蘆波 姚望 符德玉 周訓(xùn)杰 桂明泰 姚磊 李建華

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，30歲，因“胸痛1 d，今晨加重2 h”于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)診就診?；颊咴V自2019年11月22日開(kāi)始，出現(xiàn)胸前區(qū)隱痛，未予重視，11月23日患者胸痛加重2 h，遂來(lái)院就診，無(wú)頭暈心慌?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)心臟病史，有脂肪肝病史5年，無(wú)吸煙飲酒史。體溫36.6 ℃，脈搏81 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/80 mmHg。神志清，心律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，余肺部、腹部查體均未見(jiàn)明顯異常。11時(shí)19分門(mén)診心電圖提示(見(jiàn)圖1)：竇性心律，正常心電圖。但仔細(xì)分析心電圖可見(jiàn)：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜性壓低0.1～0.2 mV，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖，符合de Winter綜合征的心電圖表現(xiàn)。

圖1 de winter綜合征心電圖

14時(shí)45分查肌鈣蛋白I(cTnI)0.33 ng/mL，肌紅蛋白(Myo)333.7 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)15 ng/mL。遂安排胸痛中心綠色通道，于15時(shí)34分即時(shí)檢驗(yàn)示：D二聚體<0.1 mg/L，CK-MB 33.14 ng/mL(參考值<5 ng/mL)，cTnI 1.19 ng/mL(參考值<1 ng/mL)，Myo 430.6 ng/mL(參考值<20 ng/mL)，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)83 pg/mL。15時(shí)36分復(fù)查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖，de Winter心電特點(diǎn)消失。

立即給予替格瑞洛180 mg口服+阿司匹林片300 mg嚼服。行急診冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果示左主干無(wú)狹窄，左前降支(LAD)中段完全閉塞，遠(yuǎn)端TIMI血流0級(jí)，左回旋支未見(jiàn)明顯狹窄(見(jiàn)圖2A，B)。右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。結(jié)合造影結(jié)果考慮左前降支為罪犯血管，抽吸出大量血栓后，于左前降支植入1枚支架，順利開(kāi)通血管(見(jiàn)圖2 C)。

注：A示左主干無(wú)狹窄，LAD中段完全閉塞，左回旋支未見(jiàn)明顯狹窄；B示支架植入前LAD完全閉塞；C 示支架植入后LAD血流恢復(fù)

術(shù)后返回心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，即刻復(fù)查心電圖，示竇性心律，大致正常心電圖，de Winter心電特點(diǎn)消失。術(shù)后2 d復(fù)查心電圖示V1～V3導(dǎo)聯(lián)Q波形成，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波動(dòng)態(tài)變化并倒置。心電圖的演變過(guò)程為典型急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的演變過(guò)程。

2 討論

De Winter等[1]回顧了1 532例LAD近段急性閉塞心電圖，其中有30例(2.0%)并未出現(xiàn)典型STEMI超急性期的改變，歸納其心電圖特點(diǎn)為：胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；QRS波通常不寬或輕度增寬；部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。該心電現(xiàn)象后被命名為de Winter綜合征。已證實(shí)，de Winter型心電圖對(duì)急性LAD近端閉塞具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[2-3]，亦應(yīng)按照STEMI流程處理，需進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)。由于心電圖沒(méi)有ST段抬高表現(xiàn)，臨床醫(yī)師易忽視其危險(xiǎn)性而歸于非急性ST段抬高型心肌梗死，導(dǎo)致診治時(shí)間延誤，值得引起重視。

回顧該患者就診過(guò)程，從入院就診到急診PCI開(kāi)通血管約6 h，其過(guò)程曲折源于多種因素。(1)患者為青年男性，除體型偏肥胖外，無(wú)其他心血管疾危險(xiǎn)因素，難以直接與急性心肌梗死關(guān)聯(lián)；(2)de Winter綜合征發(fā)病率低，其心電圖特征極易被忽略；(3)患者的de Winter心電現(xiàn)象呈“曇花一現(xiàn)”，于急診復(fù)查心電圖時(shí)已無(wú)明顯異常，對(duì)進(jìn)一步確診造成了困擾。de Winter綜合征可能是急性冠脈綜合征(ACS)一過(guò)性改變，與STEMI及正常心電圖之間迅速轉(zhuǎn)變[2,4]，如不及時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，無(wú)法發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征心電圖改變。結(jié)合患者的癥狀、心肌壞死標(biāo)志物升高及de Winter心電圖特征，及時(shí)進(jìn)行了急診冠狀動(dòng)脈造影，為診治爭(zhēng)取了時(shí)間，造影結(jié)果顯示LAD近段閉塞，介入醫(yī)師及時(shí)開(kāi)通了罪犯血管。

2019中國(guó)STEMI指南明確提出de Winter綜合征應(yīng)視為STEMI的等同心電圖改變[5]，其罪犯血管在LAD近段，可引起廣泛的前壁心肌梗死，早期診斷至關(guān)重要。結(jié)合本例分析，當(dāng)接診胸痛患者時(shí)，在關(guān)注患者癥狀、仔細(xì)篩查心血管危險(xiǎn)因素同時(shí)，不要遺漏非ST段抬高的高危心電圖，如de Winter綜合征。