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        股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的原因及其治療措施

        2014-04-26 11:40:57于斌劉彬安文秀李衛(wèi)兵孔慶迎
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2014年7期
        關(guān)鍵詞:失敗內(nèi)固定

        于斌 劉彬 安文秀 李衛(wèi)兵 孔慶迎

        【摘要】 目的 研究和評(píng)估再次手術(shù)植骨內(nèi)固定在股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例中的應(yīng)用療效。方法 對(duì)2007~2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例采取再次切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù), 并進(jìn)行嚴(yán)密的臨床隨訪。結(jié)果 到訪21例, 其中20例達(dá)到骨愈合(95.2%), 其中15例骨折處沒(méi)有疼痛, 5例骨折處有輕微疼痛, 所有患者均可下床活動(dòng)。術(shù)后Harris評(píng)分平均89.2分。結(jié)論 如果病例選擇合適, 操作恰當(dāng), 采用再次手術(shù)植骨內(nèi)固定在股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例中, 骨折愈合率高且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好, 是理想的選擇之一。

        【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆部骨折;內(nèi)固定;失敗

        近年來(lái), 隨著治療股骨粗隆部骨折的內(nèi)固定器械不斷改變, 內(nèi)固定種類(lèi)變得多種多樣, 但是該部位骨折骨不連、內(nèi)固定失敗病例卻時(shí)有發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是老年患者合適的選擇, 因?yàn)閲?yán)重的骨質(zhì)疏松, 難以滿(mǎn)足再次內(nèi)固定的需要, 再者如有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞的患者也可選擇關(guān)節(jié)置換[1]。針對(duì)生理年齡年輕、骨量好的患者, 治療方法上存在很大的爭(zhēng)議, 大多數(shù)人認(rèn)為對(duì)年輕、骨量好的患者, 保留股骨頭的手術(shù)方法要比關(guān)節(jié)置換合適, 但是具體手術(shù)方法存在一定的爭(zhēng)議。本組患者, 采取了切開(kāi)復(fù)位植骨再次內(nèi)固定, 取得了良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        回顧2007~2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗采取再次切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)的病例, 并進(jìn)行隨訪, 到訪21人, 平均年齡56.2歲, 年齡32~80歲, 5例>70歲。所有患者均因骨折采取內(nèi)固定手術(shù)。其中內(nèi)固定采用鋼板8例, DHS 12例, 多根釘固定的1例。所有到訪病例中有21例為骨不愈合, 平均觀察12個(gè)月(4~27個(gè)月)。

        再次手術(shù)均采用內(nèi)固定, 其中使用鋼板1例, 動(dòng)力髖螺釘(DHS)7例, 髓內(nèi)釘系列13例。11例植入人工骨和自體骨, 10例單植入人工骨。平均手術(shù)時(shí)間151 min (82~330 min)。手術(shù)平均出血1000 ml(600~2000 ml)。術(shù)后第二天開(kāi)始功能鍛煉。

        隨訪指標(biāo)選用影像學(xué)結(jié)果和并發(fā)癥的發(fā)生以及患者主訴癥狀。所有患者影像學(xué)隨訪至骨折愈合或內(nèi)固定再次失敗, 平均12個(gè)月(3~29個(gè)月)。臨床隨訪平均18個(gè)月(6~32個(gè)月)。影像學(xué)愈合指標(biāo)采用正側(cè)位片的骨折斷端完全連接, 臨床愈合指標(biāo)采用髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和完全負(fù)重是否疼痛。功能評(píng)價(jià)以疼痛、步態(tài)、行走距離以及是否需要輔助工具等指標(biāo)。

        2 結(jié)果

        本組21例病例中有20個(gè)患者最終骨性愈合(95.2%)。1例選用鋼板的病例未愈合, 在術(shù)后15個(gè)月采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

        在再次手術(shù)之前, 本組21例病例中有8例患者主訴有嚴(yán)重的疼痛癥狀, 7例主訴中度疼痛。11例患者行動(dòng)需要雙拐;5例患者行動(dòng)困難, 需要臥床。術(shù)后經(jīng)過(guò)隨訪, 15例患者無(wú)疼痛癥狀(71.4%);1例患者愈合后仍有粗隆部中度疼痛, 可能與植入內(nèi)固定有關(guān)。術(shù)后8例患者可獨(dú)立行走, 10例需手杖協(xié)助行走, 2例需步行器或雙拐方能活動(dòng)。達(dá)到愈合的20例病例均進(jìn)行了影像學(xué)隨訪, 骨折愈合后, 測(cè)量正位片示頸干角平均為130°(112°~138°)。沒(méi)有內(nèi)固定斷裂、脫出病例出現(xiàn)。未出現(xiàn)繼發(fā)股骨頭壞死病例。

