓力。

相比私人籌資模式PFI和獨立醫(yī)療中心ISTC模式，醫(yī)院托管模式在英國總體來說不是很普遍，有些醫(yī)院存在檢驗科室外包的情況，有個別地方政府在嘗試對虧損的公立醫(yī)院整體托管的試點。

三、英國醫(yī)院公私合營經(jīng)驗對中國的啟示

從英國公私合營的經(jīng)驗來看，有四點主要的成功因素可以值得中國借鑒。

第一，明確鼓勵私人資本進入，建立完善和健全的制度支持。英國政府鼓勵私人資本進入醫(yī)療行業(yè)不僅是停留在政策表面，而是建立完善的模式和制度支持私人資本進入公私合營項目。比如，針對醫(yī)院基礎建設的私人籌資模式PFI，以及針對患者擇期手術等候時間長的獨立醫(yī)療中心ISTC 模式。特別值得一提的是，兩種模式的實施都較為復雜，需要對公共部門和私人機構(gòu)權(quán)責義務有明確的界定才能保障雙方的利益。政府主管部門需要制定規(guī)范化的流程和實施路徑，幫助有興趣、有意向的私人機構(gòu)參與合作。

第二，落地政策切實可靠，保證私人資本進入后有利可圖。在獨立醫(yī)療中心ISTC模式中，通過額外費用補貼和最低患者量保證來吸引私人機構(gòu)。ISTC的手術定價基于國家NHS醫(yī)院定價標準，但每個手術同時還會有一筆額外費用補貼以鼓勵投資者的參與，除此之外，ISTC合同中還約定了最低患者量保證，保證ISTC的收入。

第三，公私合營模式框架確保公共部門和私人機構(gòu)利益共享，風險共擔。在私人籌資模式PFI 中，合同期往往較長，私人機構(gòu)在醫(yī)院建成之后還要負責醫(yī)院的保養(yǎng)維修，合格之后公共部門才會逐年付費。私人機構(gòu)的切身利益將不可避免地和醫(yī)院正常運營緊密地結(jié)合在一起。這就給予了私人機構(gòu)很強的激勵，以保障初始的設計、建筑和后期運營維護的質(zhì)量。

第四，設立特定的公私合營模式，各擅所長，權(quán)責清晰，發(fā)揮私人資本的長處以獲取公私合營利益最大化。在PFI私人籌資模式中，私人機構(gòu)負責籌資、設計和建設，并在隨后醫(yī)院開始運營的過程中提供設施管理和其他非臨床的配套服務；而公共部門提供包括醫(yī)生和護士人員配備在內(nèi)的臨床、醫(yī)療和護理等醫(yī)院核心服務。這種模式引入私人機構(gòu)所擅長的項目建設管理經(jīng)驗，使得公共部門能夠更集中地提供醫(yī)院核心醫(yī)療服務。在獨立醫(yī)療中心ISTC模式中，ISTC與醫(yī)院協(xié)同共生，分別醫(yī)治不同類型的患者。ISTC 側(cè)重簡單擇期手術的患者，大型醫(yī)院側(cè)重復雜急癥的患者。這種共生的模式給予了ISTC 足夠的生存空間，并且ISTC診療的患者所需的手術大多較為簡單且標準化，也更適合私人機構(gòu)發(fā)展。利用公私合營的方式也可以將政府從公共設施建設提供者的繁重職務上脫離開來，真正地成為行業(yè)的監(jiān)管者，制定標準和規(guī)范，各司其職。

參考文獻：

[1]朱幼棣.中國民營醫(yī)院發(fā)展報告（2013）[M].北京：社會科學文獻出版社，2013.

[2]Commission of the European Communities. Green Paper on Public-Private Partnerships and Community Law on Public Contracts and Concessions[Z]. 2004.

[3]Andreas Kappeler， Mathieu Nemoz. Public-Private Partnerships in Europe – Before and During the Recent Financial Crisis[R]. European Investment Bank， Economic and Financial Report ， 2010.

[4]A Deloitte Research Study. Closing the Infrastructure Gap：The Role of Public-Private Partnerships[D]. 2006.

[5]Geoffrey Hamilton， Meerim Kachkynbaeva， Isabelle Wachsmuth， Emi Masaki. "A Preliminary Reflection on the Best Practice in PPP in Healthcare Sector： A Review of Different PPP Case Studies and Experiences." Conference， PPPs in Health Manila 2012： Developing Models， Ensuring Sustainability[J]. Perspectives from Asia and Europe， 2012.

[6]CBI Report. ISTCs and the NHS： Sticking plaster or real reform[R]. 2008.

[7]Government News Network. Independent Sector Treatment Center are Helping Patient Care[Z].2006.

（編輯：許麗麗）