趙志宏

心電圖診斷下壁急性心肌梗死(AMI)的歷史已有50余年[1]。盡管診療技術不斷進步，但心電圖在急診胸痛患者AMI診療中的地位未變[2]。心電圖的價值在于：(1)AMI的診斷；(2)AMI罪犯血管(IRA)的定位；(3)AMI高危風險的評估。本文介紹心電圖在下壁AMI IRA定位和預后評估中的價值及局限性。

從解剖角度分析，右冠狀動脈(冠脈)為右室供血，左冠脈回旋支為左室側后壁供血。右冠脈和左冠脈回旋支供應室間隔和左室隔面血流范圍多者為優(yōu)勢，右冠脈優(yōu)勢型為右冠脈左室分支發(fā)出后降支，左冠脈優(yōu)勢型為左冠脈回旋支的左室分支發(fā)出后降支，左右冠脈共同供血為均衡型。右冠脈優(yōu)勢型占85%，左冠脈優(yōu)勢型或均衡型占15%。極少數(shù)情況下，左前降支長且包繞下壁，發(fā)出左室前分支供血。盡管如此，心臟基底部、下壁及后壁冠脈分布相對固定，下壁AMI心電圖呈規(guī)律性演變。然而，不同患者冠脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)展速度不同，心肌缺血可能是多支血管病變狹窄所致，AMI發(fā)病到就診時間的不同及合并快速或緩慢性心律失常，使下壁AMI患者的心電圖表現(xiàn)多樣，IRA較難辨別。下壁AMI合并胸前導聯(lián)ST段下移，除為缺血梗死心肌心電圖表現(xiàn)的鏡像反映外，還可能為多支病變所致。

1 心電圖預測下壁AMI的IRA

1.1 下壁AMI心電圖診斷及預測IRA為左冠脈回旋支或右冠脈

對于急診胸痛患者，心電圖是常規(guī)檢查。盡管過去曾認為心電向量診斷下壁AMI的準確性高于心電圖[3]，但床邊心電圖并沒有被取代。隨著急診經皮冠脈介入術的普及，心電圖開始用于判斷IRA[4-5]。

測量方面，QRS后J點作為測量下壁AMI ST段抬高或壓低的起始點優(yōu)于QRS后80 ms[6]。通常用Ⅰ導聯(lián)及aVL導聯(lián)ST段均壓低，Ⅲ導聯(lián)ST段抬高≥Ⅱ導聯(lián)ST段抬高及Ⅰ和/或aVL導聯(lián)ST段壓低程度>1 mm，aVL導聯(lián)S/R>1∶3等作為診斷下壁AMI的指標。薈萃分析顯示，Ⅲ導聯(lián)ST段抬高≥Ⅱ導聯(lián)ST段抬高，聯(lián)合aVL導聯(lián)ST段壓低>Ⅰ導聯(lián)ST段壓低和Ⅰ導聯(lián)ST段壓低>1 mm可有效預測右冠脈為IRA[7]。Ⅰ導聯(lián)ST段壓低，聯(lián)合Ⅱ導聯(lián)ST段抬高>Ⅲ導聯(lián)ST段抬高和Ⅰ導聯(lián)ST段壓低>aVL導聯(lián)ST段壓低預測回旋支為IRA的敏感性和特異性更高[8]。冠脈多支血管病變、年齡、體型等因素均會影響心電圖下壁AMI的診斷[9]。心電圖對下壁AMI IRA整體評估的具體病例見圖1。

注：A示右冠脈近端閉塞心電圖，IRA為右冠脈；B示左冠脈回旋支近中段閉塞心電圖，IRA為回旋支

Fiol等[10]首次提出利用心電圖各導聯(lián)聯(lián)合評估鑒別下壁AMI IRA的三步鑒別法(見圖2A)，后來發(fā)現(xiàn)該方法存在局限性，如遇到圖2B中的情況則無法鑒別。故后在Fiol三步法基礎上，增加V4R導聯(lián)診斷標準[11]，即第一步以V4R導聯(lián)ST段抬高預測右冠脈閉塞，以后步驟同F(xiàn)iol三步法。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高之和≥V1、V2、V3導聯(lián)ST段壓低之和預測右冠脈為IRA的敏感性高于Ⅲ導聯(lián)ST段抬高>Ⅱ導聯(lián)ST段抬高。

注：A示Fiol三步法預測下壁AMI IRA的流程圖；B示Fiol三步法預測困難時，聯(lián)合V4R ST段抬高判斷IRA為右冠脈

Tierala三步法是在Fiol三步法的基礎上，肢體導聯(lián)聯(lián)合V1、V2導聯(lián)評估下壁AMI的IRA[12]，其對右冠脈和左冠脈回旋支為IRA的預測敏感性和特異性分別為96%、56%和64%、96%，高于Fiol三步法。此外，Huang等[13]提出用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVL肢體導聯(lián)評估下壁AMI的IRA，見圖3。

