李成付++++++陳曉藝++++++邊瑜健

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的臨床療效。 方法 采用DHS、PFNA內(nèi)固定術(shù)對62例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定治療，男30例，女32例，平均年齡67.3 歲；骨折類型根據(jù)改良Evens-Jensen分型：Ⅱ型49例，Ⅲ型13例。 結(jié)果 PFNA組：41例患者28例獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為16.3個(gè)月 （12～18個(gè)月），所有骨折在11～21周愈合，評估髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)27例，良12例，可2例，優(yōu)良率為95.1%；DHS組：21例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均16個(gè)月，優(yōu)6例，良11例，可4例，優(yōu)良率81.0%。 結(jié)論 PFNA治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 股骨骨折；內(nèi)固定；髓內(nèi)；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）10-0135-02

隨著我國人口逐漸老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者呈上升趨勢，選擇微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥減少的治療方案對老年患者尤顯重要。股骨近端防旋髓內(nèi)釘 （PFNA） 作為髓內(nèi)固定器械，因其創(chuàng)傷小、固定強(qiáng)度高及符合生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)在臨床的使用越來越廣泛?，F(xiàn)對我院2009年3月～2013年6月共62 例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者分別采用DHS、PFNA內(nèi)固定治療后，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集62例患者，男30例，女32例；年齡55～80歲，平均67.3 歲；骨折原因：摔傷為主占40例，交通事故8例，高處跌落13例；62例患者都是單側(cè)骨折，其中左側(cè)骨折37例，右側(cè)骨折25例；骨折的分類參照改良Evens-Jensen的分型可分為Ⅱ型49例，Ⅲ型13例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，如雙髖關(guān)節(jié)X線檢查、髖關(guān)節(jié)CT檢查；先處理危急生命的外科損傷，積極治療內(nèi)科合并癥，如合并腦血栓后遺癥、肺心病、糖尿病，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、控制肺部感染，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.3 治療方法

根據(jù)患者骨折類型對入組患者分別采取PFNA、DHS內(nèi)固定治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組有效率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFNA組41例患者均未發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間再骨折，術(shù)后28例均隨訪12～18個(gè)月，平均16.3個(gè)月，隨訪率68.3%。骨折愈合時(shí)間11～21周，平均12周。術(shù)后3個(gè)月，有30例患者生活狀態(tài)恢復(fù)正常，4個(gè)月后，有9例患者得到恢復(fù)，有2例患者骨折雖已愈合，但因內(nèi)科疾病生活不能自理。根據(jù)Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)27例，良12例，可2例，優(yōu)良率為95.1%。

DHS組21例均隨訪7～26個(gè)月，平均16個(gè)月，患者骨折全部愈合。根據(jù)Harris評分：優(yōu)6例，良11例，可4例，優(yōu)良率81.0%。術(shù)后有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，髖內(nèi)翻2例，切口感染1例，尿路感染1例。見表1。

表1 兩組的療效對比

注：χ2=3.190；P>0.05

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，平均年齡70歲左右，主要原因是外傷和骨質(zhì)疏松癥[2]。目前大多數(shù)學(xué)者主張[3]，如果患者全身心允許的話，應(yīng)將手術(shù)治療作為首選。因手術(shù)治療利于早期復(fù)位、可靠固定，可早期活動，減少長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低病死率，能提高患者的生存質(zhì)量。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療，本院多年來都是以DHS內(nèi)固定為主， DHS做為髓外固定裝置，可以較早負(fù)重、活動，一直是國內(nèi)外治療轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典方法。我們幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)也表明，DHS適應(yīng)證廣，適用于大多數(shù)轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，對于 AO分型的 A1型轉(zhuǎn)子間骨折是最佳方案。本研究中，DHS治療有效率達(dá)81.0%。但隨著臨床長期使用，DHS出現(xiàn)不少缺點(diǎn)。手術(shù)過程中，由于術(shù)前復(fù)位不滿意、螺釘放置位置欠佳、固定不確切、螺釘加壓過大、旋轉(zhuǎn)移位等因素，術(shù)后可出現(xiàn)包括髖內(nèi)翻、 旋轉(zhuǎn)畸形和骨不連等并發(fā)癥。其他并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定器械失敗、復(fù)位丟失及加壓螺釘上的刺激性滑囊炎等。本組共發(fā)生髖內(nèi)翻2例，Ⅲ型1例， Ⅱ型 1例。據(jù)報(bào)道，DHS內(nèi)固定對不穩(wěn)定性骨折的固定治療失敗率達(dá)24%～56%[4，5]。

