曲慧延，李茂珍，陳華生

·短篇論著·

153例第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)不同取胎方式效果觀察

曲慧延，李茂珍，陳華生

第二產(chǎn)程;剖宮產(chǎn)術(shù);新生兒窒息

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)有效的手段。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)以頭位難產(chǎn)為主，此時胎頭往往深嵌于骨盆，造成子宮下段極度擴張。若處理不當，則可能導致子宮切口裂傷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等［1］。筆者將廣州市白云區(qū)太和醫(yī)院2002年6月至2005年5月和廣州新海醫(yī)院2005年6月至2014年5月第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的術(shù)中取胎方式及其手術(shù)情況進行了總結(jié)與探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上述時間在上述兩院分娩的產(chǎn)婦共12 586例，行剖宮產(chǎn)術(shù)4 721例，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)153例。觀察組55例剖宮產(chǎn)因胎頭深入，娩頭困難，采用了內(nèi)倒轉(zhuǎn)方式取出胎兒;對照組98例常規(guī)方式取出。比較2組在子宮切口裂傷、出血量等差異。觀察組年齡21～35歲，平均26.5歲，孕周為(38.4±2.1)周，臨產(chǎn)到手術(shù)開始的時間為(18.53± 0.5)h，宮口開全到手術(shù)開始的時間為(1.65±0.5)h。對照組年齡20～33歲，平均25.5歲，孕周為(38.7±2.4)周，臨產(chǎn)到手術(shù)開始的時間為(16.5±5.3)h，宮口開全到手術(shù)開始的時間為(1.6±0.58)h。2組均為頭位，無嚴重妊娠合并癥，無胎盤早剝、前置胎盤，無凝血功能障礙，其手術(shù)指征為持續(xù)性枕橫位、前不均傾位、持續(xù)性枕后位、高直后位、頭盆不稱、胎兒窘迫等，2組手術(shù)指征相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。2組年齡、孕周、產(chǎn)程長短等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 觀察組與對照組第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)者手術(shù)指征比較(例)

1.2 方法 麻醉方式為腰麻加硬膜外麻醉。術(shù)式為下腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。(1)觀察組選擇子宮下段膀胱腹膜反折下1～2 cm子宮下段的中部，高于子宮動脈分支的水平，做一橫行切口，暴露羊膜囊，盡可能吸凈羊水，然后由一手指引導剪刀將切口剪開，兩側(cè)向園韌帶方向弧形向上延長，切口總長度約為10～12 cm。對枕后位、或前不均傾位等

胎頭嵌入位置較低者，子宮下段切口處即為胎肩或下頜，一手壓住切口處胎體，避免其橫行膨出、堵塞切口，另一手順胎體滑入宮腔，由胎兒腹側(cè)牽胎足，以臀牽引方式緩慢牽出胎兒。(2)對照組子宮下段采用橫切口，對枕后位胎頭位置較低者，由于胎頭過度仰伸，先一手潛入胎頭枕部。另一手輕按胎兒下頷部將其轉(zhuǎn)成俯屈位，然后將胎頭娩出;枕橫位先將其轉(zhuǎn)成枕后位或枕前位娩出，兩手配合改變胎頭位置。胎頭位置較低者可由助手經(jīng)陰道協(xié)助上推胎頭。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素預防感染，催產(chǎn)素加強宮縮。

1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

內(nèi)倒轉(zhuǎn)取出胎兒組死產(chǎn)1例，為面先露，頦后位，入院時宮頸口已開全，產(chǎn)婦下腹痛明顯，有子宮破裂先兆，無胎心，手術(shù)中見子宮下段極度擴張，牽足內(nèi)倒轉(zhuǎn)順利娩出胎兒，無子宮切口延裂損傷，子宮收縮乏力，常規(guī)應用縮宮素外，出血600 ml。2組手術(shù)開始到胎兒娩出時間、子宮切口撕裂情況、出血量等見表2。

