陸傳新，沈 彬，林曉耘，蔣逸風(fēng)

·病例報(bào)告·

室性早搏提示急性下壁心肌梗死一例

陸傳新，沈 彬，林曉耘，蔣逸風(fēng)

室性早搏;急性心肌梗死

1 病例資料

患者，男性，92歲，發(fā)作性心慌半天入院。2014年3月18日晚間出現(xiàn)心慌，無明顯胸痛、胸悶。3月19日入院時(shí)仍感心慌。既往有冠心病、高血壓、糖尿病史;2014年1月門診心電圖:竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈QR型，aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.02 mV，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.02～0.05 mV。入院時(shí)查體:血壓115/75 mmHg，雙肺可聞及濕啰音，心率92次/min，心律不齊，可聞及早搏，有時(shí)呈二聯(lián)律，腹軟，無壓痛，雙下肢水腫。心電圖:竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR波，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.02 mV，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.15 mV;室性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈RS型、ST段抬高0.15～0.2 mV，Ⅰ、aVL、V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.2 mV。心電圖診斷:竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏，急性下壁心肌梗死。入院后查:B型鈉尿肽前體11 742 ng/L;肌紅蛋白206.8μg/L、肌鈣蛋白I 8.9μg/L、肌酸激酶同工酶35.7μg/L。臨床診斷:(1)冠心病、急性下壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、Killip 3級;(2)高血壓(極高危);(3)2型糖尿病?；颊呔芙^行冠狀動(dòng)脈介入診治。遂給予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善心功能等對癥治療，后癥狀緩解。3月21日復(fù)查肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均恢復(fù)正常;心電監(jiān)護(hù)未再出現(xiàn)室性早搏。心電圖示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.02 mV，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.15 mV。

2 討論

持續(xù)性心絞痛癥狀、心電圖的特征性動(dòng)態(tài)改變以及心肌損傷標(biāo)志物升高，是診斷急性心肌梗死的重要依據(jù)。而對于不具備上述典型特征的急性心肌梗死患者，早期做出正確的診斷并及時(shí)治療，就顯得尤為重要。本例為高齡、糖尿病患者，發(fā)生心肌梗死時(shí)對疼痛刺激的反應(yīng)較差，缺乏典型的胸痛、胸悶癥狀，心電圖竇性搏動(dòng)顯示的QRS波群缺乏急性心肌損傷的典型表現(xiàn)，故初診時(shí)易忽略心肌梗死的診斷。

本例患者心慌，心電圖則提示頻發(fā)室性早搏。雖然室性早搏是臨床最常見的室性心律失常，可見于各種疾病以及運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激等，正常人群亦可以出現(xiàn)無病理意義的室性早搏，缺乏特異性。但是對于高齡患者，特別是合并有心腦血管疾病、糖尿病者，新發(fā)室性早搏常常提示心腦血管疾病加重，應(yīng)深究其因，不容忽視。

心肌梗死時(shí)竇性搏動(dòng)下傳的QRS-T波能反映缺血引起的異常電活動(dòng)。同樣室性早搏時(shí)的QRS-T波群形態(tài)也可因心肌的病變而發(fā)生改變。個(gè)別患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，竇性心搏的心肌梗死圖形可以不典型，但室性早搏可呈典型心肌梗死改變。有學(xué)者指出室性早搏診斷心肌梗死時(shí)心電圖表現(xiàn)是［1］:(1)當(dāng)室性早搏的QRS波群呈主波向上時(shí)，可伴有初始的Q波，不論Q波的波幅如何，均提示心肌梗死;(2)室性早搏的ST段抬高，ST段方向與早搏的QRS主波方向一致，ST段可弓背狀或斜形抬高;(3)室性早搏的T波變尖，雙支對稱。本例患者既往心電圖顯示III、avF有異常Q波，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。入院時(shí)心電圖顯示竇性心律各導(dǎo)聯(lián)QRS－T形態(tài)與既往心電圖相似，未見明顯新發(fā)缺血引起的異常電活動(dòng);雖然室性早搏QRS-T不完全符合上述特點(diǎn)，但呈現(xiàn)明顯ST段弓背向上抬高的心肌損傷變化，這一改變經(jīng)心肌損傷標(biāo)志物證實(shí)存在心肌梗死，有人認(rèn)為可能與心肌缺血發(fā)生在心外膜下或僅有局灶性梗死有關(guān)［2］，但也有報(bào)道室性早搏亦能揭示大面積急性心肌梗死［3］。

因此，對于合并有糖尿病的高齡患者，僅室性早搏引起的心慌癥狀，應(yīng)高度警惕發(fā)生心肌梗死，仔細(xì)閱讀心電圖，即使室性早搏QRS形態(tài)未見Q波，也要關(guān)注其ST-T的改變，及時(shí)作出正確診斷，為患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)。

［1］ 馬向榮.臨床心電圖學(xué)詞典［M］.2版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1998:502.

［2］ 盧喜烈.室性早搏有助于心肌梗死診斷［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14(1):7-8.

［3］ 童惠平，王亞軍，劉俊薇，等.室性期前收縮揭示大面積急性心肌梗死1例［J］.心電學(xué)雜志，2005，24(4):214-215.

R542.22

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.049

2014－05－08)

(本文編輯:張陣陣)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院心血管內(nèi)科