于 英 劉 剛 (裝甲兵工程學(xué)院，北京 100072)

急性下壁心肌梗死多由右冠狀動(dòng)脈急性血栓造成，但也可見(jiàn)于左旋支和前降支。如何根據(jù)心電圖改變判斷梗死相關(guān)冠脈，對(duì)臨床治療有重要意義〔1，2〕。據(jù)此，我們總結(jié)了54例中老年急性下壁心梗的心電圖I、aVL、V5、V6的變化及與相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系，試圖說(shuō)明急性下壁心肌梗死時(shí)右冠梗塞與左旋支梗塞的心電圖變化特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 選擇符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)且于發(fā)病后12 h內(nèi)收入院的急性下壁梗死患者54例，男46例，女8例，年齡58～75歲，平均(58.3±11.8)歲。所有患者均有明確的胸痛病史，典型的心電圖改變及心肌酶(CK，CK-MB)的動(dòng)態(tài)變化。

1.2 心電圖記錄 入院時(shí)除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還加做V7～V9和V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)。發(fā)病后1 d內(nèi)每2～8 h描記一次，以后每天描記1～2次。紙速為25 mm/s(10 mm=10 mV)，各導(dǎo)聯(lián)記錄均在同一部位。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影 全部病例均進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影。其中16例在溶栓中進(jìn)行，1例為尸檢材料，其余在1 w后進(jìn)行。所有患者冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%才被認(rèn)為是有意義的病變。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 下壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):急性胸痛＞30 min不緩解，心電圖Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)中有兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mm、血清CK、CK-MB動(dòng)態(tài)改變;右室梗死的病例均有V3R～V5R連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1 mm，但有兩次心電圖對(duì)照比較時(shí)V4R抬高更有意義，或者有血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)或尸檢證實(shí);后壁梗死則有V7～V9。導(dǎo)聯(lián)病理性Q波或ST段抬高＞1 mm;側(cè)壁梗死V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高至少1 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料的處理采用Fisher精確概率檢驗(yàn)法和二項(xiàng)歸納法。

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死部位和相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系 54例老年患者中單純下壁心梗14例，下壁加后壁心梗14例，下壁加后側(cè)壁心梗4例，下壁加右室心梗12例。梗死相關(guān)動(dòng)脈:右冠狀動(dòng)脈44例(下壁、下后壁、下后側(cè)壁、下壁加右室分別為16、12、4、12例)，左旋支10例(下壁、下后壁、下后側(cè)壁、下壁加右室分別為8、2、0、0例)，其中下壁加右室心梗V3R～V5R連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1 mm，全部為右冠狀動(dòng)脈閉塞，與左旋支相比差異顯著。

2.2 心電圖表現(xiàn)與心肌梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的關(guān)系 見(jiàn)表1。右冠狀動(dòng)脈為相關(guān)動(dòng)脈的44例中，心電圖I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段分別壓低者38例(86.3%)，I和aVL均壓低者36例(81.8%)，無(wú)對(duì)應(yīng)改變2例，輕度抬高4例;V5、V6導(dǎo)聯(lián) ST段壓低14例(31.8%)，無(wú)對(duì)應(yīng)改變28例，抬高者2例。由左旋支阻塞所致的下壁心梗的10例中，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均無(wú)對(duì)應(yīng)性改變或輕度抬高;V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高6例，無(wú)改變4例，未見(jiàn)ST段壓低者。

表1 冠脈病變與心電圖I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段改變的關(guān)系

3 討論

以往的研究已證實(shí)，急性下壁心肌梗死多為右冠狀動(dòng)脈病變所致，左旋支和前降支較少見(jiàn)，本組研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。本組中合并右室梗死的12例均為右冠狀動(dòng)脈阻塞所致，與以往的觀察一致〔3，4〕:因此，下壁梗死合并右室梗死可作為右冠狀動(dòng)脈阻塞的陽(yáng)性指標(biāo)，其特異性為100%，敏感性為27%。

老年急性下壁心肌梗死依靠常規(guī)心電圖確定其相關(guān)動(dòng)脈是比較困難的。本研究結(jié)果顯示，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，尤其是同時(shí)壓低，可以作為判斷右冠狀動(dòng)脈閉塞的重要心電圖依據(jù)。而I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)壓低或輕度抬高提示因其敏感性較高可作為判斷左旋支閉塞的重要指標(biāo)。

本組病例中，冠狀動(dòng)脈兩支以上有病變者4例(冠脈造影顯示狹窄 ＞75%者)，其心電圖 I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián) ST段改變與前述指標(biāo)差異很大，可能與其側(cè)支循環(huán)較多，其一支完全閉塞后冠脈血流重新分布有關(guān)〔5〕。由此提示在依據(jù)心電圖判斷下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)，要考慮到多支病變對(duì)心電圖的影響〔6，7〕。至于如何利用心電圖判斷多支病變時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈，仍需進(jìn)一步探討。

1 盂慶義.急性下壁心肌梗塞時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的臨床意義〔J〕.天津醫(yī)藥，1994;21(11):643-5.

2 馬景林，孟慶義.急性下壁心肌梗死心電圖改變與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系的研究〔J〕.心電學(xué)雜志，1993;(4):347-9.

3 陳紀(jì)林，高潤(rùn)霖，吳 元，等.急性下壁心肌梗死時(shí)心電圖對(duì)判斷心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈和閉塞位置的作用〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志，1999;14(2):3-5.

4 孟慶義.臨床心電圖學(xué)的新概念〔M〕.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997:35-46.

5 劉 剛，于 英，孟慶義.心電圖在判斷急性下壁心肌梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈中的診斷價(jià)值〔J〕.解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2001;4:216-8.

6 Hasdai D，Birmbaum Y，Herz 1，et al.ST segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，1995;16:1549-56.

7 Kontos MC，Desai PV，Jesse RI，et al.Usefulness of the admission electrocardiogram for identifying the infarct-related artery in inferior wall acute myocardial infarction〔J〕.Am Cardiol，1997;79:182-4.