PFNA內(nèi)固定術(shù)是繼DHS后臨床應(yīng)用較廣的一項(xiàng)技術(shù)，因其技術(shù)較復(fù)雜，儀器相對昂貴，在基層醫(yī)院尚不普遍，本院近些年來已開始使用。PFNA內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定性好、出血較少、創(chuàng)傷不大；主要特點(diǎn)是力臂短、彎距小、滑動加壓，防旋、抗壓，對髖內(nèi)翻有自鎖作用，比較適合于A2和A3型不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法[6]。在本研究中， PFNA內(nèi)固定治療取得較好的療效，常見的術(shù)后并發(fā)癥沒有出現(xiàn)，其有效率高達(dá)95.1%。雖然以優(yōu)良為有效率進(jìn)行比較，DHS和PFNA內(nèi)固定沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PFNA內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)仍較明顯。因此，各級基層醫(yī)院有必要開展這一療法。

當(dāng)然，在臨床使用過程中，也要嚴(yán)格掌握PFNA適應(yīng)證，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，皮質(zhì)薄或嚴(yán)重近端粉碎，都不適于PFNA治療。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，PFNA術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定物切割、髖內(nèi)翻畸形情況達(dá)到2.0%～3.6%。因此我們要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)的優(yōu)良率。在必要時(shí)，也可考慮人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但一直存有較大的爭議，其適應(yīng)證也較難把握[8]。

在治療過程中，PFNA和DHS兩種內(nèi)固定術(shù)也有共同要注意的地方，首先是對老年患者身體的基礎(chǔ)功能要有全面了解，并在術(shù)前積極治療。其次是要掌握好術(shù)前復(fù)位，術(shù)前良好復(fù)位對治療有極大的幫助。也有報(bào)道[9]，對于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，重點(diǎn)是恢復(fù)頸干的解剖關(guān)系，無需追求骨折端的解剖復(fù)位，并不影響最終手術(shù)效果。最后，要注意的是術(shù)后護(hù)理， 術(shù)后護(hù)理配合好，能減少很多不必要的并發(fā)癥，如皮膚摩擦損傷導(dǎo)致感染等。endprint

本研究中，PFNA治療老年粗隆內(nèi)骨折優(yōu)勢明顯，微創(chuàng)、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、操作也不復(fù)雜，有利于骨折早期愈合和下床活動。雖然也有不足，但在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，PFNA仍是治療不穩(wěn)定股骨粗隆內(nèi)骨折的較為滿意的方法。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-12-12）endprint

本研究中，PFNA治療老年粗隆內(nèi)骨折優(yōu)勢明顯，微創(chuàng)、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、操作也不復(fù)雜，有利于骨折早期愈合和下床活動。雖然也有不足，但在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，PFNA仍是治療不穩(wěn)定股骨粗隆內(nèi)骨折的較為滿意的方法。

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（收稿日期：2013-12-12）endprint

本研究中，PFNA治療老年粗隆內(nèi)骨折優(yōu)勢明顯，微創(chuàng)、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、操作也不復(fù)雜，有利于骨折早期愈合和下床活動。雖然也有不足，但在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，PFNA仍是治療不穩(wěn)定股骨粗隆內(nèi)骨折的較為滿意的方法。

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