        本組病例手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)并發(fā)癥, 無(wú)術(shù)中死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥1例, 患者切口滲出、延遲愈合, 考慮植入人工骨反應(yīng)所致, 經(jīng)堅(jiān)持換藥后于術(shù)后3周愈合。20例骨性愈合患者術(shù)后Harris評(píng)分:最低75分, 最高96分, 平均89.2分。以往作者對(duì)于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例, 有9例行人工關(guān)節(jié)置換, 患者術(shù)后Harris評(píng)分:平均88.5分。

        3 討論

        股骨粗隆部骨折多發(fā)生在低能量損傷的高齡患者和高能量損傷的年輕患者群中。從解剖學(xué)角度來(lái)講, 股骨粗隆部血運(yùn)豐富, 手術(shù)發(fā)生骨不連、內(nèi)固定失敗的病例應(yīng)該較少, 但是由于各種原因, 在臨床工作中和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中仍然能發(fā)現(xiàn)大量此類(lèi)病例。就其原因探討如下:① 內(nèi)固定選擇失當(dāng)、骨折斷端固定不穩(wěn)定, 是造成股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的最重要原因。② 患者骨質(zhì)疏松, 螺釘把持力較差[2]。③ 骨折復(fù)位不佳, 未達(dá)到解剖復(fù)位[3]。④ 內(nèi)固定安裝失敗, 如股骨頭螺釘?shù)奈恢貌患眩?導(dǎo)致螺釘在疏忪的股骨頭頸骨質(zhì)中切割及頂出股骨頭。以及過(guò)早下地活動(dòng), 不規(guī)范的功能鍛煉、感染等等原因[4]。作者根據(jù)本院病例分析, 最重要的原因是內(nèi)固定選擇及術(shù)中操作失當(dāng)。

        目前, 股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的處理仍然是一個(gè)世界性的難題, 因?yàn)楣钦蹟喽舜罅寇浗M織嵌入、骨折斷端對(duì)合差難以正確復(fù)位、骨量丟失以及經(jīng)常斷裂的原內(nèi)固定裝置等等原因, 導(dǎo)致治療上的困難。由于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨不連嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 絕大部分患者選擇再次手術(shù)。對(duì)于年齡大、骨量差的患者選擇的是人工關(guān)節(jié)置換。但是對(duì)于年輕、骨量好的患者而言, 則選擇彌補(bǔ)性的再次內(nèi)固定、植骨手術(shù)。

        作者認(rèn)為, 在考慮到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、有效地植骨、復(fù)位以及正確的操作的前提下, 大部分病例應(yīng)該會(huì)得以愈合。至于截骨, 作者認(rèn)為截骨會(huì)導(dǎo)致骨量丟失以及影響內(nèi)固定的牢固, 本組病例中未采用, 在清除斷端嵌入軟組織后, 重新復(fù)位, 注意下肢力線及下肢長(zhǎng)度的恢復(fù), 可以糾正足外翻。至于植骨, 作者認(rèn)為骨缺損大的病例可采用人工骨和自體骨相結(jié)合, 而骨缺損較小則選用植入人工骨, 充分利用人工骨的骨誘導(dǎo)作用, 在骨折斷端局部形成一個(gè)利于骨折愈合的酸性環(huán)境, 并得到了良好的臨床效果。

        根據(jù)本組病例, 骨折愈合率95.2%;20例骨性愈合患者術(shù)后Harris評(píng)分平均89.2分, 平均分達(dá)到較好標(biāo)準(zhǔn)。雖然以往經(jīng)驗(yàn)行人工關(guān)節(jié)置換也可取得較好療效, 但對(duì)年輕患者來(lái)說(shuō), 行關(guān)節(jié)置換面臨將來(lái)要行翻修手術(shù), 且人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有限。對(duì)于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的病例處理, 在選擇合適的內(nèi)固定、注重術(shù)中復(fù)位及正確操作的前提下, 切開(kāi)復(fù)位再次植骨內(nèi)固定是一種治療效果滿(mǎn)意, 骨折愈合率高且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好, 可供選擇的理想方法之一。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 李鋒,張克,田華,等.髖部骨折內(nèi)固定失敗后的挽救性人工關(guān)節(jié)置換治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(12):1100-1101.

        [2] 鄭臣校,李大剛,黃星垣. 15例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗原因分析.浙江創(chuàng)傷外科, 2009,14(2):125-126.

        [3] 黃偉杰,羅濤,沈波,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010, 12(8): 790-792.

        [4] 楊歡,周方,田耘,等.股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗原因分析.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011,43(5):699-702.endprint

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