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        房室交接區(qū)期前收縮致復雜心電圖表現(xiàn)1 例

        2021-04-09 16:51:16王琴葉沈鋒
        心電與循環(huán) 2021年2期

        王琴 葉沈鋒

        患者男性,63 歲,胸悶、心悸1 周,外院檢查提示高位室性期前收縮、二度房室傳導阻滯,要求進一步檢查于2020 年9 月22 日就診。體檢:呼吸13 次/min,血壓135/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率70 次/min,律不齊,未聞及病理性雜音。24 h動態(tài)心電圖檢查初步診斷:竇性心律,心率64 次/min,偶發(fā)房性期前收縮,部分未順傳,房性心動過速1陣,頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮14 322 次,部分呈間位性,間歇性一度房室傳導阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯,間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯,長RR間期325 次,最長2.3 s。審核患者動態(tài)心電圖報告時發(fā)現(xiàn)“房性期前收縮未順傳”“間歇性一度房室傳導阻滯”“間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯”及“間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯”均可能與交接區(qū)期前收縮存在一定關(guān)系,分析如下:

        動態(tài)心電圖(圖1)可見兩次提前出現(xiàn)的QRS-T波群,形態(tài)與竇性激動相似,其前后無相關(guān)P 波,其中一次呈間位性,動態(tài)心電圖(圖2)可見兩次提前出現(xiàn)的QRS-T 波群,形態(tài)與竇性激動相似,其后可見逆行P 波(P-波),RP-間期分別為0.12 s、0.15 s,診斷為房室交接區(qū)期前收縮,部分呈間位性,部分逆?zhèn)餍姆俊?/p>

        動態(tài)心電圖(圖3)可見3 次提前出現(xiàn)的異位P波(P’波)后無QRS 波群,為可疑的房性期前收縮未順傳,但對比圖2,發(fā)現(xiàn)P’波形態(tài)與房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)鞯腜-波一致,因此,綜合考慮,未順傳的P’波并非房性期前收縮未順傳,而是由房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生,但由于出現(xiàn)順傳阻滯,并未產(chǎn)生QRS 波群,酷似房性期前收縮未順傳,見梯形圖。

        圖1 患者的動態(tài)心電圖片段(房室交接區(qū)期前收縮)

        圖2 患者的動態(tài)心電圖片段(竇性心動過緩,房室交接區(qū)期前收縮)

        圖3 患者的動態(tài)心電圖片段(房室交接區(qū)期前收縮伴順傳阻滯)

        動態(tài)心電圖(圖4)為可疑的間歇性一度房室傳導阻滯,箭頭所指的心搏PR 間期突然顯著延長,但其前后的搏動PR 間期均正常,不符合一般間歇性房室傳導阻滯的特點,結(jié)合該病例存在頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮,應考慮交接區(qū)期前收縮伴雙向傳導阻滯(隱匿性房室交接區(qū)期前收縮)導致的假性一度房室傳導阻滯,隱匿性房室交接區(qū)期前收縮雖未逆?zhèn)髦列姆?,也未順傳至心室,但可在房室交接區(qū)產(chǎn)生一個新的不應期,使其后的竇性激動順傳過程中遇到其相對不應期而出現(xiàn)傳導減慢,酷似間歇性一度房室傳導阻滯,見梯形圖。

        動態(tài)心電圖(圖5)可見間歇性出現(xiàn)QRS 波群脫落,其余順傳的搏動PR 間期固定,為可疑的二度Ⅱ型房室傳導阻滯,同樣結(jié)合該病例存在頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮并伴雙向傳導阻滯,應考慮房室交接區(qū)期前收縮伴雙向傳導阻滯導致的假性二度Ⅱ型房室傳導阻滯,房室交接區(qū)期前收縮雖未逆?zhèn)髦列姆?,也未順傳至心室,但在房室交接區(qū)產(chǎn)生一個新的不應期,使隨后的竇性激動順傳過程中遇到其有效不應期而出現(xiàn)傳導中斷,酷似間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯,見梯形圖。

        動態(tài)心電圖(圖6)可見1 次P 波后QRS 波群脫落,其前一次PR 間期輕度延長,為可疑的二度Ⅰ型房室傳導阻滯,結(jié)合前幾份圖的分析,應考慮圖中存在兩次房室交接區(qū)期前收縮,均未逆?zhèn)髦列姆?,也未順傳至心室,但均產(chǎn)生新的不應期,其中一次使其后的竇性激動落在相對不應期而傳導延緩,另一次使其后的竇性激動落在有效不應期而傳導中斷,酷似間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯,見梯形圖。

        圖4 患者的動態(tài)心電圖片段(假性一度房室傳導阻滯)

        圖5 患者的動態(tài)心電圖片段(假性二度Ⅱ型房室傳導阻滯)

        圖6 患者的動態(tài)心電圖片段(假性二度Ⅰ型房室傳導阻滯)

        討論房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)餍姆靠僧a(chǎn)生一次P-波,順傳心室可產(chǎn)生一次QRS 波群,根據(jù)其傳導情況,可有多種心電圖表現(xiàn),典型顯性房室交接區(qū)期前收縮的心電圖特點為:提前出現(xiàn)的QRS-T 波群,形態(tài)多與竇性相同,可伴心室內(nèi)差異性傳導,P-波可出現(xiàn)在QRS 波群前、中或后,當P-波出現(xiàn)在QRS 波群之前時,PR 間期一般<0.12 s,當P-波出現(xiàn)在QRS 波群之后時,RP 間期一般<0.20 s[1-2]。當房室交接區(qū)期前收縮出現(xiàn)逆?zhèn)髯铚r,無P-波,當房室交接區(qū)期前收縮出現(xiàn)順傳阻滯時,無QRS 波群,有時,房室交接區(qū)期前收縮可同時伴有逆?zhèn)髯铚绊槀髯铚?,稱之為隱匿性房室交接區(qū)期前收縮,心電圖上無直接表現(xiàn),難以明確診斷,但該期前收縮可在房室交接區(qū)發(fā)生前向和(或)逆向隱匿性傳導,而產(chǎn)生不應期,可使隨后的竇性激動傳導延緩或傳導中段,前者造成假性間歇性一度房室傳導阻滯,后者造成假性間歇性二度房室傳導阻滯,據(jù)此可推測發(fā)生了隱匿性房室交接區(qū)期前收縮,如不仔細分析,容易造成誤診[2-6]。動態(tài)心電圖中如發(fā)現(xiàn)間歇性一度房室傳導阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯及間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯,同時又存在頻發(fā)顯性房室交接區(qū)期前收縮時,應仔細鑒別是否為隱匿性房室交接區(qū)期前收縮所致的假性房室傳導阻滯,因為房室交接區(qū)期前收縮與房室傳導阻滯在治療上完全不同,尤其是二度Ⅱ型房室傳導阻滯,后者可能需要植入永久性起搏器[5]。

        由于隱匿性房室交接區(qū)期前收縮在心電圖上并無直接表現(xiàn),只能根據(jù)其他心電圖特點來推測,因此在診斷時,必須由頻發(fā)顯性房室交接區(qū)期前收縮來佐證。

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