王琴 葉沈鋒

患者男性，63 歲，胸悶、心悸1 周，外院檢查提示高位室性期前收縮、二度房室傳導阻滯，要求進一步檢查于2020 年9 月22 日就診。體檢：呼吸13 次/min，血壓135/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70 次/min，律不齊，未聞及病理性雜音。24 h動態(tài)心電圖檢查初步診斷：竇性心律，心率64 次/min，偶發(fā)房性期前收縮，部分未順傳，房性心動過速1陣，頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮14 322 次，部分呈間位性，間歇性一度房室傳導阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯，間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，長RR間期325 次，最長2.3 s。審核患者動態(tài)心電圖報告時發(fā)現(xiàn)“房性期前收縮未順傳”“間歇性一度房室傳導阻滯”“間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯”及“間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯”均可能與交接區(qū)期前收縮存在一定關(guān)系，分析如下：

動態(tài)心電圖（圖1）可見兩次提前出現(xiàn)的QRS-T波群，形態(tài)與竇性激動相似，其前后無相關(guān)P 波，其中一次呈間位性，動態(tài)心電圖（圖2）可見兩次提前出現(xiàn)的QRS-T 波群，形態(tài)與竇性激動相似，其后可見逆行P 波（P-波），RP-間期分別為0.12 s、0.15 s，診斷為房室交接區(qū)期前收縮，部分呈間位性，部分逆?zhèn)餍姆俊?/p>

動態(tài)心電圖（圖3）可見3 次提前出現(xiàn)的異位P波（P’波）后無QRS 波群，為可疑的房性期前收縮未順傳，但對比圖2，發(fā)現(xiàn)P’波形態(tài)與房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)鞯腜-波一致，因此，綜合考慮，未順傳的P’波并非房性期前收縮未順傳，而是由房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生，但由于出現(xiàn)順傳阻滯，并未產(chǎn)生QRS 波群，酷似房性期前收縮未順傳，見梯形圖。

圖1 患者的動態(tài)心電圖片段（房室交接區(qū)期前收縮）

圖2 患者的動態(tài)心電圖片段（竇性心動過緩，房室交接區(qū)期前收縮）

圖3 患者的動態(tài)心電圖片段（房室交接區(qū)期前收縮伴順傳阻滯）

動態(tài)心電圖（圖4）為可疑的間歇性一度房室傳導阻滯，箭頭所指的心搏PR 間期突然顯著延長，但其前后的搏動PR 間期均正常，不符合一般間歇性房室傳導阻滯的特點，結(jié)合該病例存在頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮，應考慮交接區(qū)期前收縮伴雙向傳導阻滯（隱匿性房室交接區(qū)期前收縮）導致的假性一度房室傳導阻滯，隱匿性房室交接區(qū)期前收縮雖未逆?zhèn)髦列姆?，也未順傳至心室，但可在房室交接區(qū)產(chǎn)生一個新的不應期，使其后的竇性激動順傳過程中遇到其相對不應期而出現(xiàn)傳導減慢，酷似間歇性一度房室傳導阻滯，見梯形圖。

動態(tài)心電圖（圖5）可見間歇性出現(xiàn)QRS 波群脫落，其余順傳的搏動PR 間期固定，為可疑的二度Ⅱ型房室傳導阻滯，同樣結(jié)合該病例存在頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮并伴雙向傳導阻滯，應考慮房室交接區(qū)期前收縮伴雙向傳導阻滯導致的假性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，房室交接區(qū)期前收縮雖未逆?zhèn)髦列姆?，也未順傳至心室，但在房室交接區(qū)產(chǎn)生一個新的不應期，使隨后的竇性激動順傳過程中遇到其有效不應期而出現(xiàn)傳導中斷，酷似間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，見梯形圖。

動態(tài)心電圖（圖6）可見1 次P 波后QRS 波群脫落，其前一次PR 間期輕度延長,為可疑的二度Ⅰ型房室傳導阻滯，結(jié)合前幾份圖的分析，應考慮圖中存在兩次房室交接區(qū)期前收縮，均未逆?zhèn)髦列姆?，也未順傳至心室，但均產(chǎn)生新的不應期，其中一次使其后的竇性激動落在相對不應期而傳導延緩，另一次使其后的竇性激動落在有效不應期而傳導中斷，酷似間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯，見梯形圖。

圖4 患者的動態(tài)心電圖片段（假性一度房室傳導阻滯）

圖5 患者的動態(tài)心電圖片段（假性二度Ⅱ型房室傳導阻滯）

圖6 患者的動態(tài)心電圖片段（假性二度Ⅰ型房室傳導阻滯）

討論房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)餍姆靠僧a(chǎn)生一次P-波，順傳心室可產(chǎn)生一次QRS 波群，根據(jù)其傳導情況，可有多種心電圖表現(xiàn)，典型顯性房室交接區(qū)期前收縮的心電圖特點為：提前出現(xiàn)的QRS-T 波群，形態(tài)多與竇性相同，可伴心室內(nèi)差異性傳導，P-波可出現(xiàn)在QRS 波群前、中或后，當P-波出現(xiàn)在QRS 波群之前時，PR 間期一般＜0.12 s，當P-波出現(xiàn)在QRS 波群之后時，RP 間期一般＜0.20 s[1-2]。當房室交接區(qū)期前收縮出現(xiàn)逆?zhèn)髯铚r，無P-波，當房室交接區(qū)期前收縮出現(xiàn)順傳阻滯時，無QRS 波群，有時，房室交接區(qū)期前收縮可同時伴有逆?zhèn)髯铚绊槀髯铚?，稱之為隱匿性房室交接區(qū)期前收縮，心電圖上無直接表現(xiàn)，難以明確診斷，但該期前收縮可在房室交接區(qū)發(fā)生前向和（或）逆向隱匿性傳導，而產(chǎn)生不應期，可使隨后的竇性激動傳導延緩或傳導中段，前者造成假性間歇性一度房室傳導阻滯，后者造成假性間歇性二度房室傳導阻滯，據(jù)此可推測發(fā)生了隱匿性房室交接區(qū)期前收縮，如不仔細分析，容易造成誤診[2-6]。動態(tài)心電圖中如發(fā)現(xiàn)間歇性一度房室傳導阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯及間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，同時又存在頻發(fā)顯性房室交接區(qū)期前收縮時，應仔細鑒別是否為隱匿性房室交接區(qū)期前收縮所致的假性房室傳導阻滯，因為房室交接區(qū)期前收縮與房室傳導阻滯在治療上完全不同,尤其是二度Ⅱ型房室傳導阻滯，后者可能需要植入永久性起搏器[5]。

由于隱匿性房室交接區(qū)期前收縮在心電圖上并無直接表現(xiàn)，只能根據(jù)其他心電圖特點來推測，因此在診斷時，必須由頻發(fā)顯性房室交接區(qū)期前收縮來佐證。