顧佳寧 朱運(yùn)泉 徐迎佳 邸若岷 楊晨曦

近年來，馬拉松賽事的發(fā)展速度迅猛，參賽選手的年齡構(gòu)成和專業(yè)化程度正發(fā)生巨大變化，呈現(xiàn)出35歲以上、業(yè)余初次參賽者增加的趨勢。美國最大的馬拉松賽事參賽選手約3萬人，其中年齡>40歲的參賽者已經(jīng)達(dá)到44%[1]。在平時(shí)缺乏專業(yè)訓(xùn)練的中青年參賽者中，馬拉松長跑相關(guān)損傷事件時(shí)有發(fā)生，大多數(shù)與下肢過度運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷過重有關(guān)，其中心臟不良事件如心源性猝死和非致死性心臟驟停、室性心律失常、急性心肌梗死、左室流出道梗阻等也時(shí)有發(fā)生[2]。參賽選手因心臟相關(guān)癥狀需要緊急干預(yù)的比例較高[2]。因此，在賽前進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查，有效預(yù)防賽事中惡性心律失常的發(fā)生顯得尤為重要。本研究旨在評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心臟檢查在賽前篩查室性心律失常中的作用以及參松養(yǎng)心膠囊防治中青年馬拉松選手運(yùn)動(dòng)中室性心律失常的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范并獲得上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。連續(xù)入選2019年1月至10月擬參加馬拉松跑業(yè)余參賽者200例。所有入選者均自愿參與并簽署書面知情同意書。已詳細(xì)告知平板運(yùn)動(dòng)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(心超)檢查的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。所有入選參賽者按照1∶1隨機(jī)分為兩組：靜息檢查組(A組)和負(fù)荷運(yùn)動(dòng)檢查組(B組)各100例。兩組間年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)和心血管高危因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(見表1)。

表1 兩組間一般資料比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡35～45歲;(2)擬參加半程或全程馬拉松，且之前未參加過馬拉松賽事的業(yè)余選手;(3)每周規(guī)律鍛煉，并保持運(yùn)動(dòng)量在每周跑步10～20 km。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往心肌梗死史;(2)心肌病;(3)有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)馬拉松賽前篩查指南[3]，定義室性心律失常為偶發(fā)室性早搏(室早)、二聯(lián)/三聯(lián)律室早、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(室速)。

靜息狀態(tài)下疑似心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖T波倒置(>1 mm,V2～V6、Ⅱ、aVF、Ⅰ和aVL)，ST段壓低(>0.5 mm)，病理性Q波(深度>3 mm或時(shí)程>40 ms)，新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。(2)心超示左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。

按照美國心臟病協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南[4]推薦，平板運(yùn)動(dòng)心電圖陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段出現(xiàn)水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(J點(diǎn)后60～80 ms)，持續(xù)時(shí)間≥2 min；運(yùn)動(dòng)前原有ST段壓低者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min；(2)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min；(3)ST段上斜型下降≥0.20 mV，同時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10 mV；(4)出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置。臨床變化指標(biāo)：(1)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，或中度以上心絞痛伴缺血型ST-T改變；(2)運(yùn)動(dòng)中血壓下降超過10 mmHg并伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者；(3)心率較運(yùn)動(dòng)前或前一級(jí)運(yùn)動(dòng)下降≥20次/min，并伴其他心肌缺血的征象。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心超陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛟惺冶谶\(yùn)動(dòng)異常加重；(2)收縮期左室流出道血流速度≥2.5 m/s。

1.2.2 篩查流程 所有入選參賽者于賽前1～2個(gè)月進(jìn)行篩查。A組在安靜狀態(tài)下，完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心超檢查。B組按照平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)流程檢查，采用亞極量Bruce方案分別完成運(yùn)動(dòng)平板心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心超檢查。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心超檢查:分別在靜息狀態(tài)下和達(dá)到目標(biāo)心率85%的峰值時(shí)刻，檢查胸骨旁左室短軸觀各水平二維影像，心尖部五腔觀左室流出道二維影像，并測量收縮期左室流出道血流速度。

1.2.3 藥物治療 藥物治療組給予參松養(yǎng)心膠囊(北京以嶺藥業(yè)有限公司)1.6 g/次，3次/d，共1個(gè)月。服藥期間忌辛辣刺激飲食，禁含酒精、咖啡因、茶多酚類物質(zhì)的飲料。

