李 冰 廣西博白縣人民醫(yī)院 537600

新式剖宮產(chǎn)術具有簡便、快捷、損傷小、術后恢復快等優(yōu)點，已在臨床上廣泛應用。但近年來臨床應用發(fā)現(xiàn)該術式存在著諸多缺點，尤其是術中胎頭娩出困難屢有發(fā)生，我院近年來遇到新式剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出困難42例，現(xiàn)就其原因及處理方法作一分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月－2012年12月共施行新式剖宮產(chǎn)468例，年齡20～35例，平均年齡26.5歲；孕周35～42周；發(fā)生胎頭娩出困難42例，占8.97%。其中初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，瘢痕子宮4例。

1.2 方法 按照馬彥彥［1］的手術方法及步驟，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3 胎頭娩出困難判斷標準［2］自子宮切開至胎頭娩出時間＞60s，或手取胎頭滑脫2次未成功娩出即為胎頭娩出困難。

2 結果

2.1 術中、術后情況 本組42例胎頭娩出時間為40～170s，平均68.5s；新生兒出生阿氏評分＜4分2例，4～7分5例，發(fā)生窒息7例（16.7%），除重度窒息2例轉新生兒科救治外，其余5例輕度窒息患兒經(jīng)一般處理后痊愈出院。發(fā)生產(chǎn)后出血8例（19.0%），經(jīng)相關處理后出血停止，產(chǎn)后1個月隨診檢查血紅蛋白恢復正常。子宮切口裂傷11例（26.2%），經(jīng)縫合后均甲級愈合，產(chǎn)后1個月隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 胎頭娩出困難原因 分析本組胎頭娩出困難原因有：（1）胎兒因素19例（45.2%），其中胎頭高?。ㄌヮ^位于骨盆入口之上）11例，胎頭深嵌（胎頭深嵌入骨盆）5例，胎位異常（枕橫位）3例；（2）孕婦因素13例（31.0%），其中孕婦腹壁肥厚7例，瘢痕子宮6例；（3）醫(yī)源性因素10例（23.8%），其中切口過?。ú荒苋菔軆侯^通過）5例，子宮切口位置不當（腹壁切口與子宮切口位置不一致）2例，麻醉不滿意（肌肉不夠松弛）2例，術者與助手配合不佳1例。

3 討論

3.1 胎頭娩出困難原因及預防 剖宮產(chǎn)術是產(chǎn)科最常見的手術，其目的是保障母嬰安全，減少母兒病率，順利娩出胎兒。而新式剖宮產(chǎn)不但要求麻醉效果好，也要求術者及助手熟練協(xié)調(diào)配合，否則影響胎頭順利娩出，一旦胎頭娩出困難，極易造成新生兒窒息、子宮切口撕裂及產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生［3］。本資料顯示，導致胎頭娩出困難的原因為胎兒因素、孕婦因素及醫(yī)源性因素，分別占45.2%、31.0%和23.8%，其中胎兒因素以胎頭高浮居首位，其次為胎頭深嵌和胎位異常；孕婦因素以腹壁肥厚為主，其次為瘢痕子宮；醫(yī)源性因素則以切口過小多見，其次為子宮切口位置不當、麻醉不滿意及術者與助手配合不佳。這些因素的存在從而導致胎頭娩出困難，致使母兒并發(fā)癥發(fā)生，本組術中術后發(fā)生新生兒窒息、產(chǎn)后出血及子宮切口裂傷分別占16.7%、19.0%和26.2%，與文獻報道［4］相一致。為避免和減少新式剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出困難發(fā)生，術者術前應對產(chǎn)婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置高低、產(chǎn)程情況進行全面分析、估計，制定娩出胎兒計劃和應急措施，對術中可能發(fā)生的危險因素做到心中有數(shù)，術中及時處理各種危險因素，盡量降低胎頭娩出困難系數(shù)，以保證母嬰安全，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 胎頭娩出困難的處理對策 術中發(fā)生胎頭娩出困難時，應及時查找原因，盡快解決，不要盲目擠壓，以免損傷胎兒或撕裂子宮切口。對于胎頭高浮者，術者與助手應協(xié)調(diào)一手壓宮底，另一手指鉤住胎兒下頜角以利胎兒娩出。但壓宮底不可過早，亦不可過遲，一旦娩頭困難應間斷放開宮底壓力，以利胎兒胎盤血供。如仍不能娩出則利用壓腸板或胎吸、產(chǎn)鉗助娩出。本組11例應用此法獲得成功。此外，胎頭高浮在臨床上表現(xiàn)多種多樣，其處理也不同樣，具體問題具體處理，如合并胎兒巨大，應盡量使切口略大，尤其是使筋膜層充分擴大，減少切口梗阻。對于胎頭深嵌者，可采取以下措施［4］：（1）頭低臀高位，術者右手上推胎肩，使胎頭退出骨盆后再手取胎頭；（2）經(jīng)陰道推胎頭，方法是消毒外陰，由臺下助手經(jīng)陰道避開囪門上推胎頭，使胎頭呈府屈狀態(tài)退回，協(xié)助胎頭娩出；（3）牽引胎足，術者可手入宮腔抓住胎兒下肢，行足牽引術娩出胎兒，但動作要輕柔，避免暴力致新生兒骨折等。本組5例按此措施順利娩出胎兒，無新生兒骨折等并發(fā)癥發(fā)生。切口過小易導致胎頭娩出困難，一旦判斷手術切口過小，應果斷延長切口，包括子宮切口或腹壁切口，必要時可橫斷腹直肌。產(chǎn)婦肥胖及切口位置不當均可造成切口梗阻而影響胎頭娩出，故對產(chǎn)婦肥胖切口應適當，尤其筋膜層及腹直肌，切口位置的選擇應根據(jù)術前評估而定。新式剖宮對麻醉要求高，應盡量選擇腰硬聯(lián)合麻醉，效果好的麻醉是手術成功的保障，一旦發(fā)現(xiàn)麻醉不滿意要盡快調(diào)整麻醉。

總之，剖宮產(chǎn)術不是絕對安全的分娩方式，作為產(chǎn)科醫(yī)生必須熟悉掌握手術技巧，加強術者與助手的配合，是順利和正確處理胎頭娩出困難的關鍵。

［1］ 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術〔M〕.北京：北京科學技術出版社，1997，44－51.

［2］ 周立巖，江桂玲.剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出困難臨床分析〔J〕.中國婦幼保健，2008，23（36）：5160－5162.

［3］ 曹蓮蕊，馬春苗.新式剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出困難的臨床分析〔J〕.寧夏醫(yī)科大學學報，2012，31（1）：71－73.

［4］ 林冠蘭，陳麗華.新式剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出困難臨床分析〔J〕.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19（12）：45－46.