注：A為Tierala等[12]提出的下壁AMI IRA判別流程圖；B為Huang等[13]提出的下壁AMI IRA判別流程圖

下壁AMI時，aVR導聯(lián)反轉180°，介于Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)之間，aVR導聯(lián)對判斷下壁AMI的IRA也有一定參照作用。aVR導聯(lián)ST段抬高提示右冠脈為IRA，但aVR導聯(lián)無ST段抬高也不能排除右冠脈為IRA；aVR導聯(lián)ST段壓低提示左冠脈回旋支為IRA[14]，如果aVR導聯(lián)ST段等電位線合并V1～V3導聯(lián)ST段壓低提示左冠脈回旋支閉塞[15]。aVR導聯(lián)ST段抬高預測下壁AMI的IRA為右冠脈的敏感性和特異性分別為13.68 %和96.97%；aVR導聯(lián)ST段壓低預測下壁AMI的IRA為左冠脈回旋支的敏感性和特異性分別為66.67%和55.56%。aVL與aVR導聯(lián)為額面-30°和-150°，呈左右對稱，aVL導聯(lián)ST段壓低>aVR導聯(lián)ST段壓低，等同于-aVL導聯(lián)ST段抬高>-aVR導聯(lián)ST段抬高，提示右冠脈為IRA，反之提示左回旋支為IRA。此外，下壁AMI 的ST段改變類似，T波改變也可作為判定下壁AMI IRA的依據(jù)，Ⅲ導聯(lián)T振幅≥Ⅱ導聯(lián)T振幅提示右冠脈為IRA，反之提示左冠脈回旋支為IRA[16]。

1.2 下壁AMI心電圖預測IRA為右冠脈近端或中遠端

通過相關判別流程可明確下壁AMI IRA在右冠脈(見圖2、3)。IRA為右冠脈近端閉塞時，通常梗死面積較大，發(fā)生緩慢性心律失常及低血壓的比例顯著增加。心電圖指標包括：(1)V4R導聯(lián)ST段抬高，其預測右冠脈近端閉塞的敏感度和特異度分別為70.8%和95.5%[17]。(2)V1～V3導聯(lián)ST段壓低，其預測右冠脈近端閉塞的敏感性為77.2%，陽性預測值為56.5%；V3導聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導聯(lián)ST段抬高<0.5，其預測右冠脈近端閉塞的敏感性為80.9%，陰性預測值86.7%；V3導聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導聯(lián)ST段抬高為0.5～1.2，提示右冠脈中遠端閉塞[18]。(3)單純aVR導聯(lián)ST段壓低，提示右冠脈近段閉塞；aVR導聯(lián)ST段壓低合并V1～V3導聯(lián)ST段壓低，提示右冠脈中遠端閉塞[15]。(4)Ⅲ導聯(lián)ST段抬高>V6導聯(lián)ST段抬高時，96%的患者IRA為右冠脈，其中53%的患者為右冠脈近端閉塞[19]。典型下壁AMI右冠脈中遠端閉塞的心電圖見圖4。

注：V3導聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導聯(lián)ST段抬高為0.5～1.2，aVR導聯(lián)ST段壓低同時V1～V3導聯(lián)ST段壓低

1.3 下壁AMI心電圖預測IRA為左冠脈回旋支近段或中遠段

通過相關判別流程可明確下壁AMI IRA在左冠脈回旋支(見圖2、3)。下壁AMI的IRA為左冠脈回旋支時心電圖多不典型，通常需對多個導聯(lián)包括肢體導聯(lián)和胸導聯(lián)改變進行綜合評判。下壁和側壁導聯(lián)ST段無改變，右胸導聯(lián)無ST段抬高，V3導聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導聯(lián)ST段抬高>1.2則提示左回旋支為IRA[18]；aVR導聯(lián)ST段在等電位線，同時V1～V3導聯(lián)ST段壓低，可判斷左回旋支閉塞，但其陽性預測值不高[15]。從解剖學角度看，鈍緣支通常在左冠脈回旋支中部，比較粗大，提供左室后側壁血供。以鈍緣支為界限，心電圖對預測回旋支近中段、鈍緣支之前或之后的IRA有一定意義。V5和V6導聯(lián)對應的是左室后側壁臨近心尖部，這個區(qū)域通常由左冠脈回旋支鈍緣支提供血供。下壁AMI患者V5、V6導聯(lián)ST段抬高意味著該區(qū)域透壁性心肌缺血壞死，存在更大的梗死面積和更嚴重的心肌再灌注損傷，由右冠脈或左冠脈回旋支鈍緣支閉塞導致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在下壁AMI IRA為左冠脈回旋支的患者中，90%的患者存在V5、V6導聯(lián)ST段抬高，96%的患者V6導聯(lián)ST段抬高>Ⅲ導聯(lián)ST段抬高，其中74%的患者IRA為回旋支近端[19]。

2 心電圖預測下壁AMI伴右室心肌梗死

下壁AMI患者V4R導聯(lián)可作為診斷右室AMI最佳的心電圖依據(jù)。V1導聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm在診斷下壁AMI伴右室AMI時具有特異性，其診斷敏感度為69%，高于V2導聯(lián)ST段抬高指標，Ⅰ導聯(lián)ST段壓低≥0.5 mm無助于鑒別下壁AMI伴右室AMI[20]。但V1導聯(lián)ST段抬高對預測右冠脈近端為下壁AMI IRA的敏感性不夠高，Ⅰ導聯(lián)ST段壓低特異性不夠高。