1.2.4 觀察指標(biāo)及隨訪 藥物治療組選手規(guī)律治療1個(gè)月后，再次復(fù)查運(yùn)動(dòng)平板心電圖。室早治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：室早較治療前減少75%以上為顯效；較治療前減少50%以上為有效；減少50%以下、無變化或加重為無效。馬拉松跑時(shí)主要隨訪終點(diǎn)事件：心源性猝死、非致死性心臟驟停、需特殊處理或住院治療的嚴(yán)重心臟事件(需要心臟醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步檢查或處理的事件)、其他醫(yī)療狀況(需醫(yī)務(wù)人員到場)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；以雙側(cè)檢驗(yàn)值P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初步篩查結(jié)果

A組靜息狀態(tài)下心電圖發(fā)現(xiàn)室性心律失常4例(4%)，其中單純室早3例、室早兩聯(lián)律1例。疑似心肌缺血14例(14%)，其中T波倒置4例、ST段壓低9例、既往心電圖比較新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例。靜息狀態(tài)下心超檢查發(fā)現(xiàn)左室壁節(jié)段活動(dòng)異常1例，其他異常7例(左室壁對稱性肥厚2例、心尖部肥厚1例、卵圓孔未閉2例、先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形1例、先天性冠狀動(dòng)脈畸形1例)。

B組運(yùn)動(dòng)平板心電圖發(fā)現(xiàn)室性心律失常22例(22%)，其中偶發(fā)室早12例、二聯(lián)/三聯(lián)律室早9例、陣發(fā)性室速1例(1陣共3個(gè)連續(xù)心搏)、運(yùn)動(dòng)平板心電圖心肌缺血陽性4例(4%)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心超發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常3例(3%)，無收縮期左室流出道血流速度≥2.5m/s。兩組比較(見表2)，運(yùn)動(dòng)平板心電圖室性心律失常的檢出率顯著高于靜息狀態(tài)下心電圖(P<0.001)。

表2 兩組間室性心律失常和疑似心肌缺血檢出率的比較

靜息狀態(tài)下心電圖檢出的疑似心肌缺血病例多于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查(P=0.024)，其中2例T波倒置患者經(jīng)心超檢查確診為左室肥厚，1例T波倒置合并ST段壓低患者診斷為心尖肥厚型心肌病。此外，靜息狀態(tài)下心超提示左室壁節(jié)段活動(dòng)異常僅1例。

2.2 藥物治療效果評(píng)價(jià)

入選藥物治療組共19例，治療前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中平均室早(12.3±12.6)次/10 min，治療后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中平均室早(1.2±2.7)次/10 min，顯效18/19例(94.7%)，有效1/19例(5.3%)。ST段改變、T波變化、運(yùn)動(dòng)總時(shí)間[(706±92)s 對(699±96)s，P=0.599]、最高心率[(113.4±21.6)次/min 對(110.0±18.1)次/min，P=0.229]、最大代謝當(dāng)量[(14.4±2.0)METS 對(14.5±1.8)METS，P=0.711]、癥狀等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

用藥后，未見明顯QT間期異常，無胃脹、頭暈、黑朦、惡心、腹瀉、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 藥物治療組馬拉松隨訪終點(diǎn)事件

藥物治療組除1例因復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)仍有頻發(fā)室早的選手棄賽外，其余18例選手均參加了馬拉松跑，其中5例參加了全程馬拉松，11例參加了半程馬拉松，2例參加了10公里跑，均未發(fā)生不良事件。

此外，非藥物治療組181例(包括A組中的100例和B組中的81例)，除12例因復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)心電圖有頻發(fā)室早的選手棄賽外，其余169例均參加了馬拉松，其中46例參加了全程馬拉松，103例參加了半程馬拉松，20例參加了10公里跑，發(fā)生了需醫(yī)務(wù)人員到場處理的主要心血管不良事件9例(包括心源性暈厥5例、頻發(fā)室早3例、心房顫動(dòng)1例)，其中1例心房顫動(dòng)需要緊急住院進(jìn)一步處理，但無心源性猝死、非致死性心臟驟停事件發(fā)生。

