于斌　劉彬　安文秀　李衛(wèi)兵　孔慶迎

【摘要】 目的 研究和評(píng)估再次手術(shù)植骨內(nèi)固定在股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例中的應(yīng)用療效。方法 對(duì)2007～2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例采取再次切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)， 并進(jìn)行嚴(yán)密的臨床隨訪。結(jié)果 到訪21例， 其中20例達(dá)到骨愈合（95.2%）， 其中15例骨折處沒(méi)有疼痛， 5例骨折處有輕微疼痛， 所有患者均可下床活動(dòng)。術(shù)后Harris評(píng)分平均89.2分。結(jié)論 如果病例選擇合適， 操作恰當(dāng)， 采用再次手術(shù)植骨內(nèi)固定在股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例中， 骨折愈合率高且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好， 是理想的選擇之一。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆部骨折；內(nèi)固定；失敗

近年來(lái)， 隨著治療股骨粗隆部骨折的內(nèi)固定器械不斷改變， 內(nèi)固定種類(lèi)變得多種多樣， 但是該部位骨折骨不連、內(nèi)固定失敗病例卻時(shí)有發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是老年患者合適的選擇， 因?yàn)閲?yán)重的骨質(zhì)疏松， 難以滿(mǎn)足再次內(nèi)固定的需要， 再者如有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞的患者也可選擇關(guān)節(jié)置換[1]。針對(duì)生理年齡年輕、骨量好的患者， 治療方法上存在很大的爭(zhēng)議， 大多數(shù)人認(rèn)為對(duì)年輕、骨量好的患者， 保留股骨頭的手術(shù)方法要比關(guān)節(jié)置換合適， 但是具體手術(shù)方法存在一定的爭(zhēng)議。本組患者， 采取了切開(kāi)復(fù)位植骨再次內(nèi)固定， 取得了良好療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧2007～2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗采取再次切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)的病例， 并進(jìn)行隨訪， 到訪21人， 平均年齡56.2歲， 年齡32～80歲， 5例>70歲。所有患者均因骨折采取內(nèi)固定手術(shù)。其中內(nèi)固定采用鋼板8例， DHS 12例， 多根釘固定的1例。所有到訪病例中有21例為骨不愈合， 平均觀察12個(gè)月（4～27個(gè)月）。

再次手術(shù)均采用內(nèi)固定， 其中使用鋼板1例， 動(dòng)力髖螺釘（DHS）7例， 髓內(nèi)釘系列13例。11例植入人工骨和自體骨， 10例單植入人工骨。平均手術(shù)時(shí)間151 min （82～330 min）。手術(shù)平均出血1000 ml（600～2000 ml）。術(shù)后第二天開(kāi)始功能鍛煉。

隨訪指標(biāo)選用影像學(xué)結(jié)果和并發(fā)癥的發(fā)生以及患者主訴癥狀。所有患者影像學(xué)隨訪至骨折愈合或內(nèi)固定再次失敗， 平均12個(gè)月（3～29個(gè)月）。臨床隨訪平均18個(gè)月（6～32個(gè)月）。影像學(xué)愈合指標(biāo)采用正側(cè)位片的骨折斷端完全連接， 臨床愈合指標(biāo)采用髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和完全負(fù)重是否疼痛。功能評(píng)價(jià)以疼痛、步態(tài)、行走距離以及是否需要輔助工具等指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組21例病例中有20個(gè)患者最終骨性愈合（95.2%）。1例選用鋼板的病例未愈合， 在術(shù)后15個(gè)月采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

在再次手術(shù)之前， 本組21例病例中有8例患者主訴有嚴(yán)重的疼痛癥狀， 7例主訴中度疼痛。11例患者行動(dòng)需要雙拐；5例患者行動(dòng)困難， 需要臥床。術(shù)后經(jīng)過(guò)隨訪， 15例患者無(wú)疼痛癥狀（71.4%）；1例患者愈合后仍有粗隆部中度疼痛， 可能與植入內(nèi)固定有關(guān)。術(shù)后8例患者可獨(dú)立行走， 10例需手杖協(xié)助行走， 2例需步行器或雙拐方能活動(dòng)。達(dá)到愈合的20例病例均進(jìn)行了影像學(xué)隨訪， 骨折愈合后， 測(cè)量正位片示頸干角平均為130°（112°～138°）。沒(méi)有內(nèi)固定斷裂、脫出病例出現(xiàn)。未出現(xiàn)繼發(fā)股骨頭壞死病例。

