丁丹 吳佳偉 范怡倫 薛松 黃日太

心房顫動(房顫)是常見的心律失常，可以影響血流動力學(xué)及心功能，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作、卒中和外周動脈栓塞[1-2]。高齡、心臟瓣膜疾病或缺血性心肌病都會增加房顫的患病率[3]。本研究回顧性分析上海仁濟醫(yī)院心內(nèi)直視手術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)治療房顫患者的隨訪數(shù)據(jù)，分析影響房顫患者術(shù)后效果的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2013年1月至2018年6月在我院行心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)的患者390例，收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、心率、房顫病程，既往高血壓史、糖尿病史、腦血管意外史，入院時心臟超聲心動圖相關(guān)數(shù)據(jù)[左房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)]及同期心臟手術(shù)方式等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪數(shù)據(jù)缺失(n=50)；(2)基線數(shù)據(jù)不完整(n=15)；(3)既往心臟手術(shù)史(n=3)。最終，322例(82.56%)患者納入本研究。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均行常規(guī)胸骨正中切口，在體外循環(huán)下進行。以Atricure或Medtronic雙極鉗和雙極筆行經(jīng)典Cox Ⅳ型迷宮術(shù)，切除左心耳。完成射頻消融后，在心臟停跳下進行瓣膜置換術(shù)或其他心臟手術(shù)。同期行二尖瓣成形術(shù)31例，二尖瓣置換術(shù)228例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換術(shù)68例，冠狀動脈旁路移植術(shù)24例，先天性心臟病修補術(shù)14例。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后持續(xù)監(jiān)控患者心律直至出院。術(shù)后常規(guī)第3個月、第6個月隨訪，之后每隔半年門診隨訪1次，直至完成3年隨訪?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用可達龍3～6 個月。

房顫復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)：(1)24 h動態(tài)心電圖顯示快速房性心律失常(>30 s)，包括房顫和心房撲動；(2)出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀，包括胸悶、心悸、乏力、脈搏短促等；(3)門診隨訪聞及心律絕對不齊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，若變量不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用U檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。單因素危險因素分析采用Kaplan-Meier分析，組間生存率采用Logrank進行檢驗，多因素危險因素分析采用Cox回歸，所有基線資料均加入Cox Hazard風(fēng)險模型。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

將總體樣本分為男性組和女性組，進行傾向評分匹配分析，對LVDd和行二尖瓣手術(shù)患者比例進行校正，匹配容差為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線及隨訪數(shù)據(jù)

本研究最終納入322例有效隨訪、數(shù)據(jù)完整的病例，根據(jù)隨訪結(jié)果分為隨訪竇性組(n=248)，隨訪房顫組(n=74)，兩組間基線情況比較見表1。隨訪房顫組中房顫病程、LAD、高血壓史比例均顯著高于隨訪竇性組(P均<0.05)，其余基線數(shù)據(jù)兩組間無顯著差異。

表1 兩組心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)患者基線情況比較

患者隨訪(30.50±9.79)個月，隨訪期間74例(21.82%)患者房顫復(fù)發(fā)，總體生存曲線見圖1，術(shù)后1年竇性維持率為88.8%，術(shù)后2年竇性維持率為85.4%，術(shù)后3年竇性維持率為76.2%。心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后療效滿意。

圖1 心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)的總體生存曲線

2.2 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)危險因素分析

為探究心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素，對9個基線數(shù)據(jù)(年齡、性別、BMI、心功能分級、心率、房顫病程、高血壓史、糖尿病史、腦血管意外史)，3個心臟超聲數(shù)據(jù)(LAD、LVEF、LVDd)，4種同期心臟手術(shù)類別進行生存分析，見表2。單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性、LAD、高血壓史、三尖瓣手術(shù)是房顫復(fù)發(fā)的危險因素(P均<0.05)。將上述16個變量納入Cox Hazard風(fēng)險模型行多因素分析，發(fā)現(xiàn)女性、LAD、高血壓史是房顫復(fù)發(fā)的危險因素(P均<0.05)。

表2 心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素分析

2.3 性別在術(shù)后房顫復(fù)發(fā)中的作用

多因素分析顯示女性是心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素，為探究性別對術(shù)后房顫復(fù)發(fā)中的真實影響，將患者分為男性組(n=128)和女性組(n=194)。女性患者BMI、LVDd顯著低于男性，接受二尖瓣手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者顯著多于男性患者(P均<0.05)。見表3。

繪制男、女兩組竇性心律的K-M生存曲線，發(fā)現(xiàn)女性患者在術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)情況即較男性患者明顯上升，見圖2。

圖2 匹配前性別的單因素生存曲線分析

對男性組和女性組進行傾向評分匹配分析，匹配后兩組除年齡和冠狀動脈旁路移植術(shù)比例外均無顯著性差異，見表3。對匹配后數(shù)據(jù)進行單因素和多因素生存分析，女性、高血壓史、LAD仍是心內(nèi)直視術(shù)同期Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素，見表4。由此可見，女性是心內(nèi)直視術(shù)同期Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

表3 男女兩組傾向性得分匹配前后資料對比

表3 男女兩組傾向性得分匹配前后資料對比

表4 男女兩組傾向性得分匹配后房顫復(fù)發(fā)的危險因素分析

3 討論

房顫是常見的心律失常，Guo等[4]報道我國20歲以上成人房顫患病率為0.2%，70歲以上老年人房顫患病率達到0.6%。外科消融是治療房顫的重要手段，尤其是對于合并其他心臟疾病需要進行心臟手術(shù)的患者。1987年Cox[5]利用“切與縫”技術(shù)，開創(chuàng)了經(jīng)典迷宮手術(shù)(Cox-Maze)。如今Cox-Maze Ⅳ型手術(shù)不再采用傳統(tǒng)的“切和縫”的方式，減少了手術(shù)時間[6]。國內(nèi)外多篇文獻已經(jīng)報道Cox-Maze Ⅳ手術(shù)安全有效[7-11]。

本研究的主要目的是為了解心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況，探究心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。通過對本院322例心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)患者數(shù)據(jù)進行研究分析，發(fā)現(xiàn)該術(shù)療效滿意，3年竇性心律維持率為76.2%，與國內(nèi)外研究報道結(jié)果相仿[12-14]，女性患者、既往高血壓史、LAD是心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

高血壓史[15]和LAD[16]是房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。高血壓可引起左室舒張末期壓力和左房壓力增大、心房擴大、心肌細(xì)胞肥大、心房間質(zhì)纖維化，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)[17]。因此，對于既往有高血壓史的患者，射頻消融消除術(shù)治療房顫后可常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，以助于維持竇性心律[18]。

本研究結(jié)果表明，女性是心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。與本研究結(jié)果相似，丹麥一項多中心研究[15]對接受房顫射頻消融的患者進行為期10年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性明顯降低消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(OR=0.83，95%CI：0.73～0.94，P=0.003)。同時，Ricciardi等[19]對進行低溫消融-肺靜脈隔離術(shù)的患者進行隨訪，也發(fā)現(xiàn)女性房顫復(fù)發(fā)率增高23%。這可能與房顫非靜脈起源的高發(fā)生率和性別相關(guān)解剖差異有關(guān)。

本研究是回顧性分析，無法對組間混雜因素進行控制，樣本量偏少，今后還需要加大研究樣本量以進一步明確心內(nèi)直視術(shù)同期行Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)患者遠期心律情況。