3 討論

運(yùn)動(dòng)中室性心律失常與死亡率顯著增加密切相關(guān)[5]，有研究顯示運(yùn)動(dòng)平板心電圖出現(xiàn)室早是死亡的可靠預(yù)測指標(biāo)[6]。然而，長期接受訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員或馬拉松選手在平板運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)室性心律失常的意義尚有爭議。部分小規(guī)模研究顯示，非心血管異常引起的運(yùn)動(dòng)中室早并不增加運(yùn)動(dòng)員的死亡率，但也有研究指出，復(fù)雜室性心律失常即使對于耐力運(yùn)動(dòng)員也并不代表是良性預(yù)后[7-8]。本研究結(jié)果顯示，對于35～45歲中青年馬拉松選手，在有效排除缺血性心臟病的基礎(chǔ)上，應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊治療，可以有效、安全地防治馬拉松運(yùn)動(dòng)中室性心律失常及相關(guān)不良事件的發(fā)生。

隨著馬拉松賽事的普及，參賽選手年齡的增加，對于馬拉松選手賽前室性心律失常和心肌缺血的有效篩查就顯得尤為重要。目前，基于意大利賽前篩查模式的研究結(jié)果[9]，歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用包括心電圖在內(nèi)的心臟影像技術(shù)進(jìn)行賽前篩查，并形成了專家共識(shí)[3]，且被包括國際奧林匹克委員會(huì)、國際殘奧會(huì)在內(nèi)的多個(gè)國際體育組織和協(xié)會(huì)采納。應(yīng)用靜息心電圖篩查可以提高鑒別心源性猝死病因的效率，也是檢測心臟電活動(dòng)異常的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，本研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下心電圖在馬拉松賽前篩查中也有明顯的局限性：(1)對于室性心律失常的檢出率相對較低，對于疑似心肌缺血的診斷假陽性率高，會(huì)造成參賽選手不必要的心理負(fù)擔(dān)，更可能造成職業(yè)選手的經(jīng)濟(jì)和事業(yè)發(fā)展的損失，這和近期一些研究的結(jié)果一致，靜息心電圖篩查的假陽性率可高達(dá)22%[10-11]。(2)靜息心電圖并不能鑒別出心臟不良事件的所有病因。因此，本研究結(jié)果與美國心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的結(jié)論相近[12]，不推薦單純采用靜息心電圖進(jìn)行賽前篩查。

本研究結(jié)果顯示，靜息下心超在賽前篩查方面是心電圖的有益補(bǔ)充，能夠檢測出諸如肥厚型心肌病、先天性瓣膜結(jié)構(gòu)異常(主動(dòng)脈瓣二葉畸形)、先天性冠狀動(dòng)脈開口異常等心電圖無法探查的疾病，其具有方便、可移動(dòng)、無輻射、低價(jià)格等特點(diǎn)，適于大規(guī)模應(yīng)用于賽前篩查。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心超可以彌補(bǔ)靜息時(shí)檢查的不足。已有國際實(shí)踐指南明確指出，檢測心肌缺血應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心超[13]。本研究顯示運(yùn)動(dòng)平板心電圖檢出的室性心律失常明顯多于靜息心電圖。此外，運(yùn)動(dòng)平板心電圖還有助于評(píng)價(jià)血壓變化、運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀、參賽者體能等。

室性心律失常在中醫(yī)中歸屬“驚悸”、“怔忡”范疇，是因肝郁氣滯、阻絡(luò)心脈而發(fā)病，治療應(yīng)該以活血通絡(luò)、養(yǎng)心安神為主。中成藥參松養(yǎng)心膠囊可益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神[14]。研究表明，參松養(yǎng)心膠囊不僅具有類似胺碘酮的多離子通道阻滯作用，還具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、改善心室重構(gòu)等作用[15]。本研究在篩查發(fā)現(xiàn)室早的業(yè)余馬拉松選手中應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊，結(jié)果證實(shí)其在治療運(yùn)動(dòng)中室性心律失常方面有效、安全，并且不影響馬拉松選手的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力，初步證實(shí)其能預(yù)防馬拉松運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件的發(fā)生。由于本研究樣本量相對較小，尚有待更大規(guī)模的隨機(jī)對照雙盲研究來進(jìn)一步證實(shí)。