本組病例手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)并發(fā)癥， 無(wú)術(shù)中死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥1例， 患者切口滲出、延遲愈合， 考慮植入人工骨反應(yīng)所致， 經(jīng)堅(jiān)持換藥后于術(shù)后3周愈合。20例骨性愈合患者術(shù)后Harris評(píng)分：最低75分， 最高96分， 平均89.2分。以往作者對(duì)于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例， 有9例行人工關(guān)節(jié)置換， 患者術(shù)后Harris評(píng)分：平均88.5分。

3 討論

股骨粗隆部骨折多發(fā)生在低能量損傷的高齡患者和高能量損傷的年輕患者群中。從解剖學(xué)角度來(lái)講， 股骨粗隆部血運(yùn)豐富， 手術(shù)發(fā)生骨不連、內(nèi)固定失敗的病例應(yīng)該較少， 但是由于各種原因， 在臨床工作中和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中仍然能發(fā)現(xiàn)大量此類(lèi)病例。就其原因探討如下：① 內(nèi)固定選擇失當(dāng)、骨折斷端固定不穩(wěn)定， 是造成股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的最重要原因。② 患者骨質(zhì)疏松， 螺釘把持力較差[2]。③ 骨折復(fù)位不佳， 未達(dá)到解剖復(fù)位[3]。④ 內(nèi)固定安裝失敗， 如股骨頭螺釘?shù)奈恢貌患眩?導(dǎo)致螺釘在疏忪的股骨頭頸骨質(zhì)中切割及頂出股骨頭。以及過(guò)早下地活動(dòng)， 不規(guī)范的功能鍛煉、感染等等原因[4]。作者根據(jù)本院病例分析， 最重要的原因是內(nèi)固定選擇及術(shù)中操作失當(dāng)。

目前， 股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的處理仍然是一個(gè)世界性的難題， 因?yàn)楣钦蹟喽舜罅寇浗M織嵌入、骨折斷端對(duì)合差難以正確復(fù)位、骨量丟失以及經(jīng)常斷裂的原內(nèi)固定裝置等等原因， 導(dǎo)致治療上的困難。由于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨不連嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量， 絕大部分患者選擇再次手術(shù)。對(duì)于年齡大、骨量差的患者選擇的是人工關(guān)節(jié)置換。但是對(duì)于年輕、骨量好的患者而言， 則選擇彌補(bǔ)性的再次內(nèi)固定、植骨手術(shù)。

作者認(rèn)為， 在考慮到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、有效地植骨、復(fù)位以及正確的操作的前提下， 大部分病例應(yīng)該會(huì)得以愈合。至于截骨， 作者認(rèn)為截骨會(huì)導(dǎo)致骨量丟失以及影響內(nèi)固定的牢固， 本組病例中未采用， 在清除斷端嵌入軟組織后， 重新復(fù)位， 注意下肢力線及下肢長(zhǎng)度的恢復(fù)， 可以糾正足外翻。至于植骨， 作者認(rèn)為骨缺損大的病例可采用人工骨和自體骨相結(jié)合， 而骨缺損較小則選用植入人工骨， 充分利用人工骨的骨誘導(dǎo)作用， 在骨折斷端局部形成一個(gè)利于骨折愈合的酸性環(huán)境， 并得到了良好的臨床效果。

根據(jù)本組病例， 骨折愈合率95.2%；20例骨性愈合患者術(shù)后Harris評(píng)分平均89.2分， 平均分達(dá)到較好標(biāo)準(zhǔn)。雖然以往經(jīng)驗(yàn)行人工關(guān)節(jié)置換也可取得較好療效， 但對(duì)年輕患者來(lái)說(shuō)， 行關(guān)節(jié)置換面臨將來(lái)要行翻修手術(shù)， 且人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有限。對(duì)于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的病例處理， 在選擇合適的內(nèi)固定、注重術(shù)中復(fù)位及正確操作的前提下， 切開(kāi)復(fù)位再次植骨內(nèi)固定是一種治療效果滿(mǎn)意， 骨折愈合率高且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好， 可供選擇的理想方法之一。

參考文獻(xiàn)

[1] 李鋒，張克，田華，等.髖部骨折內(nèi)固定失敗后的挽救性人工關(guān)節(jié)置換治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2010，25（12）：1100-1101.

[2] 鄭臣校，李大剛，黃星垣. 15例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗原因分析.浙江創(chuàng)傷外科， 2009，14（2）：125-126.

[3] 黃偉杰，羅濤，沈波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2010， 12（8）： 790-792.

[4] 楊歡，周方，田耘，等.股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗原因分析.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2011，43（5）：699-702.endprint