下壁AMI伴右室AMI心電圖指標：(1)V3R～V7R導聯(lián)ST段抬高≥1 mV；(2)Ⅲ導聯(lián)ST段抬高≥1 mV或Ⅱ導聯(lián)ST段抬高>1 mV；(3)V1～V5導聯(lián)ST段抬高呈遞減狀態(tài)；(4)V2導聯(lián)ST段壓低/aVF導聯(lián)ST段抬高≤0.5；(5)Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)Q波消失。

3 心電圖預測下壁AMI伴緩慢性心律失常的IRA

下壁AMI發(fā)生房室傳導阻滯的發(fā)生率4.4%[21]，類型為二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯，偶有竇性心動過緩情況。竇房結、房室結動脈供血血管為右冠脈和左冠脈回旋支的比例分別為6∶4和9∶1。竇房結和房室結動脈來源、下壁AMI IRA閉塞時間及是否再通均是下壁AMI伴發(fā)各種緩慢性心律失常的原因。右冠脈或左冠脈回旋支均可為IRA，閉塞后可導致其供血的房室結動脈缺血，發(fā)生緩慢性心律失常。絕大多數(shù)下壁AMI伴房室傳導阻滯等緩慢性心律失?；颊咴陂_通IRA后可自行恢復竇性心律。房室傳導阻滯多提示臨床病情嚴重，與IRA位于冠脈近端或中遠端無直接關系。早期開通IRA、及時有效的藥物治療、臨時起搏器植入和密切觀察對緩慢性心律失?；謴陀兄匾饔?，通常不需要植入永久起搏器。

4 心電圖預測下壁AMI多支血管病變

下壁AMI也可能存在冠脈多支病變。下壁AMI患者aVR導聯(lián)ST段抬高少見，低于6%，但aVR 導聯(lián)ST段抬高≥0.25 mm并不能預測多支血管病變[22]。下壁AMI合并V5、V6導聯(lián)ST段低平或壓低，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)至少有1個導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥2 mm或有Q波且無aVR導聯(lián)ST段抬高時，提示存在冠脈三支病變，敏感度和特異度分別為92.1%和81.8%[23]。

5 心電圖預測下壁AMI合并前壁AMI

下壁導聯(lián)ST段顯著抬高、無V1～V3導聯(lián)ST段抬高遞增規(guī)律可以作為區(qū)分右冠脈和左冠脈前降支相關下壁AMI的可靠指標。IRA為右冠脈時的心電圖特點：(1)下壁導聯(lián)ST段顯著抬高；(2)V1導聯(lián)ST段抬高≥V3導聯(lián)ST段抬高；(3)無 V1～V3導聯(lián)ST段抬高遞增規(guī)律。左冠脈前降支為IRA的心電圖特點：(1)V3導聯(lián)ST段顯著抬高；(2)V1～V3導聯(lián)ST段抬高呈遞增性[24]。

6 心電圖評估下壁AMI預后

急診心電圖對評估下壁AMI患者預后也有一定意義。aVR導聯(lián)和胸導聯(lián)可評估下壁AMI的范圍。下壁AMI患者aVR 導聯(lián)ST段抬高發(fā)生率<6%，如果aVR 導聯(lián)ST段抬高>1 mm，可能與前壁或下壁ST段抬高AMI有關，其30 d死亡率增加[2,25]。aVR 導聯(lián)ST段抬高≥2.5 mm是獨立預測心源性休克的指標，特異度高但敏感度低[22]。此外，aVR 導聯(lián)ST段壓低的幅度可作為下壁AMI再灌注不良的預測指標[15]。Ⅲ導聯(lián)ST段抬高≥V6導聯(lián)ST段抬高意味著左冠脈回旋支近端為IRA，閉塞區(qū)域大，存在更大的灌注區(qū)域異常，需要更積極的再灌注治療。V1～V3導聯(lián)ST段抬高與較大范圍的梗死相關，梗死范圍包括室間隔下部和心尖部[26]。V4～V6導聯(lián)ST段壓低意味著存在較廣泛的間隔部位梗死，常存在較大范圍的心肌再灌注損傷，較低的射血分數(shù)，臨床預后差[27]；V4～V6導聯(lián)ST段抬高意味著梗死范圍拓展到心尖部和側壁，心肌梗死范圍較大[28]。

總之，在冠脈介入診療AMI的年代，心電圖不僅可用于下壁AMI診斷，也能進一步預測IRA、梗死范圍和預后。臨床醫(yī)師應熟悉18導聯(lián)心電圖特點，結合患者臨床表現(xiàn)和肌鈣蛋白水平，對急診下壁AMI進行快速診斷，準確判斷罪犯血管部位，并評估其危重性，在急診冠脈介入診療前，精準干預處置，提高下壁AMI患者救治水平。