表2 觀察組與對照組第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)者術(shù)中情況比較

3 討論

近年來隨著陰道助產(chǎn)技術(shù)應用的減少，剖宮產(chǎn)的增加，其對母嬰的影響越來越受到學者的關(guān)注，特別是手術(shù)時機以及手術(shù)指征的選擇［2-3］。由于圍產(chǎn)期保健的加強，橫位、臀位及明顯頭盆不稱、骨盆畸形導致難產(chǎn)已少，上述情況絕大多數(shù)在產(chǎn)前檢查得以確診，在臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)終止妊娠。而頭位性難產(chǎn)成為臨產(chǎn)后難產(chǎn)處理的突出問題，胎頭位置異常是造成頭位難產(chǎn)最主要的原因之一。本組153例難產(chǎn)孕產(chǎn)婦。胎頭位置異常者占86.27%。在臨產(chǎn)分娩過程中，順產(chǎn)和難產(chǎn)的界限有時并不容易確定，加之部分產(chǎn)婦和家屬對選擇分娩方式進行不恰當?shù)母蓴_，使頭位難產(chǎn)不易做出早期診斷和及時處理。

陰道試產(chǎn)至第二產(chǎn)程因持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、高直后位、頭盆不稱、滯產(chǎn)子宮先兆破裂、胎兒窘迫等，陰道矯正無效后而必須行剖宮產(chǎn)時，常導致第二產(chǎn)程超2 h，胎頭深入骨盆。用常規(guī)手法托取胎頭娩胎，很容易引起子宮切口撕裂、子宮動靜脈損傷大出血等，對產(chǎn)婦健康危害很大，所以第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的危險系數(shù)遠大于其他產(chǎn)程剖宮產(chǎn)［4］。

戴鐘英曾介紹對深嵌于骨盆的剖宮產(chǎn)托頭用產(chǎn)鉗，也提到子宮切口撕裂發(fā)生率很高［5］。筆者總結(jié)，當?shù)诙a(chǎn)程剖宮產(chǎn)不可避免時，在充分麻醉后行子宮下段取弧形切口，部位應選擇在子宮下段的中部，高于子宮動脈分支的水平，即使切口撕裂也不損傷子宮動脈干，修補縫合也不會損傷輸尿管。胎頭入盆過深，切口切忌過低，以免宮頸撕裂。對胎頭深入固定而娩頭困難者，以內(nèi)倒轉(zhuǎn)臀牽引方式，明顯縮短了取胎時間，在減少新生兒重度窒息、避免子宮切口撕裂方面效果好。因子宮切口撕裂的減少，也同時減少了手術(shù)中的出血量和術(shù)后病率等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

也有專家推薦由術(shù)者上推胎肩，助手經(jīng)陰道協(xié)助上推胎頭，待胎頭退出盆腔后再手取胎頭［5］，但這種方法娩出胎兒用時更長、子宮切口撕裂多、術(shù)后病率高。因此筆者認為對胎頭深入固定而娩頭困難者，以內(nèi)倒轉(zhuǎn)臀牽引方式取出胎兒值得推薦。手術(shù)醫(yī)師應當技術(shù)嫻熟，掌握內(nèi)倒轉(zhuǎn)的分娩機轉(zhuǎn)，切忌暴力操作。

［1］ 趙友萍，周琦，翟桂榮.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)特征及其對母嬰的影響［J］.北京醫(yī)學，2006，28(8):478.

［2］ Fyfe EM，Anderson NH，North RA，et al.Risk offirst-stage and second-stage cesarean delivery by maternal body mass index among nulliparouswomen in labor at term［J］.JObstetGynecol，2011，117 (6):1315-1322.

［3］ 鄭平，黃醒華，王淑珍.35年剖宮產(chǎn)率及適應癥的變化［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(3):142-145.

［4］ Koyama S，Tomimatsu T，Kanagawa T，et al.Cervical insufficiencyfollowing cesarean delivery after prolonged second stage of labor: experiences oftwo cases［J］.JObstet Gynaecol Res，2010，36(2): 411-413.

［5］ 戴鐘英.如何避免剖宮產(chǎn)手術(shù)中的一些錯誤［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(3):260-261.

R719.5

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.033

2014－03－18)

(本文編輯:張陣陣)

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